Zyklisches subakutes Abdomen und primäre Sterilität

Zuweisung der 31-jährigen Patientin (Nulligravida) durch die sie betreuende Reproduktionsmedizinerin zur weiteren Abklärung einer primären Sterilität und Dysmenorrhö in die gynäkologische Poliklinik.

Beschrieben wird eine seit der Menarche progrediente Dysmenorrhö mit mittlerweile invalidisierendem Schmerzmaximum im linken Unterbauch am 5. Zyklustag. Während eines vorgängigen Therapieversuchs mit Ethinylestradiol und Levonorgestrel oral im Langzeitzyklus sei die Patientin vollkommen schmerzfrei gewesen.

Sonographisch zeigen sich ein normal konfiguriertes Uteruskavum mit Verbindung zur singulär angelegten Zervix sowie ein rudimentärer nichtkommunizierender Befund mit etwa 16 mm breitem Septum (Abb. 1). Innerhalb des Befunds kann eine Flüssigkeitsansammlung im Sinne einer Hämatometra (15 mm) identifiziert werden, sonopalpatorisch exakt an der Stelle des Schmerzmaximums. Beide Ovarien und beide Nieren können sonographisch unauffällig dargestellt werden.

Eine im Anschluss durchgeführtes MRT (Magnetresonanztomographie) bestätigt die sonographischen Befunde (Abb. 2).

Im Rahmen der Hysteroskopie zeigt sich ein physiologischer Befund mit leicht nach rechts geneigtem uterinen Kavum, mit 2 orthotrop gelegenen Tubenostien ohne zusätzliche kommunizierende Öffnung im Bereich der linken Uteruswand. Die anschließend durchgeführte Laparoskopie zeigt ein normal großes, leicht nach rechts gerichtetes Uterushorn mit 2 hiervon abführenden Tuben, welche zu physiologisch angelegten Ovarien führen (Abb. 3). Beide Tuben sind in der Chromopertubation prompt durchgängig. Kaudal der linken Tube ist der sonographische Befund sichtbar, ähnlich einem subserösen Myom. Vergleichbar einer Myomenukleation wird der Befund inzidiert, woraufhin sich die altblutig-seröse Hämatometra präsentiert, ferner eine endometrioide Schleimhautauskleidung, die ähnlich einem Zystenbalg problemlos ausgeschält werden kann (Abb. 4). Eine erneute Chromopertubation zeigt keinen Farbaustritt im Bereich der Inzision, wodurch eine Perforation des Hauptkavum ausgeschlossen werden kann, gleichzeitig können erneut beide Tuben als prompt durchgängig dargestellt werden. Anschließend erfolgt der dreischichtige fortlaufende Verschluss der Inzision mittels V‑lock-Faden mit Erreichen eines physiologischen uterinen Situs (Abb. 5).

Der postoperative Verlauf gestaltet sich problemlos, woraufhin die Patientin am dritten postoperativen Tag in die ambulante Nachkontrolle entlassen werden kann.

Kongenitale uterine Anomalien haben eine Inzidenz von etwa 2–4 % [1]. Die Symptome kongenitaler Malformationen reichen von Dysmenorrhö, Dyspareunie, Zyklusstörungen, Frühgeburtlichkeit, fetalen Missbildungen und Wachstumsretardierungen bis zur Infertilität; es kann aber auch gar keine Symptomatik bestehen. Sie entstehen durch eine Fehlbildung der Müller-Gänge im Rahmen der Embryonalentwicklung und können sich von Hypoplasie/Agenesie bis zu kompletten Septen oder in Form eines Uterus didelphys präsentieren. Häufig werden uterine Anomalien im Rahmen einer Infertilitätsdiagnostik mittels transvaginalem Ultraschall, Hysterosalpingographie oder MRT entdeckt.

Die operative Therapie wird individuell je nach Befund und Therapieziel (Schmerzreduktion, Fertilität) indiziert und beinhaltet die hysteroskopische Septumplastik mittels Scheren, fiberoptischem Laser oder Resektoskop bzw. laparoskopische Interventionen, wie bei der hier vorgestellten Patientin.

In Zusammenschau der Befunde diagnostizierten wir einen Uterus unicornis mit zusätzlichem nichtkommunizierenden Horn, was intraoperativ bestätigt wurde. Auch histologisch konnte der Befund im Sinne eines glattmuskulären Exzidates mit endometrioider Schleimhaut bestätigt werden.