Diagnostik von Beinödemen

Auch heute werden für die teils massiven Schwellungen bei Lymphödemen oft noch die Begriffe Elephantiasis (nostras) oder Elefantenbein verwendet. Da dies von Betroffenen und Angehörigen als negativ und stigmatisierend empfunden werden kann, empfiehlt die Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V., diese Begriffe nicht mehr zu verwenden, sondern stattdessen die Einteilung entsprechend der aktuellen AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.)-Leitlinie zu nutzen [7]. Lymphödeme können entsprechend der aktuellen AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme [2] in verschiedene Stadien eingeteilt werden (Tab. 3). Weitere typische klinische Zeichen des Lymphödems sind die braun-grau verfärbte Haut, Pachydermie, tiefe Querfalten über den Zehengrundgelenken, Ausbildung von Kastenzehen (Abb. 1a) sowie Papillomatosis cutis lymphostatica (Abb. 1b).

Das Lipödem sieht zwar wie ein Ödem aus, ist aber primär kein Ödem, sondern eine Fettgewebsvermehrung. Lipödeme beginnen meist in der Pubertät, Schwangerschaft oder Menopause und betreffen nahezu ausschließlich Frauen. Auch die Einteilung der Lipödeme wird in einer AWMF-Leitlinie [1] beschrieben (Tab. 4). Die Ätiologie ist weiterhin unbekannt; es kommt zu einer Hypertrophie und Hyperplasie der Fettzellen. Typischerweise sind beide Beine und/oder Arme symmetrisch von der Umfangsvermehrung betroffen; die Füße und Hände sind ausgespart (Abb. 2). Charakteristisch ist zudem die Druckschmerzhaftigkeit, die oft auch mit Spontanschmerzen einhergeht. Durch eine erhöhte Kapillarfragilität kommt es zu einer Hämatomneigung [15]. Im Verlauf der Erkrankung kann zudem selten ein sekundäres Lymphödem auftreten, das meist durch eine begleitende Adipositas bedingt ist und die exakte klinische Zuordnung erschwert. Von der Adipositas unterscheidet sich das Lipödem durch die dysproportionale Fettgewebsvermehrung („voluminöse Beine bei schlankem Oberkörper“) und die obligatorischen Schmerzen der voluminösen Extremitäten.

Die Testung des Stemmer-Zeichens ist eine einfach und schnell durchzuführende palpatorische Methode für die Diagnostik von Lymphödemen [24]. Hierbei wird die Haut auf der Oberseite der Grundphalanx der zweiten oder dritten Zehe mit 2 Fingern angehoben. Kann keine Hautfalte angehoben werden bzw. ist die Haut nicht mehr eindrückbar, ist das Stemmer-Zeichen positiv (Abb. 3). Lässt sich eine Hautfalte anheben, ist das Stemmer-Zeichen negativ (Tab. 5). Ein positives Stemmer-Zeichen weist auf das Vorliegen eines Lymphödems hin. Allerdings schließt ein negatives Stemmer-Zeichen ein Lymphödem nicht sicher aus [10]. Insbesondere Betroffene mit sekundären Beinlymphödemen, z. B. nach Lymphknotenoperationen im Bauchraum oder in der Leiste, haben oft ein negatives Stemmer-Zeichen. Etwa 15 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland weisen ein positives Stemmer-Zeichen auf [17]. Diese Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an.

Das Godet-Zeichen wird im englischsprachigen Raum auch als „pitting edema“ bezeichnet. Hierbei wird auf das zu untersuchende Gewebe beispielsweise mit dem Daumen bei der Palpation für mindestens 10 s Druck ausgeübt (Abb. 4a). Dadurch entsteht eine Eindellung, die sich entweder sofort oder nach einer bestimmten Erholungszeit wieder ausgleicht. Es finden sich in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben zu der Art und der Dauer, der Durchführung sowie zu den resultierenden Ergebnisse des Godet-Zeichens (Tab. 6; [25]). Die hier angegebenen Werte für Tiefe und Erholungszeit sind daher lediglich als ungefähre Richtwerte zu verstehen, da die Durchführung der Drucktestung hinsichtlich Zeit und Anpressdruck nicht gut zu standardisieren ist. Venöse Stauungsödeme sind ebenso wie andere hypoproteinämische Ödeme eindrückbar und hinterlassen somit bei der Testung des Godet-Zeichens sichtbare Dellen im Gewebe (Godet-Zeichen positiv) (Abb. 4b). Lymphödeme sind hingegen meist wegen des hohen Proteingehalts der Ödemflüssigkeit nicht eindrückbar (Godet-Zeichen negativ).

Es empfiehlt sich im Zusammenhang mit einem regelmäßigen Monitoring, beispielsweise wöchentlich, Vorfuß- (Abb. 5a), Knöchel- und Wadenumfang (Abb. 5b) zu messen [6]. Diese Messungen sollten immer an derselben Lokalisation erfolgen, wodurch der Erfolg von entstauenden Maßnahmen ersichtlich wird. Ist allerdings innerhalb 1 Woche keine Umfangminderung festzustellen, kann dies u. a. an einer ineffizienten Kompressionstherapie, aber auch an einer nicht vorhandenen bzw. nur sehr eingeschränkten Funktion der Venenpumpen liegen oder daran, dass der Patient die Kompressionsversorgung nicht bzw. nicht adäquat trägt [9]. Um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Umfangmessung zu gewährleisten, können die Messpunkte am Vorfuß, am Knöchel und an der Wade mit einem Hautmarkerstift gekennzeichnet werden. Eine Orientierung bietet die Standardmethode zur Vermessung des Beines für die Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS), die Messpunkte an Vorfuß (A), Knöchel (B) und Wade (C) definiert (Abb. 6). Die Umfangerfassung wird händisch mit einem Maßband direkt auf der Haut durchgeführt. Aus hygienischen Gründen sind Einmalmaßbänder aus Papier, beispielsweise erhältlich bei Strumpfherstellern, oder wischdesinfizierbare Maßbänder aus Kunststoff zu nutzen. Die Vermessung sollte immer unter gleichen Bedingungen stattfinden und im entstauten Zustand möglichst morgens vor dem Aufstehen oder direkt nach Abnahme der Kompressionsbandagierung vor Anlage einer neuen Versorgung erfolgen. Wenn es dem Betroffenen oder seinen Angehörigen möglich ist, dies selbstständig durchzuführen, können die Ergebnisse in einer Art „Entstauungstagebuch“ festgehalten werden. Dies fördert das gesundheitsbezogene Selbstmanagement, das Empowerment und die Adhärenz der Betroffenen. Über die Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. ist ein solches „Bewegungstagebuch – Übungen zur Ödemreduktion“ erhältlich. Dies soll Betroffene anhand von bebilderten Beispielen zu täglichen Bewegungsübungen anregen und zu 1‑mal wöchentlichen Umfangmessungen motivieren, die dann anschließend im Tagebuch notiert werden. Zudem ist es ein hilfreiches Kommunikationsmittel für den Austausch mit den Versorgern.

Da Ödeme meist in der Subkutis lokalisiert sind, stellen sie sich dort als echoarme Spalträume dar, die jedoch nicht den lymphatischen Strukturen zugeordnet werden können (Abb. 7). Die Stärke der Sonographie liegt in einer Visualisierung und Objektivierung von Ödemen im Unterhautfettgewebe [5]. In der Sprechstunde kann dies sinnvoll sein, um einerseits den Patienten anhand der Befunde zu verdeutlichen, dass das vorhandene Ödem noch nicht ausreichend behandelt ist. Umgekehrt kann aber auch sonographisch gezeigt werden, dass keine Ödeme nachweisbar sind. Dies kann beispielsweise ein Zeichen dafür sein, dass in dieser Situation eine manuelle Lymphdrainage nicht mehr erforderlich ist, sondern die bereits durchgeführte Kompressionstherapie offenbar ausreichend zu einer Ödembeseitigung geführt hat. Eine Differenzierung unterschiedlicher Ödemtypen mittels Sonographie ist nicht mit ausreichender Trennschärfe möglich [5]. Daher ist die Sonographie derzeit lediglich zum qualitativen Nachweis von Ödemen geeignet.

Das Volumen der Beine kann mit verschiedenen Techniken gemessen werden. Relativ einfach sind die Messung der Beinumfänge an mehreren Punkten und die Bestimmung der Abstände zwischen diesen Umfängen, woraus in mathematischen Modellen das Volumen berechnet werden kann [20]. Bei der Volumenberechnung nach Kuhnke wird der Umfang der Extremität alle 4 cm gemessen. Da man hier von einer zylindrischen Form der Extremität ausgeht, ist die Berechnung nicht sehr exakt [11]. Aufwendiger sind optoelektronische Messverfahren wie die Perometrie, bei der ein Metallrahmen mit 2 Reihen von 240 bis 300 Infrarotfototransistoren am Bein entlanggeführt wird und über Mikroprozessoren Umfänge in mm am Bein gemessen werden, woraus dann das Volumen berechnet werden kann [20]. Aktuellere Messtechnik sind dreidimensionale Volumenmessgeräte wie das Bodytronic 600 (Bauerfeind, Zeulenroda), bei dem ein Lichtgitter auf Fuß, Unterschenkel und Oberschenkel gestrahlt wird, um ein dreidimensionales Modell dieser Strukturen zu berechnen. Die Messung erfolgt innerhalb von 50 s, sodass keine Volumenverschiebungen durch die Messdauer an sich zu erwarten sind. Bei dem Vergleich dieser optischen Volumenmessungen mit einer Computertomographie zeigt sich eine gute Genauigkeit und Reliabilität des Verfahrens in der Bestimmung von Bein- und Fußumfängen [13]. Eine weitere neue Option ist die dreidimensionale Messung der unteren Extremitäten mittels Laserscanners. Die sehr genauen und gut reproduzierbaren Ergebnisse, die mit dieser Methode erzielt werden können, wurden aktuell in einer prospektiven klinischen Studie mit 30 Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz (CVI) bestätigt [26].

Die Wasserplethysmographie gilt weiterhin als Goldstandard für Volumenmessungen des Unterschenkels und Fußes. Allerdings muss das Verfahren unter standardisierten Bedingungen mit möglichst gleicher Tageszeit der Messung, mit gleichen Ruhebedingungen der Patienten und technisch perfekter Durchführung ausgeführt werden, um wirklich die Stärken der Methode nutzen zu können. Durch Anwendungsfehler der Methode kann es zu messtechnisch bedingten Volumenunterschieden von über 300 ml kommen [23].