Warnsignale bei akuter Atemnot

Bei Kindern mit Dyspnoe kommt es in der Notfallsituation darauf an, kritische Zeichen zu erkennen und zu klären, in welcher Etage die Ursache liegt. Danach richtet sich das weitere Vorgehen. Respiratorische Notfälle sind gerade im Kleinkindalter äußerst häufig. Um zu beurteilen, ob ein kritischer Zustand vorliegt und welche Therapiestrategie einzuschlagen ist, empfahl Dr. Lisa Gild, Universitätsklinikum Tübingen, auf dem Pädiatriekongress in jedem Fall die ABCDE-Regel anzuwenden: Danach wird zunächst beurteilt, ob die Atemwege frei und sicher sind (A für Airway) und ob eine suffiziente Atmung vorliegt (B für Breathing). Zusätzlich gilt es jedoch, auch die anderen Punkte – C für Circulation, D für Disability und E für Exposure/Environment – abzuarbeiten, um sicherzugehen, dass nichts übersehen wird. „Es ist nicht immer nur ein A- oder B-Problem“, so Gild. Vor lauter Fokussierung etwa auf laute Atemgeräusche könne man z. B. übersehen, dass das Kind aufgrund der heftigen Perspiration einen ausgeprägten Volumenmangel habe. Ein wichtiges Warnsignal bei Kindern ist die Abnahme der Atemfrequenz oder Atemarbeit bei gleichzeitig abnehmender Vigilanz. Aber auch eine für das Alter zu hohe Atemfrequenz sowie der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur oder sichtbare juguläre Einziehungen beim Atmen weisen auf Probleme hin. Stridor: inspiratorisch, exspiratorisch oder biphasisch? Zeigt der Patient einen Stridor, ist zu klären, ob dieser inspiratorisch, exspiratorisch oder eventuell biphasisch ist. Beim inspiratorischen Stridor liegt die Ursache oberhalb des Jugulums, die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind bei zunehmender Häufigkeit Epiglottitis, bakterielle Tracheitis, Fremdkörper, Anaphylaxie oder viraler Krupp. Für einen exspiratorischen Stridor (manchmal auch nur Giemen als Zeichen einer bronchialen Obstruktion) verantwortlich sind am häufigsten Asthma oder eine obstruktive Bronchitis. Aber auch ein unterhalb des Jugulums sitzender Fremdkörper kann die Ausatmung behindern, ebenso wie eine z. B. durch eine RSV-Infektion bedingte Bronchiolitis oder – auch hier – eine Anaphylaxie. Empfehlung der Redaktion Laufend aktualisiert Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin – Themenseite Handlungsempfehlungen für den Kindernotfall, Kasuistiken aus der pädiatrischen Intensivmedizin, Aktuelles zu Brandwunden, Ertrinken oder Reanimation: Diese Themenseite bündelt Praxisrelevantes aus der pädiatrischen Notfall- und Intensivmedizin. Der biphasische Stridor ist, wie Heinzel betonte, auch dann sehr ernst zu nehmen, wenn die Vitalparameter zunächst kein Problem darstellen: Dieses Symptom könne „das erste und einzige Zeichen für eine Verschlechterung“ darstellen. Bei Obstruktion der Atemwege immer Kortikoid Kinder mit einer Obstruktion der Atemwege benötigen grundsätzlich ein Kortikoid, und zwar bevorzugt als Saft (Dexamethasonsaft, z. B. Infectodexakrupp® 0,4 ml/kg, gewichtsadaptiert), wenn dies nicht möglich ist, auch rektal (z. B. Klismacort®, Rectodelt® 100 mg). „Schneiden Sie Zäpfchen niemals durch!“, warnte Heinzel: „Der Wirkstoff ist immer entweder vorne oder hinten.“ Bei unteren Obstruktionen wird ein Beta-Mimetikum verabreicht (z. B. Salbutamol® 10–20 Tr., altersunabhängig), bei oberen Obstruktionen Epinephrin (z. B. Suprarenin® 2–5 ml pur oder Infectokrupp inhal®). Sehr wichtig ist es nach Heinzel, sich rasch darüber im Klaren zu werden, ob es sich ursächlich um ein Oxygenierungsproblem handelt oder „ob das Kind nicht richtig schnauft.“ Im ersten Fall mache es z. B. keinen Sinn, das Kind assistiert zu bebeuteln; im zweiten Fall bringe es nichts, den Sauerstoff über die Nasenbrille immer weiter aufzudrehen, wie es in praxi oft geschehe. Zu den Grundregeln gehört auch, in hektische Situationen Ruhe zu bringen: „Aufgeregte Eltern verschlechtern die Situation“, so Heinzel. Nur halb scherzhaft gemeint ist denn auch der Rat, die Eltern zu sedieren, und nicht das Kind. Tatsächlich wird von einer Sedierung von Atemnotkindern heute eher abgeraten: „Man kann viel auch mit dem Setting und mit guter Pflege hinkriegen.“ Keine Intubationen mehr in der Kindernotfallmedizin! Intubationen werden in der Kindernotfallmedizin heute nur noch nachrangig empfohlen. Der Grund sind die extrem schlechten Erfolgsraten in Studien: In einer US-Studie wurden 114 echte Notfallintubationen bei Kindern per Webcam gefilmt und ausgewertet. Das Ergebnis: Nur etwa in der Hälfte der Fälle war der erste Laryngoskopieversuch erfolgreich, beim zweiten Versuch waren es nur noch 22%. In einem Fall wurden sage und schreibe neun Versuche durchgeführt. Das größte Problem war der Sättigungsabfall, in zwei Fällen kam es zum hypoxiebedingten Kreislaufstillstand. Als supraglottischer Atemweg sind heute Larynxmasken State of the Art, und zwar, so der Pädiater ausdrücklich, nicht nur in der Anästhesie, sondern auch in der Kindernotfallmedizin. Auch diese Maßnahme erfordere Übung; allerdings, so Heinzel, „ist die Lernkurve hier deutlich steiler als bei der Intubation!“ Basierend auf: Heinzel O.: „Herausforderung Kindernotfall – die ersten 10 min richtig machen“. Kongress für Kinder- und Jugendmedizin, 11. September 2019 in München

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