Sterbefälle mit unbekannter oder ungenau bezeichneter Todesursache – attestierte Todesarten und durchgeführte Obduktionen

Insgesamt wurden im Studienzeitraum 3228 Todesbescheinigungen (100 %) gesichtet. Das Geschlechterverhältnis war nahezu ausgeglichen; das durchschnittliche Sterbealter lag bei 75,2 Jahren. Bei 83,7 % der Fälle wurde durch den LS eine natürliche Todesart bescheinigt, bei 11,5 % eine ungeklärte und bei 4,7 % eine nicht natürliche Todesart. Bei 3 Fällen (0,1 %) erfolgte durch den LS keine Angabe zur Todesart auf der TB. Bei 17,9 % der Verstorbenen wurde vom LS eine Obduktion angestrebt; obduziert wurde jeder 10. Verstorbene (Tab. 1).

Die in Diagnosegruppen analog ICD-Klassifikation verschlüsselten Todesursachen können Tab. 2 und 3 entnommen werden. Eine unbekannte oder ungenau bezeichnete Todesursache wurde vom LS am häufigsten unter Ia angegeben (n = 900 Fälle, 27,9 %), am dritthäufigsten unter Ic (n = 462 Fälle, 14,3 %).

Bei den 900 Fällen dieses Teilkollektives überwog das männliche Geschlecht mit 52,2 %; die Verstorbenen waren mit durchschnittlich 73,3 Jahren verstorben. Von diesen 900 Fällen wurde bei 321 (35,7 %) eine unbekannte Todesursache und bei 579 (64,3 %) eine ungenau bezeichnete Todesursache attestiert (Tab. 4).

Von allen untersuchten Strebefällen gab es bei den Fällen mit unbekannter Todesursache das durchschnittlich jüngste Sterbealter mit 67,6 Jahren. Bei 239 Fällen (74,5 %) wurde vom LS am häufigsten eine ungeklärte Todesart angegeben, gefolgt von 68 Fällen (21,2 %) einer nicht natürlichen Todesart. Bei den Fällen mit unbekannter Todesursache wurde bei 13 Fällen (4,0 %) unzulässigerweise eine natürliche Todesart bescheinigt, und bei einem Fall (0,3 %) fehlte die Angabe der Todesart auf der TB (Tab. 4). Die konkreten Angaben des LS in der Kausalkette bzw. die Epikrise der TB dieser 13 Fälle können Tab. 5 entnommen werden.

Bei den 579 Fällen mit attestierter ungenau bezeichneter Todesursache war das Durchschnittsalter mit 76,4 Jahren hingegen am höchsten; hier überwog der Frauenanteil leicht (Tab. 4). Im Unterschied zu den Verstorbenen mit unbekannter Todesursache wurde vom LS am häufigsten eine natürliche Todesart bescheinigt, am seltensten eine nicht natürliche Todesart (92,9 % vs. 2,1 %).

Insgesamt wurde bei 374 Fällen (38,6 %) dieses Teilkollektivs durch den LS angegeben, dass eine Obduktion angestrebt sei, und bei 197 der Fälle (21,9 %) wurde die Obduktion auch durchgeführt (Tab. 4). Bei den Fällen mit attestierter unbekannter Todesursache strebte der LS deutlich häufiger als bei den Fällen mit ungenau bezeichneter Todesursache eine Obduktion an (84,4 % vs. 13,1 %). Diese wurde dann auch bei den Sterbefällen mit unbekannter Todesursache 10-mal so häufig wie bei den Fällen mit ungenau bezeichneter Todesursache durchgeführt (52,0 % vs. 5,2 %). Es handelte sich nahezu ausschließlich um Obduktionen am IRM (98,2 %) (Tab. 6). Bei 2 der 13 Fälle, bei denen vom LS unzulässigerweise bei unbekannter Todesursache eine natürliche Todesart attestiert wurde, wurde durch den LS immerhin angegeben, dass eine Obduktion angestrebt sei (Tab. 5).

Bei den 462 Fällen dieses Teilkollektives wurden am dritthäufigsten nach Erkrankungen des Kreislaufsystems und bösartigen Neubildungen ungenau bezeichnete oder unbekannte Krankheiten durch den LS in der Kausalkette Ic (Grunderkrankung) angegeben (n = 462 Fälle; 14,3 %), Details: Tab. 3. Von allen Sterbefällen mit ungenau bezeichneter oder unbekannter Todesursache unter Kausalkette Ic lag das durchschnittliche Sterbealter bei 72,2 Jahren, dabei war die Mehrheit der Verstorbenen männlich (n = 248 Fälle; 53,7 %) (Tab. 7).

Von den untersuchten insgesamt 462 Fällen dieses Teilkollektives wurde bei 303 Fällen (65,6 %) eine unbekannte Todesursache attestiert, wobei 181 der Verstorbenen (59,7 %) männlich und mit durchschnittlich 68,0 Jahren verstorben waren. Eine ungenau bezeichnete Todesursache wurde bei 159 Fällen (34,4 %) angegeben. Bei den Fällen mit unbekannter Todesursache wurde 11-mal (3,6 %) eine natürliche Todesart angegeben.

Bei 223 Fällen (73,7 %) mit unbekannter Todesursache wurde eine ungeklärte Todesart und bei 68 Fällen (22,4 %) eine nicht natürliche Todesart angegeben. In einem Fall (0,3 %) erfolgte keine Angabe zur Todesart auf der TB (Tab. 7).

Bei den Sterbefällen mit Angabe einer ungenau bezeichneten Todesursache wurde am häufigsten eine natürliche Todesart dokumentiert (n = 141 Fälle; 88,7 %), davon war der überwiegende Teil der Verstorbenen weiblich (n = 92 Fälle, 57,9 %). Bei 13 Fällen (8,2 %) wurde eine ungeklärte Todesart und bei 5 Fällen (3,1 %) eine nicht natürliche Todesart angegeben.

Insgesamt wurde durch den LS bei 278 Fällen mit unbekannter oder ungenau bezeichneter Todesursache (60,2 %) angegeben, dass eine Obduktion angestrebt sei, und diese auch am Ende bei 170 Verstorbenen (36,8 %) durchgeführt (Tab. 7).

Bei Fällen mit unbekannter Todesursache wurde dabei deutlich häufiger durch den LS angegeben, dass eine Obduktion angestrebt sei als bei Sterbefällen mit ungenau bezeichneter Todesursache (84,8 % vs. 13,2 %). Bei gut der Hälfte der Fälle mit unbekannter Todesursache wurde diese auch durchgeführt (n = 158 Fälle; 52,1 %), dabei fast ausschließlich am IRM (98,1 %). Bei den Fällen mit ungenau bezeichneter Todesursache wurde in 12 Fällen eine Obduktion durchgeführt (7,5 %), drei Viertel (75,0 %) davon waren Obduktionen am IRM.

Die LS haben in den meisten Fällen die TB richtig ausgefüllt: Bei attestierter unbekannter Todesursache wurde in 96,0 % der untersuchten Fälle korrekterweise eine ungeklärte bzw. nicht natürliche Todesart angegeben. Trotzdem wurde unter Ia bei 4,0 % der Fälle bzw. unter Ic bei 3,6 % der Fälle mit unbekannter Todesursache unzulässigerweise gleichzeitig eine natürliche Todesart attestiert. Ein „natürlicher Tod ist ein Tod aus krankhafter Ursache, der völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen Faktoren eingetreten ist“ [8]. Dies wäre der Fall bei konkreter und dokumentierter Kenntnis einer gravierenden Erkrankung, die in enger zeitlicher Assoziation mit dem eingetretenen Tod steht, bzw. aus dem Krankheitsverlauf zu erwarten gewesen ist. Gleichzeitig dürfen keine Anhaltspunkte für eine nicht 8‐10]. Dazu gehören auch Stürze und Unfälle jeder Art, sodass bei 2 Fällen mit unbekannter Todesursache unter Ia, bei denen jedoch ein perimortaler Sturz in der Epikrise dokumentiert wurde, fälschlicherweise eine natürliche Todesart bescheinigt wurde. In dem weiteren Fall mit gleicher Konstellation unter Ic, also Angabe einer natürlichen Todesart bei unbekannter Todesursache, wurden auch in der restlichen Kausalkette keine spezifischeren Angaben zu den Gründen des Versterbens gemacht, lediglich unter Ib wurde ein „insulinpflichtiger Diabetes mellitus“ als Todesursache dokumentiert. Weitere Angaben zu todesursächlichen Komplikationen im Rahmen der Grunderkrankung, z. B. „hypo-/hyperglykämischer Schock“, wurden auf der TB nicht vermerkt (stattdessen erfolgte unter Ia die Angabe „Kachexie“). Als Todesursache ist die alleinige Angabe eines Diabetes mellitus, jedoch ohne Angabe weiterer Komplikationen oder Komorbiditäten, als todesursächliche Erkrankung nicht hinreichend und rechtfertigt damit auch nicht automatisch die Angabe einer natürlichen Todesart. Dies ist wichtig, da es nur bei Angabe einer ungeklärten oder nicht natürlichen Todesart in der Folge in Bayern (wie auch anderen Bundesländern) zu einer verpflichtenden Benachrichtigung der Ermittlungsbehörden auf Grundlage der Strafprozessordnung (§ 159 StPO) kommt [11]. Ziel der Einleitung eines Todesermittlungsverfahrens ist die Klärung von Todesursache, Todesart und von weiteren rechtsrelevanten Sachverhalten. Im Idealfall erfolgt dieses durch die richterliche bzw. staatsanwaltschaftliche Anordnung einer Obduktion. Eine Untersuchung des Gesundheitsamtes München unterstreicht die Bedeutung dieses Sachverhaltes: in den Jahren zwischen 2010 und 2013 betrug die Beanstandungsrate eingegangener TB 8 %, bei 1 % der beanstandeten TB war dabei die Angabe der Todesart fehlerhaft oder unplausibel [6]. An dieser Stelle besteht daher das Risiko einer „Erfassungslücke“ von Fällen mit nicht natürlicher Todesart und fehlenden resultierenden strafprozessualen oder versicherungsrechtlichen Konsequenzen. Denn bei Angabe einer natürlichen Todesart kann der Leichnam ohne weitere Untersuchungen bestattet oder in Bayern nach Sichtung der TB durch die Kriminalpolizei – de facto medizinische Laien – kremiert werden, da es eine Feuerbestattungsleichenschau derzeit in Bayern noch nicht gibt [11]. Dies ändert sich jedoch mit der geänderten Bayerischen Bestattungsverordnung, die zum 01.01.2023 eine 2. Leichenschau vor der Kremation vorschreibt (BestV).

Bei insgesamt 13 Fällen aller untersuchten Sterbefälle wurde eine natürliche Todesart bei gleichzeitig unbekannter Todesursache angegeben (Tab. 4). Dies waren höhere Zahlen als die, zu denen eine Untersuchung der TB aus dem Jahr 2014 und 2015 (n = 27.164) der Großstadt München kam, bei denen vom leichenschauenden Arzt eine natürliche Todesart bei 0,2 % der Sterbefälle fehlerhaft attestiert wurde. Bei 48 der Fälle (71,6 %) dieser Untersuchung war sogar explizit ein Unfallereignis durch den LS genannt worden, am häufigsten Stürze mit Hirnblutungen oder Schenkelhalsfrakturen. Bei 36 dieser Fälle (53,7 %) wurde zudem durch den LS angegeben, dass Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorlagen und trotzdem fälschlicherweise eine natürliche Todesart attestiert [7]. Von allen 13 Fällen in dem hier untersuchten Kollektiv gab es insgesamt 2 TB, bei denen bei Angabe einer unbekannten Todesursache fälschlicherweise eine natürliche Todesart attestiert wurde, obwohl Hinweise für eine nicht natürliche Todesart dokumentiert wurden. So wurde bei 2 Fällen ein perimortaler Sturz auf der TB vermerkt. Bei einem Fall wurde sogar explizit durch den LS angegeben, dass Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorlagen (bei allen anderen 12 Fällen dagegen nicht). Bei 4 weiteren Fällen lagen weder in der Kausalkette noch in der Epikrise Informationen zum Ableben vor, in einem Fall wurde sogar nur „Tod“ angegeben. In diesen Fällen muss der LS korrekterweise mindestens eine ungeklärte Todesart auf der TB angeben, insbesondere, wenn es ihm nicht möglich war, weitere gesundheitsrelevante Informationen über den Verstorbenen einzuholen (z. B. über den Hausarzt). Eine Obduktion sollte bei diesen Fällen angestrebt werden, jedoch wurde auch dies nur bei 2 dieser Sterbefälle auf der TB vermerkt. Nur bei 2 dieser 13 Fälle erscheint die Angabe einer natürlichen Todesart bei gleichzeitig unbekannter Todesursache aus den erweiterten Angaben der TB plausibel begründet: Bei einem Fall handelte es sich um eine palliative Sterbesituation, und bei einem weiteren Sterbefall kam es zu einer Nahrungs- und Medikamentenverweigerung. In diesem Fall bestand als Grunderkrankung eine Demenz des Verstorbenen. Bei allen weiteren Fällen handelte es sich um einen intrauterinen Fruchttod (IUFT). Ein IUFT beschreibt das Versterben des Fetus in utero. In der Literatur gibt es uneinheitliche Daten bezüglich der Definition des Zeitpunkts; die World Health Organization (WHO) definiert einen IUFT ab der Schwangerschaftswoche 28 + 0 [12]. Eine Totgeburt liegt dann vor, wenn das Neugeborene nach der Trennung vom Mutterleib keines der Lebenszeichen, jedoch ein Gewicht von mindestens 500 g aufweist [8]. Es ist zu beachten, dass im Falle einer Totgeburt eine TB ausgestellt werden muss und zudem eine Bestattungspflicht besteht. In der Regel liegt bei diesen Sterbefällen überwiegend eine natürliche Todesart vor, die genaue Todesursache kann jedoch auf sehr unterschiedliche Gründe zurückzuführen sein [13]. Bei allen Fällen unseres Kollektivs mit einem IUFT (und auch bei den Fällen mit einer Totgeburt) wurden jedoch keine weiteren Informationen durch den LS in der Kausalkette angegeben, sodass diese Fälle ebenso aufgenommen und ausgewertet wurden. Generell können an kindlichen Ursachen sowohl Fehlbildungen lebenswichtiger Organe, Chromosomenaberrationen oder schwere fetale Erkrankungen vorliegen. Maternale Ursachen können ein Diabetes mellitus, Infektionen (z. B. Toxoplasmose, Listeriose), Plazentafehlbildungen oder ein Substanzabusus sein. Es gibt auch Fälle, bei denen die Todesursache des IUFT oder der Totgeburt vorerst ungeklärt bleibt. Grundsätzlich, und unter der Voraussetzung des Einverständnisses der Eltern, kann eine Obduktion oder humangenetische Untersuchung des Kindes hilfreich sein, um bei diesen Fällen eine Klärung der Todesursache anzustreben und auch seltene, nicht natürliche Todesarten aufzudecken. Die Ermittlung der Todesursache kann z. T. auch weitergehende Auswirkungen für die Angehörigen haben (z. B. humangenetische Beratung der Eltern vor weiteren geplanten Schwangerschaften bei erhöhtem Risiko für vererbbare Erkrankungen).

Bei Sterbefällen mit ungenau bezeichneter Todesursache zeigen sich keine größeren Unterschiede in Bezug auf die Angabe der Todesart im Vergleich von Ia und Ic. Dagegen besteht ein deutlich ausgeprägter prozentualer Unterschied zwischen der Angabe einer natürlichen Todesart bei ungenau bezeichneter Todesursache (Ia: 92,9 % und Ic: 88,7 %) bzw. bei unbekannter Todesursache (Ia: 4,0 % und Ic: 3,6 %). Dies ist möglicherweise damit zu erklären, dass der LS bei den ungenau bezeichneten Todesursachen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine natürliche Todesart annimmt. Weil die LS möglicherweise keine exakte medizinische Ursache des Versterbens benennen können, wird stattdessen häufig eine „Verlegenheitsdiagnose“ angegeben (z. B. Multiorganversagen, Kachexie). Auch wenn die Angabe einer natürlichen Todesart aus juristischer Sicht mutmaßlich richtig ist, so bleibt eine letzte medizinisch-diagnostische Unschärfe. Nur eine Obduktion könnte in diesen Fällen helfen, die genaue Todesursache zu klären. Weitere Gründe für eine ungenaue Angabe könnten qualitative Mängel bei der Sorgfältigkeit der Leichenschau sein; gerade bei jüngeren Klinikärzten besteht oftmals eine Unsicherheit beim Ausfüllen der TB. Ein weiteres Problem v. a. im niedergelassenen Bereich sind die oft unzureichenden Informationen über den Verstorbenen zum Zeitpunkt der Leichenschau (Wissenslücke). Niedergelassene Ärzte suchen dabei bei knapp einem Drittel der Fälle das Gespräch mit Angehörigen; in Pflegeheimen ist die Situation oft noch prekärer. Meistens liegen dem Pflegepersonal nur wenige medizinische Informationen zum Verstorbenen vor, oder zuletzt behandelnde Ärzte sind (z. B. am Wochenende) nicht zu erreichen, was zusätzlich die Zusammentragung von Informationen erschwert [14].

Insgesamt wurde die Angabe, dass eine Obduktion angestrebt sei, häufiger durch den LS gemacht, wenn eine unbekannte oder ungenau bezeichnete Todesursache unter Ic aufgeführt wurde (60,2 %). Wurde eine unbekannte oder ungenau bezeichnete Todesursache unter Ia aufgeführt, wurde dagegen nur in 38,6 % der Fälle durch den LS angegeben, dass eine Obduktion angestrebt sei. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass, sofern dem LS keine medizinischen Informationen oder eine Grunderkrankung des Verstorbenen bekannt waren, eine Obduktion häufiger angestrebt wurde, um eine Klärung über die Todesumstände herbeizuführen. Dabei war jedoch die relative Häufigkeit dieser Angabe unter Ia und Ic bei unbekannten (Ia: 84,4 % und Ic: 84,8 %) bzw. ungenau bezeichneten Todesursachen (Ia: 13,1 % und Ic: 13,2 %) sehr ausgeglichen.

Nach staatsanwaltschaftlicher Anordnung auf Grundlage der Strafprozessordnung (§ 87 Absatz 1 StPO) wurde letztlich eine Obduktion auch häufiger bei Fällen mit unbekannter oder ungenau bezeichneter Todesursache unter Ic im Vergleich zu Ia durchgeführt (36,8 % vs. 21,9 %) (Tab. 4 und 7). Möglicherweise ist die höhere Obduktionsquote der Fälle mit diesen Angaben unter Ic auch damit zu erklären, dass eine noch größere Unklarheit über die Umstände des Versterbens besteht, wenn eine Unwissenheit über mögliche Grunderkrankungen des Verstorbenen vorliegt. Damit war der Anteil durchgeführter Obduktionen im Vergleich zum Gesamtkollektiv des untersuchten Studienzeitraums, bei dem die Obduktionsquote bei 9,4 % lag, um ein Zwei- bzw. Dreifaches höher. Obduktionen wurden auch bei Sterbefällen mit unbekannter Todesursache (Ia: 52,0 % und Ic: 52,1 %) um ein Vielfaches häufiger als bei Fällen mit ungenau bezeichneter Todesursache (Ia: 5,2 % und Ic: 7,5 %) durchgeführt, wenn keine Informationen über die Begleitumstände des Versterbens vorlagen. Bei den Obduktionen der Sterbefälle mit ungenau bezeichneter Todesursache wurde außerdem häufiger eine klinisch-pathologische Obduktion durchgeführt, da vermutlich aufgrund einer bestehenden Verdachtsdiagnose organspezifischer obduziert werden konnte. Insgesamt lagen diese Zahlen auch über den für Obduktionen im Bundesdurchschnitt vorliegenden Zahlen, die zwischen 1 und 10 % für klinische Sektionen (teilweise mit deutlichen regionalen Unterschieden) und 2 % für Obduktionen am IRM angegeben werden [15, 16]. Insgesamt ist die Anzahl durchgeführter Sektionen in den letzten Jahren jedoch deutlich gesunken, wobei die Gründe v. a. ökonomischer und struktureller Art (Furcht vor Zeit- und Arbeitsaufwand oder eignen ärztlichen Fehleinschätzungen) sein dürften.

Auffallend ist, dass bei unbekannter Todesursache der Anteil männlicher Verstorbener mit knapp 60 % sowohl unter Ia als auch Ic am höchsten, das durchschnittliche Sterbealter mit 64 Jahren zugleich jedoch am niedrigsten von allen untersuchten Sterbefällen ist. Dies könnte damit zu erklären sein, dass in jungen Jahren Todesfälle statistisch häufiger aufgrund einer nicht natürlichen Ursache eintreten, Unfälle dabei eine bedeutende Rolle spielen und Männer häufiger betroffen sind [17].

Bei unbekannter Todesursache sollte die Notwendigkeit einer Obduktion durch den LS nicht nur erkannt, sondern auch auf der TB vermerkt werden, was allerdings in der Mehrheit der Fälle nicht gemacht wurde. Insgesamt wurde nur bei 2 der Fälle mit unbekannter Todesursache und gleichzeitiger Angabe einer natürlichen Todesart durch den LS dokumentiert, dass eine Obduktion angestrebt sei. Bei einem Fall erfolgte eine gerichtliche Obduktion, im anderen Fall eine klinisch-pathologische Obduktion. Darüber hinaus erfolgte bei den restlichen 11 der 13 Fälle mit unbekannter Todesursache und attestierter natürlicher Todesart nur eine weitere Obduktion. Eine solche Quote ist in dieser Konstellation viel zu gering und zeigt, dass neben der Unwissenheit hinsichtlich des korrekten Ausfüllens der TB auch die Hemmschwelle vor der Einschaltung von Ermittlungsbehörden bei der Angabe ungeklärter oder nicht natürlicher Todesarten eine Ursache sein könnte. Die Wichtigkeit der Klärung solcher Fälle veranschaulicht eine multizentrische Studie aus Münster aus dem Jahr 1997, die feststellte, dass in der Bundesrepublik Deutschland jährlich mindestens 11.000 nicht natürliche Todesfälle als solche nicht erkannt werden. Schätzungsweise fallen darunter 1200 bis 2400 Tötungsdelikte, bei den anderen Fällen handelte es sich um Unfälle, Suizide oder ärztliche Kunstfehler [1]. Die Zahlen der Görlitzer Studie von 1987, bei der insgesamt 97 % aller Verstorbenen (n = 1023) obduziert wurden, lieferte in diesem Zusammenhang überraschende Ergebnisse: In 37 % der Fälle stimmte das Autopsieergebnis nicht mit der Diagnose der TB überein, bei weiteren 15 % nur in Teilaspekten [18]. Um das hiermit einhergehende Risiko des Nichterkennens nicht natürlicher Todesfälle zu reduzieren, gab es bereits die länderspezifische Einführung einer „qualifizierten Leichenschau“. Hierbei untersucht ein Rechtsmediziner den Verstorbenen auf Hinweise für eine nicht natürliche Todesart, flächendeckend durchsetzen konnte sich dies allerdings nicht [19, 20].