Malariaverdacht: Erste Orientierung mit dem Antigen-Schnelltest

Die Malaria ist in Deutschland vor allem ein Problem der Reiserückkehrer und der Migranten. Dr. Camilla Rothe berichtete beim Infektio-Update 2021 darüber, wie die sichere Diagnostik gelingt und welche Therapien aktuell zur Verfügung stehen. Die Malaria ist noch immer die wichtigste fieberhafte parasitäre Infektionskrankheit weltweit. In Deutschland werden dem Robert-Koch-Institut jährlich etwa 1000 Fälle gemeldet – eine Zahl, die in den letzten Jahren relativ stabil geblieben ist. 97% der Patienten bringen die Malaria aus Afrika, insbesondere aus West- und Zentralafrika mit, wobei die Hauptinfektionsgebiete Nigeria (19%), Kamerun (15%), Ghana (12%) und Togo (10%) sind. Dabei handelt es sich zu 85% um Infektionen mit Plasmodium (P.) falciparum, dem Erreger der gefährlichsten Form, der Malaria tropica. P. vivax, P. ovale und P. malariae spielen mit jeweils etwa 4% eine untergeordnete Rolle. P. knowlesi ist insbesondere in Südostasien endemisch, v. a. in Malaysia, kann aber ähnlich schwer verlaufen wie eine Malaria tropica. Jeden Verdacht per Mikroskopie bestätigen Bei Patienten, die mit Fieber aus Afrika kommen, muss umgehend eine Malariadiagnostik erfolgen. Für eine erste Orientierung hat sich seit einigen Jahren weltweit ein einfacher Antigen-Schnelltest durchgesetzt. Dr. Camilla Rothe, München, berichtete beim Infektio-Update 2021 über eine hohe Sensitivität und Spezifität des Tests für die Malaria tropica. Hier wird in der T1-Bande das P.-falciparum-spezifische Histidin-Rich-Protein-2 (PfHRP2) nachgewiesen, das auf der Oberfläche von infizierten Erythrozyten exprimiert wird. Die T2-Bande detektiert allgemein Plasmodien-LDH oder -Aldolase und ist weniger spezifisch im Hinblick auf die Spezies. Deshalb sind die Schnelltests zum Nachweis der anderen Malariaformen weniger gut geeignet. Zeigt sich neben der Kontrollbande nur die T2-Bande, kann man laut Rothe davon ausgehen, dass es sich um eine Nicht-Falciparum-Malaria handelt. Sind beide Testbanden positiv, bestehe entweder eine P.-falciparum- oder eine Mischinfektion. Der Test hat allerdings auch Tücken, die man kennen muss: Abgesehen davon, dass er die Nicht-Falciparum-Malaria nicht gut erkennt, zeigt er häufig auch nach ausgeheilter oder behandelter Malaria noch ein positives Ergebnis an und ist deshalb zur Verlaufskontrolle nicht geeignet. Zudem kann der Antigen-Schnelltest bei sehr geringen oder sehr hohen Parasitämien sowie bei Vorliegen einer Deletionsmutation im PfHRP2-Gen falsch negativ ausfallen. „Man kann den Schnelltest zur Orientierung verwenden“, so Rothe, „er soll aber immer durch Mikroskopie bestätigt werden.“ Zunehmend attraktiv in der Diagnostik ist auch die PCR. Sie ist sehr sensitiv und kann auch geringe Parasitenmengen detektieren. Zudem lassen sich damit verschiedene Erreger gut unterscheiden. Ein Nachteil ist die Testdauer und die fehlende Möglichkeit, quantitative Aussagen über die Parasitämie treffen zu können. Ein klassisches Einsatzgebiet der PCR wäre laut Rothe beispielsweise der Nachweis des seltenen P. knowlesi bei Patienten aus Malaysia oder Thailand, mit sehr geringer Parasitämie und Plasmodienformen, die P. malariae ähneln. Vier Aspekte entscheiden über die Art der Therapie Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) zur Malariadiagnostik und -therapie wurde aktuell überarbeitet. Danach orientiert sich die Therapie an der Parasitenspezies, der Höhe der Parasitämie, dem klinischen Schweregrad sowie der Herkunft der Malaria. Bei P. falciparum und P. knowlesi wird zunächst unterschieden, ob es sich um einen komplizierten oder unkomplizierten Verlauf handelt. Zeigt der Patient klinische oder laborchemische Hinweise auf ein Organversagen oder übersteigt die Parasitämie 5%, besteht ein komplizierter Verlauf, und die Behandlung erfolgt mit Artesunat i. v. auf der Intensivstation. Der neuen Leitlinie zufolge ist ggf. auch die Betreuung auf der Intermediate-Care-Station möglich. Ist der Verlauf unkompliziert (geringe Parasitämie, kein Hinweis auf Organversagen) erfolgt die stationäre Behandlung mit Artemether/Lumefantrin; Dihydroartemisinin/Piperaquin oder Atovaquon/Proguanil oral. Infektionen mit P. vivax oder P. ovale werden in der akuten Situation wie eine unkomplizierte P.-falciparum-Infektion therapiert. Da der Parasit aber Hypnozoiten in der Leber bildet, muss eine Behandlung mit Primaquin angeschlossen werden. Eine P.-malariae-Infektion wird genauso behandelt, da diese Parasiten aber keine Hypnozoiten bilden, entfällt die Primaquin-Therapie. Vor allem in Südostasien, insbesondere in der Greater-Mekong-Subregion (Kambodscha, Laos, Thailand, Vietnam, Myanmar) nimmt die Resistenz gegen Artemisinin-Kombinationspräparate (ACT), die zur Behandlung der P.-falciparum-Malaria eigesetzt werden, aktuell zu. Um dem Resistenzproblem zu begegnen, werden derzeit Artemisinin-basierte Triple-Therapien (TATC) getestet. Immer wiederkehrende Frage nach der Reiseimpfung Die Frage, ob Reisenden bald eine Malariaimpfung angeboten werden kann, beantwortete Rothe mit einem klaren Nein. Bei den derzeit in Studien untersuchten Vakzinen müsse man die Euphorie wegen der bisher nur kurzen Nachbeobachtungszeit von einem Jahr etwas dämpfen. Hier bliebe laut Rothe abzuwarten, welche Bedeutung die Ergebnisse langfristig für den reisemedizinischen Bereich hätten.

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