Medikamentöse Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in der forensischen Nachsorge

Nach den aktuellen Qualitätskriterien (Freese und Schmidt-Quernheim 2014; Schwarze et al. 2018) sollte forensische Nachsorge störungsspezifisch und individuell sowie multiprofessionell in einem Netzwerk der verschiedenen beteiligten Akteure erfolgen. Die Empfehlungen richten sich insbesondere an psychologische und ärztliche Psychotherapeut*innen, Ärzt*innen und Sozialpädagog*innen, die in forensischen Ambulanzen ehemalige Straffällige mit Psychosen, Paraphilien und Persönlichkeitsstörungen sowie Suchterkrankungen gemeinsam behandeln, begleiten und unterstützen.

In den Nachsorgeambulanzen nach Maßregelvollzug stellt die medikamentöse Behandlung der ehemaligen Straffälligen die Regel dar. Klassischerweise handelt es sich hier um Patienten mit schizophrenen Psychosen, die zur Rezidivprophylaxe und Verbesserung der Kriminalprognose meist dauerhaft neuroleptisch behandelt werden (Witzel 2016). Demgegenüber ist die medikamentöse Therapie in Ambulanzen des Strafvollzugs nicht oder noch nicht die Regel. Hier werden vor allem psychotherapeutische Behandlungen für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und zusätzlichen Komorbiditäten aus dem Bereich der paraphilen Störungen sowie Suchterkrankungen angeboten.

Nach ICD-10 und DSM-IV/DSM‑5 werden Persönlichkeitsstörungen generell als meist früh in Kindheit und Jugend beginnende, anhaltende Muster von rigiden, nicht angepassten Denk- und Verhaltensweisen konzeptualisiert. Eine Persönlichkeitsstörung liegt dann vor, wenn infolge des Ausprägungsgrads oder der besonderen Konstellation von psychopathologisch relevanten Persönlichkeitszügen erhebliche subjektive Beschwerden und/oder nachhaltige Beeinträchtigungen in der sozialen Anpassung entstehen.

Persönlichkeitsstörungen beginnen bereits in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter (Saß 1986). Bei ihrer Entstehung wirken unterschiedliche Faktoren zusammen, z. B. Temperament (Dynamik), Charakter (Struktur) sowie hormonelle und vegetative Funktionen in engem Zusammenwirken mit Einflussfaktoren aus der Herkunftsfamilie, dem sozialen Umfeld, Erziehung und Bildung, Partnerschaftserfahrungen und kritischen Lebensereignissen (Saß 2006). Die individuelle Persönlichkeit zeigt sich im Selbstbild und Wertgefüge, in der Intentionalität sowie in spezifischen Verhaltensmustern, Affektivität, Impulsregulation und Beziehungsgestaltung. Sie ist die Grundlage für subjektive Entscheidungs- und Begründungsmuster und wird deutlich in der Lebensgestaltung (Saß 2006).

Von Bedeutung sind in der forensischen Psychiatrie vor allem Persönlichkeitsstörungen des sogenannten Clusters B, die durch dramatische, emotional betonte, launische und impulsive Merkmale geprägt sind. Hierzu gehören die Borderline-Persönlichkeitsstörung, aber auch die histrionische, antisoziale und narzisstische Persönlichkeitsstörung.

Obwohl einzelne Symptome von Persönlichkeitsstörungen wie Angst, Impulsivität oder Unruhe klinisch-psychopathologischen Auffälligkeiten anderer psychischer Störungsbilder der Achse 1 ähneln, liegen jedoch andere pathophysiologische Mechanismen zugrunde. Eine unbedingte Notwendigkeit zur dauerhaften medikamentösen Behandlung derartiger Symptome bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen kann von daher nicht generell postuliert werden. Vielmehr bleibt es sinnvoll, Achse-1-Störungen mit eher biologischem Ursprung von Achse-2-Störungen mit eher psychologischer Ätiologie klar voneinander zu differenzieren und hier auch nicht die unterschiedlichen Erfolgsraten für psychopharmakologische Behandlungen aus dem Auge zu verlieren (Koch et al. 2016).

Gleichwohl wird für verschiedene Symptome von Persönlichkeitsstörungen wie impulsiv-aggressive Verhaltensweisen auch in der forensischen Psychiatrie und Psychotherapie eine medikamentöse Behandlung durchaus in Betracht gezogen. Gerade bei schweren Persönlichkeitsstörungen scheint die Gabe von Psychopharmaka im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans erwägenswert und realisierbar. Allerdings handelt es sich jeweils um individuelle Entscheidungen im Off-label-Einsatz. Zielsymptome, Wirkung und Nebenwirkungen der entsprechenden Psychopharmaka (beispielsweise Neuroleptika) müssen hier besonders sorgfältig sowohl mit dem behandelten Patienten als auch im Helfernetzwerk festgelegt, überwacht und besprochen werden.

Spezifische Psychopharmaka zur Behandlung der genannten Persönlichkeitsstörungen sind bislang nicht verfügbar (Benkert und Hippius 2021). Jede Therapie mit Psychopharmaka bei Persönlichkeitsstörungen bleibt somit ein individueller Behandlungsversuch („off-label use“). Für die dissoziale/antisoziale Persönlichkeitsstörung liegen bislang überhaupt keine Medikationsempfehlungen vor. Zwar können einzelne Zielsymptome wie depressive oder andere affektive Symptome, unkontrollierbare Impulsivität und Aggressivität oder problematisches Verhalten pharmakologisch beeinflusst werden. Zur Behandlung von impulsiver Aggression bei antisozialen und psychopathischen Störungen existieren Wirksamkeitsnachweise für Fluoxetin, Phenytoin, Valproat, Carbamazepin und Lithium (Felthous et al. 2018). Neben einer häufig ablehnenden Haltung der Betroffenen gegenüber einer psychiatrischen Medikation, insgesamt hohen Abbruchraten und einer verstärkten Wahrnehmung unerwünschter Wirkungen ist bei einer solchen pharmakologischen Behandlung auch das Suizidrisiko zu berücksichtigen.

Optional können derzeit zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen aus der Medikamentengruppe der Antipsychotika Aripiprazol, Quetiapin und Olanzapin oder aus der Gruppe der Stimmungsstabilisatoren Valproat, Topiramat und Lamotrigin eingesetzt werden. Eine antidepressive Medikation kann bei vorherrschender Depressivität sowie komorbiden Angst- und Zwangsstörungen mit SSRI erfolgen. Weiterhin wird die Verordnung von Psychopharmaka zur Behandlung von Schlafstörungen, bei extremer innerer Anspannung, dissoziativen Symptomen, Alkoholabhängigkeit, ADHS und ausgeprägter therapierefraktärer Angst bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen empfohlen (Benkert und Hippius 2021).

Eine Besonderheit der forensischen Psychopharmakotherapie stellt die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen mit komorbiden paraphilen Störungen dar. Verschiedene eingesetzte Präparate (Cyproteronacetat und LHRH-Antagonisten sowie -Agonisten) führen dabei infolge der Absenkung des Testosteronspiegels auch zu einer Beruhigung impulsiver, dranghafter und aggressiver Persönlichkeitszüge.

In der Berliner Forensisch-Therapeutischen Ambulanz (FTA) des Instituts für Forensische Psychiatrie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin wurde im Februar 2021 untersucht, welche Auswirkungen eine psychopharmakologische Behandlung ehemaliger Straffälliger mit Persönlichkeitsstörungen auf den Verlauf der Nachsorgebehandlung hat. Gemäß den Vorgaben der beteiligten Berliner Senatsverwaltungen für Justiz und Gesundheit und der zugrundeliegenden Konzeption der FTA wurden die Probanden zur Hälfte aus dem Berliner Strafvollzug, inkl. der Abteilung für Sicherungsverwahrung, oder dem 63iger-Maßregelvollzug zugewiesen. Die genaue Verteilung der entsendenden Einrichtungen kann Abb. 1 entnommen werden.

Laut Gesetz zur Führungsaufsicht hat die FTA die Aufgabe, einer verurteilten Person nach ihrer Entlassung aus dem Vollzug „helfend und betreuend“ zur Seite zu stehen und so den im intramuralen Bereich erarbeiteten rückfallpräventiven Effekt strafrechtlicher Sanktionen oder forensischer Behandlung aufrechtzuerhalten. Die Nachsorgebehandlung erfolgt in multiprofessioneller Zusammenarbeit auf der Grundlage psychologischen wie psychiatrischen Fachwissens einschließlich einer medikamentösen Behandlung der Patienten mit paraphilen oder psychotischen Störungsbildern. Die Nachsorgebehandlung ist im Gegensatz zur intramuralen Behandlung in den zuweisenden Institutionen gekennzeichnet durch ein höheres Maß an Freiwilligkeit, geringeren rechtlichen Eingriffsmöglichkeiten sowie einen höheren Anteil an lebenspraktischen, alltagsbezogenen Inhalten.

In der aktuellen Untersuchung wurden die Daten von 117 langfristig in der FTA behandelten Patienten mit Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich Krisen und Weisungsverstößen in Abhängigkeit von der psychopharmakologischen Behandlung erhoben und analysiert. Die Daten wurden der Basisdokumentation der FTA entnommen; die entsprechende Datenbank wird systematisch gepflegt und enthält kriminologische, kriminalprognostische und Behandlungsdaten (Erst- und Zweitdiagnose[n], Medikation). Darüber hinaus werden hier Krisen und Weisungsverstöße im Verlauf der Behandlung erfasst.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 26.0 für Windows (IBM Corporation 2011). Gruppenstatistische Vergleiche wurden mittels t‑Tests für ungepaarte Stichproben berechnet. Das Alphalevel wurde auf p < 0,05 für alle Tests festgesetzt.

Zentrales Element der Therapie von straffälligen Menschen mit Persönlichkeitsstörungen im Straf- und Maßregelvollzug ist grundsätzlich die psychotherapeutische Behandlung. Forensische Psychotherapie kann dabei auch als erfolgreich angesehen werden, wenn die Symptomatik zwar nicht vollständig reduziert ist, die Entlassung des Patienten aus der Behandlungseinrichtung jedoch „kontrollierbar“ erscheint, beispielsweise im Rahmen einer effektiven forensischen Nachsorge (Lau et al. 2019). Wenn psychotherapeutische Ansätze allein jedoch die deliktrelevante Symptomatik nicht ausreichend bessern können und/oder forensisch relevante Komorbiditäten bestehen, stellt die pharmakologische Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen eine wichtige zusätzliche Therapieoption dar. Sie kann in einem multidisziplinären Behandlungsansatz die Kriminalprognose des Straftäters verbessern, ihn auf dem Weg zu seiner Entlassung unterstützen und seine Rehabilitation ermöglichen. Die Behandlung der jeweiligen Persönlichkeitsstörungen richtet sich an den für die Diagnosestellung relevanten Funktionseinbußen aus (Hauser et al. 2021).

Gerade für das Störungsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung existieren inzwischen eine Reihe von medikamentösen Therapieempfehlungen (Hancock-Johnson et al. 2017; Stoffers und Lieb 2015; Gunderson et al. 2018; Stoffers et al. 2010). Allerdings ist bisher noch für keine der klinisch erprobten Behandlungsansätze (SSRI, Neuroleptika der zweiten Generation, Phasenstabilisatoren) ein wissenschaftlich fundierter Evidenznachweis erfolgt. Wenn auch der fehlende Wirkungsnachweis kein Beleg für eine tatsächlich fehlende Wirksamkeit ist, bedarf es hier doch – gerade bei richterlicher Weisung zur Einnahme von Psychopharmaka in der Führungsaufsicht – einer besonders sorgfältigen Indikationsstellung mit Überprüfung von Wirkung und unerwünschten Wirkungen der Präparate (Howner et al. 2020).

Ehemals straffällige Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen sind gefährdet, Opfer eines polypragmatischen bzw. polypharmazeutischen Behandlungsregimes zu werden. Eine sich im Laufe der Jahre gegebenenfalls aufbauende Polypharmazie, bei der kein Versuch unternommen wird, wirkungslose Präparate abzusetzen, beeinträchtigt zum einen die Mitwirkungsfähigkeit der Patienten bei der notwendigen forensischen Rehabilitation. Zum anderen reduziert sich aufgrund der oft deutlichen Nebenwirkungen wie Sedierung und Gewichtszunahme die Fähigkeit der Betroffenen zur Teilhabe. Ein Reduktionsversuch bei einer solchen Polypharmazie kann ambulant in einem stabilen Helfernetzwerk erfolgen, das den Patienten aufmerksam begleitet, psychopathologische Veränderungen rechtzeitig bemerkt und rückmeldet bzw. unmittelbar intervenieren kann.

Im Alltag der Nachsorgebehandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist die Berücksichtigung von Komorbiditäten, vor allem aus dem Bereich der paraphilen Störungen, von besonderer Bedeutung. Die Berücksichtigung dieser Komorbiditäten im Rahmen eins individuellen Behandlungskonzeptes kann Rückfallrisiken bei Sexualstrafstörungen effektiv senken (Hörburger und Habermeyer 2020). Die antiandrogene Behandlung von Sexualstraftätern mit einer Persönlichkeitsstörung kann auch im ambulanten Setting nach WFSBP 2020 leitliniengemäß erfolgen. Sie stellt für diese Patientengruppe neben der Psychotherapie die zweite entscheidende Säule der Behandlung dar. Die Gabe von Antiandrogenen hat dabei das Ziel, den Testosteronwert bis in den Kastrationsbereich abzusenken. LHRH-Analoga zeigen, Berichten behandelter Patienten zufolge, eine zuverlässige Wirkung im Hinblick auf die Abnahme sexueller Fantasien, Interessen und Erregung (Turner und Briken 2018). Zwar ist die dauerhafte Behandlung mit Antiandrogenen mit einer Vielzahl möglicher Nebenwirkungen verbunden, wie beispielsweise Ermüdung, depressiver Stimmung, hepatozellulären Dysfunktionen, testikulärem Abbau, Gynäkomastie, Abnahme der Knochendichte, Nierensteinen und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Dennoch scheinen Antiandrogene bei Menschen mit paraphilen Störungen und Persönlichkeitsstörungen durch die Senkung des Testosteronspiegels auch eine affektausgleichende Wirkung auf die Persönlichkeit mit verbesserter Ansprechbarkeit auf psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen zu erreichen. Damit wird in der Folge insgesamt das Rückfallrisiko für erneute Sexualstraftaten gesenkt.

In der Berliner Forensisch-Therapeutischen Ambulanz weisen weit über die Hälfte der Patienten eine primäre oder komorbide Persönlichkeitsstörung auf. Am häufigsten finden sich die dissoziale und narzisstische Persönlichkeitsstörung, gefolgt von der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Über die Hälfte der Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung als Erst- oder Zweitdiagnose wird mit Psychopharmaka und/oder Antiandrogenen behandelt.

Die Auswertung der Daten von 117 Patienten mit Persönlichkeitsstörungen in der FTA Berlin ergab, dass die Betroffenen zur Hälfte mit Psychopharmaka behandelt werden. Die Ergebnisse zeigen zudem, dass die Probanden ebenso viele Krisen durchmachen und Weisungsverstöße pro Jahr begehen wie Patienten mit anderen psychiatrischen Störungsbildern (z. B. Psychosen oder Intelligenzminderung). Die geschilderten drei Fallvignetten der ehemaligen Sexualstraftäter mit organischer und emotional instabiler Persönlichkeitsstörung machen deutlich, wie bei derartigen schweren Störungsbildern eine kombinierte pharmakologische Behandlung aus Antiandrogenen und Psychopharmaka im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans eine wirksame Unterstützung darstellt. Erforderlich ist dabei die genaue, individuelle Analyse von Ressourcen und Stärken, aber auch von Grenzen und Defiziten der Patienten mit Persönlichkeitsstörung.

Neben der psychotherapeutischen Behandlung profitierten die Betroffenen auch von der zusätzlichen Pharmakotherapie, da sie hierunter weniger impulsiv, depressiv oder resignativ Krisen durchlitten und/oder in geringerem Maße mit Weisungsverstößen reagierten. Auch konnten sie psychotherapeutische Interventionen besser umsetzen und die forensische Nachsorgebehandlung erfolgreich absolvieren, ohne erneut einschlägig rückfällig zu werden. Die Zufriedenheit von Behandlern und Behandelten stieg dabei auch mit der verbesserten Gestaltung des Umgangs und der Kommunikation miteinander, sowohl im Hilfenetzwerk als auch im Behandlungsteam.

Die statistische Auswertung der genannten Daten zeigt, dass auch medikamentös behandelte Patienten mit Persönlichkeitsstörungen Weisungsverstöße begehen und in Krisen geraten – nicht häufiger, aber eben auch nicht seltener als die Gesamtgruppe. Ob sie ohne medikamentöse Unterstützung mehr Krisen durchlaufen würden als die übrigen Patienten der Nachsorgeambulanz, lässt sich nur vermuten. Es könnte aber plausibel sein, wenn man davon ausgeht, dass vorwiegend schwere Fälle mediziert werden. Die medikamentöse Therapie ist daher in jedem Fall ein wichtiger Baustein in der forensischen Nachsorgebehandlung. Jedoch kommen anderen Therapieformen wie der psycho- und soziotherapeutischen Behandlung im ambulanten Setting eine mindestens ebenso große Bedeutung zu.

Zu den Limitationen der vorliegenden Untersuchung ist festzuhalten, dass nur eine eher kleine Fallzahl von insgesamt 117 Personen betrachtet wurde. Auch waren die Fälle stark vorselektiert, was durch die Zuweisung zu einer forensischen Nachsorge zwangsläufig geschieht. Dennoch denken wir, dass die Ergebnisse der Untersuchung einen guten Einblick in die Praxis der medikamentösen Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in der forensischen Nachsorge geben. Eine interessante Fragestellung für die Zukunft wäre hier, die Rückfallhäufigkeit bei Personen mit Persönlichkeitsstörung (mediziert vs. nichtmediziert) zu eruieren.

Zusammenfassend lässt sich aus den Erfahrungen an der FTA Berlin die Schlussfolgerung ziehen, dass eine psychopharmakologische Behandlung (gegebenenfalls in Form einer Kombination aus Antiandrogenen und Psychopharmaka) im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans in der forensischen Nachsorge eine wirksame Unterstützung von Patienten mit Persönlichkeitsstörung bedeutet.