Leitsymptom chronischer Unterbauchschmerz der Frau

Hilary Mary Mantel ist eine englische Schriftstellerin, deren Themen sich von persönlichen Memoiren über Short Stories zu historischen Romanen und Aufsätzen erstrecken. Ihr wurde zwei Mal der Booker Prize verliehen. Dieser Literaturpreis wird jedes Jahr für den besten neu erschienen englischsprachigen Roman vergeben, der von einem Bürger des Commonwealth of Nations, Irland oder Simbabwe veröffentlicht wurde. Zur Einführung in die Thematik dieses Buchs eignet sich die Beschreibung ihrer Erlebnisse mit Schmerz sehr gut, da neben ihrer Sicht auf sich selbst als Patientin auch das Verhalten der Ärzte dargestellt wird (Übersetzung aus dem Englischen: M. Sillem).

Der chronische Unterbauchschmerz der Frau ist uneinheitlich definiert, historisch wurde er unterschiedlich beschrieben und beurteilt. Dadurch, dass derzeit keine internationale, allgemeingültige Definition vorliegt, ist es nicht möglich, die Prävalenz des chronischen Unterbauchschmerzes für die Gesamtbevölkerung abzuschätzen. Insgesamt wird jedoch davon ausgegangen, dass seine Prävalenz weit höher liegt als gegenwärtige Studien darstellen. Praktisch alle Pathologien im kleinen Becken kommen in unterschiedlichem Maße einerseits als Differenzialdiagnosen, andererseits als zumindest verstärkende Begleitdiagnosen infrage. Eine Übersicht über die möglichen Differenzialdiagnosen wird gegeben. Dass psychosomatische Faktoren beim chronischen Unterbauchschmerz eine Rolle spielen, konnten viele Studien belegen. Daher wird zunehmend eine multimodale Betrachtungsweise unter Einbeziehung verschiedener Faktoren im Rahmen eines biopsychosozialen Modells favorisiert. Therapeutische Schwierigkeiten können sich daraus ergeben, dass die Behandelnden nicht ausreichend psychosomatische Kenntnisse besitzen und somit einen psychosomatischen Therapieansatz außer Acht lassen. Zudem kann es schwierig sein, Patientinnen, die sich mit somatisch empfundenen Beschwerden vorstellen, zu einer psychotherapeutischen Behandlung und zu einem psychosomatischen Krankheitsverständnis zu motivieren.

Zum Überleben benötigt der Mensch ein Warnsystem des Körpers, das ihm mitteilt, wenn schädliche Umwelteinflüsse auf den Körper eindringen. Noxen in Form von mechanischen, thermischen und chemischen Umwelteinflüssen lösen im Körper ein Schmerzempfinden aus, das zu einer Schutzreaktion und einer Schonung des betroffenen Körperteils führt. All dies geschieht über die peripheren sowie zentralen Nervenbahnen, die über fortgeleitete Schmerzimpulse letztendlich dem Gehirn signalisieren, dass die Integrität des Körpers gefährdet ist. Jenseits dieser Warnfunktion verliert jedoch persistierender Schmerz seine Schutzfunktion und resultiert in einer Chronifizierung und dem damit einhergehenden Leid. In diesem Kapitel werden die neurobiologischen Grundlagen näher erläutert, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Schmerzes beitragen.

Bei vielen Frauen wird keine körperliche Erkrankung gefunden, die ihren chronischen Unterbauchschmerz hinreichend erklärt. Manchmal sind die Beschwerden dennoch sehr belastend, und der Umgang mit ihnen ist geprägt von Sorge, Rückzugs-und Vermeidungsverhalten oder häufigen Arztbesuchen. Manchmal tragen auch ärztliche Verhaltensweisen wie eine einseitige apparative Diagnostik, eine katastrophisierende Ankündigung von Untersuchungen („Das könnte auch Krebs sein“) oder eine schroffe Befundmitteilung („Sie haben nichts“; „das ist alles psychisch“) zur Aufrechterhaltung der Beschwerden bei. Um bei solchen „nichtspezifischen“, „funktionellen“ oder auch „somatoformen“ Unterbauchschmerzen eine bessere Lebensqualität für die Patientin und zugleich für beide Seiten zufriedener stellende Arzt-Patient-Kontakte zu erreichen, bietet dieses Kapitel konkrete Praxistipps zu Gesprächsführung, „Sowohl-als-auch-Haltung“, Simultandiagnostik organischer und psychosozialer Einflussfaktoren, Diagnosestellung und Diagnosemitteilung, Information und Partizipation sowie zum therapeutischen Vorgehen bei leichteren und schwereren Verläufen.

Endometriose ist eine benigne, proliferative Erkrankung der Frau im reproduktivem Alter, bei der es zur Ansiedlung von Endometrium-artigem Gewebe außerhalb des Cavum uteri kommt. Die Prävalenz der Endometriose wird mit 2–20% aller Frauen im oben genannten Alter angegeben und stellt somit eine der häufigsten benignen gynäkologischen Erkrankungen dar. Die Leitsymptome Dysmenorrhoe, zyklische und/oder azyklische Unterbauchschmerzen (UBS), Dyspareunie, Dyschezie, sowie Dysurie und Fertilitätsbeeinträchtigung führen zu extremen menschlichen, klinischen und volkswirtschaftlichen Problemen. Äußerst problematisch ist, dass das Zeitintervall vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnosestellung im Mittel 6–8 Jahre beträgt. Die häufig „unauffälligen“ körperlichen Untersuchungsbefunde erschweren die Diagnose. Daher ist die ausführliche Anamnese oftmals ausschlaggebend. Da ein Großteil der betroffenen Patientinnen über Schmerzen klagt, die die Lebensqualität signifikant einschränken, sind insbesondere Kenntnisse in diesem Bereich von essenzieller Bedeutung für die Diagnostik und die Therapie. Nach wie vor ist aber die Schmerzentstehung bei Endometriose ein in weiten Bereichen unverstandenes Gebiet. Die Symptome sind komplex, können isoliert oder in Kombination auftreten und scheinen multifaktoriell bedingt zu sein. In diesem Kapitel sind die wichtigsten klinischen Aspekte zusammengestellt, die insbesondere helfen sollen, die komplexe Problematik dieses Krankheitsbildes zu verstehen und hoffentlich dazu beitragen, dass Endometriose schneller erkannt wird.

Endometriose ist eine häufige gutartige Erkrankung der Frau, die mit Schmerzen und Sterilität einhergehen kann. Das klinische Erscheinungsbild überschneidet sich stark mit anderen Ursachen des chronischen Unterbauchschmerzes. Die Diagnose soll durch eine Laparoskopie histologisch gesichert werden. Zur Therapie bestehen medikamentöse und operative Optionen, oft ist ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich.

Typische Myom-assoziierte Beschwerden sind Blasendruck und Miktionsbeschwerden, Dyspareunie, Dysmenorrhoe, Druck- und Fremdkörpergefühl im Unterbauch, eine (anämisierende) Hypermenorrhoe sowie Beeinträchtigungen der Fertilität. Während sich zu anderen möglichen Ursachen rezidivierender Unterbauchbeschwerden in der Literatur zahlreiche Hinweise finden, ist die Zahl der Veröffentlichungen zum Thema „Myome und Schmerz“ gering. Im Beitrag wird diskutiert, welche v. a. im Unterbauch lokalisierten Schmerzen in welcher Häufigkeit bei Myompatientinnen zu erwarten und welche (sonografisch erhobenen) Myombefunde mit diesen Beschwerden assoziiert sind. Dies kann in der Praxis bei der Entscheidung helfen, ob und welche Schmerzen bei einer Patientin Myom-assoziiert sein können sowie ob eine Myomtherapie erfolgen sollte.

Der überaktive oder hypertone, willkürlich nicht zu relaxierende Beckenbodenmuskel kann eine primäre oder sekundäre Ursache von Schmerzsyndromen im kleinen Becken sein. Vaginale Palpation und perinealer Ultraschall eignen sich zur Diagnostik und Planung einer Biofeedback-Therapie. Eine multimodale Therapie ist zumeist notwendig, insbesondere, wenn eine zentrale Sensibilisierung bereits stattgefunden hat. Eine gezielte physiotherapeutische Behandlung der Beckenbodenmuskulatur, ggf. kombiniert mit lokalen, systemischen, psychologischen/psychosomatischen oder medikamentösen Optionen, erscheint sinnvoll.

Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist gekennzeichnet durch chronische, d. h. länger als 3 Monate bestehende, abdominelle Schmerzen oder abdominelles Unwohlsein, welche in der Regel mit Veränderungen des Stuhlgangs einhergehen. Es ist eine gastrointestinale Funktionsstörung ohne erkennbare organische Störung, deren Diagnose in erster Linie klinisch und durch Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt wird. Weltweit sind etwa 10–20% der Bevölkerung betroffen. Ätiologie und Pathogenese sind weitestgehend unklar. Veränderungen der gastrointestinalen Motilität und viszerale Hypersensitivität spielen offenbar eine Rolle, genauso wie eine intestinale Entzündungsreaktion, die insbesondere beim Diarrhoe-dominanten und postinfektiösen RDS nachweisbar ist. Veränderungen der Stuhlmikroflora, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Nahrungsmitteln und genetische wie auch soziale Faktoren scheinen ebenfalls an der Ätiopathogenese beteiligt zu sein. Neben einer Basisdiagnostik, die Anamnese, körperliche Untersuchung, Abdomensonografie, gynäkologische Untersuchung, Blutbild, BSG/CRP und Urinstatus umfasst, richten sich die weiteren diagnostischen Maßnahmen nach der vorherrschenden Beschwerdesymptomatik und dienen in erster Linie dem Zweck, andere Erkrankungen auszuschließen. Die Therapie des RDS ist symptomatisch und sollte einem Stufenschema folgen. Neben dem Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung sollten am Anfang v. a. Änderungen des Lebensstils und/oder Ernährungsumstellungen stehen. Die nächste Stufe beinhaltet dann eine zusätzliche medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von der vorherrschenden Symptomatik. Bei Hinweisen auf das Vorliegen psychosozialer Belastungen oder psychischer Komorbiditäten sollte neben den allgemeinen Maßnahmen auch eine Psychotherapie in Erwägung gezogen werden.

Psychosomatische Faktoren spielen beim chronischen Unterbauchschmerz eine Rolle, dennoch ist es oft schwer, die betroffenen Frauen zu einer psychosomatischen Behandlung zu motivieren. Im Vordergrund einer erfolgreichen Therapie steht eine vertrauensvolle Arzt-Patientin-Beziehung. Unterschiedliche psychotherapeutische Ansätze haben sich als hilfreich erwiesen.

Die operativen Möglichkeiten zur Beeinflussung chronischer Unterbauchschmerzen bei Frauen sind limitiert. Sie versprechen dann Erfolg, wenn definierte pathologische Befunde vorliegen, wie das für die Endometriose bzw. Adenomyose in besonderem Maße gilt. In Abwesenheit eines pathologisch-anatomischen Korrelats ist Zurückhaltung mit operativen Maßnahmen geboten. Das gilt auch für die wiederholte Endometrioseoperation. Alternative Therapiemöglichkeiten dann aufzeigen zu können setzt beim gynäkologischen Operateur allerdings die Kenntnis dieser Optionen voraus. Der souveräne Operateur achtet darauf, dass solche Frauen nicht ständig Eingriffen unterzogen werden, die oft nicht helfen – worum er aber gleichwohl nicht selten von Betroffenen und betreuenden Ärzten ersucht wird.

Im Rahmen der Komplementärmedizin kommen v. a. folgende Verfahren zum Einsatz: Anthroposophische Medizin, Homöopathie, Akupunktur und andere Therapien aus der Traditionell Chinesischen Medizin, Neuraltherapie, Phytotherapie sowie verschiedene manuelle Behandlungsmethoden. Diese Verfahren basieren auf Erfahrungsheilkunde und sollten grundsätzlich ergänzend zur evidenzbasierten konventionellen Medizin angewandt werden. Gerade beim chronischen Unterbauchschmerz der Frau bietet sich – nach einer sorgfältigen medizinischen Diagnostik – eine Kombination aus verschiedenen Therapieansätzen im Sinne eines ganzheitlichen Konzepts für eine erfolgreiche Behandlung an.

Der chronische Unterbauchschmerz ist für die Patientin eine starke Belastung, für den Arzt eine ebenso große Herausforderung. Da der Schmerz schon lange persistiert, ist eine schnelle Linderung oder Heilung kaum möglich. Die Patientin ist meist auf eine organische Sichtweise (Entzündung, Verwachsung) fixiert. Man kann kaum verständlich machen, dass eine rein organische Sichtweise wenig weiterführend ist. Da der Arzt ebenso bei diesen „schwierigen Patientinnen“ hofft, die Behebung eines organischen Problems könnte die Lösung darstellen, trifft er sich (oft unbewusst) mit deren Wünschen. Die psychosomatische Grundversorgung mit der gemeinsamen Erfassung von biologischen, psychischen und sozialen Aspekten scheint ein gutes Mittel, den umfassenden Problemen der Patientin gerecht zu werden. Dieses schließt eine sorgfältige Befragung der Patientinnen zu den Schmerzen, aber auch zu ihrer psychosozialen Situation mit ein. Eine vorschnelle „Psychologisierung“ der Patientinnen sollte vermieden werden, ebenso wie die rein organische Sichtweise. Ein therapeutisches Konzept im Sinne eines multimodalen Ansatzes erscheint sinnvoll, wobei zunächst die psychosomatische Grundversorgung im Vordergrund steht. Sie sollte durch körperlich orientierte Methoden (Physiotherapie, Sportaktivitäten) ergänzt werden. Die Endometriose nimmt eine Sonderstellung ein, da sich hier der Schmerz durch die Entfernung der Endometriose und/oder die hormonelle Suppression der Endometriose relativ günstig therapieren lässt.

Eine strukturierte allgemeine, gynäkologische und schmerzmedizinische Anamnese ist der Ausgangspunkt einer abgestuften und gezielten biopsychosozialen Diagnostik bei chronischen Unterbauchschmerzen. Eine ausführliche Anamnese fördert eine tragfähige Arzt-Patientin-Beziehung. Eine schmerzmedizinische Anamnese erweitert schrittweise den Fokus vom Unterbauch auf das gesamte körperliche und seelische Befinden der Patientin sowie vom subjektiven Erleben der Patientin auf ihre Interaktion mit Ärzten, Partner und Familie. Eine strukturierte Anamnese erfasst somatische und psychosoziale Warnhinweise. Sie erlaubt Arbeitshypothesen über den Anteil von somatischen oder psychischen Krankheitsfaktoren am chronischen Unterbauchschmerz. Übertragung und Gegenübertragung beeinflussen die Arzt-Patientin-Beziehung. Zu einem gelungenen Arzt-Patientin-Gespräch gehört auch die Fähigkeit des Arztes, auf die eigenen Gefühle zu achten.

Der chronische Unterbauchschmerz als chronischer – d. h. länger als 6 Monate andauernder schwerer Schmerz – kann Ausdruck ganz verschiedener Ursachen und Befunde aufgrund von gynäkologischen, urologischen, gastrointestinalen und psychogenen Erkrankungen sein. Entsprechend vielfältig sind die möglichen Versorgungsansätze im Rahmen der Diagnostik und Therapie. Im Folgenden sollen die Versorgungsaspekte des chronischen Unterbauchschmerzes am Beispiel der Endometriose dargestellt werden. Im Einzelnen geht es um die volkswirtschaftlichen Kosten, Krankheitskosten und deren Diskussion anhand verschiedener Studien sowie Aspekte der Vergütung und Versorgung.