Radiochemo-Immuntherapie mit Durvalumab – Ablauf und Supportivmaßnahmen

New Africa / stock.adobe.com × Eine wesentliche Entwicklung für die Therapie von Patientinnen und Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium III ist die Radiochemo-Immuntherapie (RCI) mit dem PD-L1 (programmed cell death ligand 1)-Antikörper Durvalumab nach dem PACIFIC-Regime. Dadurch gibt es auch bei inoperablen Tumoren mit einer PD-L1-Tumorzellexpression von ≥1 % die Chance auf Kuration [1, 2]. Der Ablauf dieses multimodalen Behandlungsansatzes involviert unterschiedliche Fachrichtungen und bringt individuelle Herausforderungen mit sich. Dabei können die Patientinnen und Patienten neben supportiven Maßnahmen auch von sogenannten Onkolotsen profitieren. Diese speziell ausgebildeten Fachkräfte unterstützen bei der Organisation der Behandlung und im persönlichen Kontakt [3]. Die konsolidierende Immuntherapie mit Durvalumab (Imfinzi®) hat sich als Standard für die hierfür infrage kommenden Patientinnen und Patienten mit NSCLC im Stadium III etabliert [4, 5]. Sie besteht aus einer simultanen oder sequenziellen Radiochemotherapie (RCT) gefolgt von Durvalumab für ein Jahr, sofern es nach der RCT nicht zu einer Krankheitsprogression gekommen ist (Abb. 1) [2]. Abb. 1: Ablauf der Radiochemo-Immuntherapie (RCI) nach dem PACIFIC-Regime (modifiziert nach [2]) Damit konnte laut der Fünfjahres-Auswertung der PACIFIC-Studie für die zulassungsrelevante Subgruppe mit einer PD-L1-Expression von ≥1 % ein Gesamtüberleben von 50 % erreicht werden [1]. Supportive Maßnahmen Neben der eigentlichen Therapie werden die Patientinnen und Patienten in der klinischen Routine u. a. durch supportivtherapeutische Maßnahmen unterstützt. Diese umfassen bei Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs u. a. die Vorbeugung und Behandlung von akuter Ösophagitis und Dysphagie mit Protonenpumpenhemmern oder die Gabe von Antiemetika zur Therapie und Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen. Aber auch die Optimierung von Strahlentherapietechniken und die Anpassung der Chemotherapie, um deren Toxizität zu reduzieren, gehören dazu [6]. Supportive Maßnahmen während der RCT können dazu beitragen, dass die anschließende Immuntherapie möglichst zeitnah begonnen und so der Therapieerfolg der RCI optimiert werden kann [1, 7]. Zudem kann durch eine geeignete Supportivtherapie die Therapieadhärenz gesteigert werden. Doch auch nicht ärztliche Ansprechpartnerinnen und -partner wie Onkolotsen sind hilfreiche Begleiterinnen und Begleiter, die Betroffenen als fürsorgliche Unterstützung zur Seite stehen können [3]. Interview PACIFIC-Regime in der klinischen Praxis Wie der optimale Therapieablauf der RCI nach dem PACIFIC-Regime im klinischen Alltag aussieht und welche Herausforderungen sich dabei ergeben, erläutert Dr. Sylvia Gütz, Chefärztin der Inneren Medizin I, St. Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig. Dr. Sylvia Gütz, Chefärztin der Inneren Medizin I, St. Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig St. Elisabeth-Krankenhaus × Die Therapie des inoperablen NSCLC im Stadium III hat sich im Laufe der Jahre verbessert. Wie vermitteln Sie Patientinnen und Patienten die Therapiemöglichkeiten? Gütz: Durch die Immunerhaltungstherapie mit Durvalumab können wir deutlich mehr Langzeitüberleben als bisher erreichen, ca. 50 % nach fünf Jahren in der zulassungsrelevanten Subgruppe mit einer PD-L1-Expression von ≥1 %. Dadurch ist es einfacher, den Patienten ihre Situation zu vermitteln, die gar nicht so schlecht ist. Wir können schon für viele Patienten von einer Kuration sprechen. Ab wann testen Sie den PD-L1-Status? Gütz: Sobald die Pathologie ein NSCLC diagnostiziert, wird die PD-L1-Expression unabhängig vom Stadium automatisch getestet. Der Aufwand ist gering, es ist eine ganz normale immunhistochemische Untersuchung. Das interdisziplinäre Tumorboard ist ein entscheidender Faktor für die Therapie. Wie sieht das bei Ihnen aus? Gütz: Für das interdisziplinäre Lungenkrebs-Tumorboard müssen die Fachrichtungen Pathologie, Radiologie, Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie und Strahlentherapie anwesend sein. Wir diskutieren, ob die Patienten in einem multimodalen Setting operiert werden können oder besser eine RCT und bei positivem PD-L1-Status eine Erhaltungstherapie mit Durvalumab erhalten sollten. Die Entscheidung für eine RCI ist im Tumorboard gefallen: Wann informieren Sie die Patientinnen und Patienten über die umfangreiche Therapie? Gütz: In der Regel sind die Patienten zum Zeitpunkt des Tumorboards nicht mehr stationär, erfahren die Entscheidung des Boards aber unmittelbar im Anschluss. Entweder wurden sie vorher schon ausreichend informiert, sodass wir sie nur anrufen und den Termin für die Strahlentherapie mitteilen, oder die Patienten haben nach dem Tumorboard noch einmal einen Sprechstundentermin. Welche Personen sind im Laufe der Behandlung beteiligt? Gütz: Es gibt einige beteiligte Personen und Institutionen. Wir haben hier am Haus keine Thoraxchirurgie und keine Strahlentherapie. Darum kooperieren wir mit der Thoraxchirurgie des Klinikums St. Georg und der Strahlentherapie der Universität Leipzig. Wir stellen die Diagnose, machen das Staging und stellen die Patienten im Tumorboard vor. Wenn eine RCT in Betracht kommt, gehen die Patienten in die Strahlentherapie. Dort erhalten sie einen Termin und werden über Modalitäten, Dauer und mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt. Sie wissen zu diesem Zeitpunkt auch schon, ob eine Erhaltungstherapie mit Durvalumab grundsätzlich infrage kommt oder nicht. Anhand ihrer Verlaufs-CTs entscheidet die Strahlentherapie, wann und ob die Erhaltungstherapie mit Durvalumab in Betracht kommt, denn es darf ja kein Krankheitsprogress vorliegen. Nach der Bestrahlung kommen die Patienten wieder zurück zu uns. Wir organisieren die Systemtherapie, haben dafür auch niedergelassene Kooperationspartner für die wohnortnahe Behandlung der Patienten. Gibt es kritische Punkte im Ablauf der RCI? Gütz: Da nicht alles an einer Stelle stattfindet, kann die Kommunikation zwischen den Abteilungen eine Schwierigkeit sein. Beispielsweise ist es möglich, dass die Diagnose schon gestellt ist, aber ein PET (Positronenemissions-Tomographie)-CT-Befund zunächst an die Hausarztpraxis geht und es dadurch zu Verzögerungen kommt. Welche Aufgaben übernimmt der Onkolotse in Ihrer Klinik? Gütz: Unser Onkolotse ist in viele Aufgaben eingebunden. Er plant Sprechstundentermine und ist in den Sprechstunden anwesend. Er nimmt Blut ab und bereitet die Bögen für die Tumorkonferenz vor. Außerdem füllt er die Tumordatenbank. Er kann auch selbst die Patienten anrufen, die er bereits kennt, und etwa eine Tumorboard-Entscheidung mitteilen. Er koordiniert die Termine für Restagings, also auch für die Bildgebung, die wir unter Umständen extern machen müssen, und fügt alles mit den jeweiligen Nachbesprechungen in der Ambulanz zusammen. Der Onkolotse ist ein sehr wertvoller Dreh- und Angelpunkt in unserem Lungenkrebszentrum. Wie genau kann der Onkolotse Sie bei den Abläufen der RCI unterstützen? Gütz: Er muss im Blick haben, wenn es irgendwo nicht weitergeht. Zwar erkundigen sich manche Patienten selbst nach ihren Untersuchungsergebnissen oder Terminen. Es gibt aber Patienten, die geduldig warten, bis sie informiert werden. Um einen besseren Überblick zu haben und um niemanden zu übersehen, nutzen wir spezielle Listen, die auch der Onkolotse im Auge behält. So können wir rechtzeitig nachhaken, wenn die Patienten noch keinen Termin in einer anderen Abteilung hatten oder der Befund nicht vorliegt. Wann und wie klären Sie Patientinnen und Patienten über mögliche Nebenwirkungen während der RCT auf? Gütz: Das erste Gespräch nach der Tumorkonferenz führen wir mit den Patienten. Dabei erläutern wir die geplante Therapie und können auch schon über Nebenwirkungen sprechen. Allerdings führen wir die Systemtherapie, die parallel zur Strahlentherapie läuft, nicht selbst durch. Patienten, die für eine RCT vorgesehen sind, gehen in die Strahlentherapie und werden dort gründlich über Nebenwirkungen und mögliche supportive Maßnahmen aufgeklärt. Nach dem Ende der RCT soll möglichst bald mit der Durvalumab-Therapie begonnen werden. Wie gewährleisten Sie einen frühzeitigen Beginn? Gütz: Indem schon im ersten Tumorboard vor Beginn der RCT die Indikation gestellt wird. Außerdem warten wir inzwischen nicht mehr auf ein Restaging nach Abschluss der Strahlentherapie, da schon im Rahmen der Kontroll-CT-Untersuchung sichtbar wird, dass kein Progress bzw. ein Ansprechen oder eine stabile Situation vorliegt. Früher haben wir meist nach 4–8 Wochen den Erfolg der Strahlentherapie kontrolliert, aber für die Therapie mit Durvalumab genügt es, wenn kein Progress stattgefunden hat. Dann sollte man unmittelbar nach Abschluss der Strahlentherapie mit der Immuntherapie anfangen. Wie erklären Sie Ihren Patientinnen und Patienten immunvermittelte Nebenwirkungen? Gütz: Je nachdem, was die Patienten aufnehmen können, erkläre ich die Wirkungsweise der Therapie und dass wir dadurch das eigene Immunsystem dazu befähigen, den Tumor, der nach der RCT noch übrig ist, aktiv zu bekämpfen. Daraus resultiert natürlich die Möglichkeit überschießender Immunreaktionen. Dann erkläre ich, worauf man achten muss, damit die Patienten wissen, welche Symptome sie unbedingt zügig den Ärzten mitteilen müssen. Welche Rolle spielt der Onkolotse beim Management von Nebenwirkungen? Gütz: Die Aufklärung über die Nebenwirkungen ist definitiv die Aufgabe des Arztes. Da der Onkolotse der erste Ansprechpartner für Termine, Rückfragen und Organisatorisches ist, nimmt er meist auch als Erster die Klagen der Patienten entgegen. Deshalb sollte er die Nebenwirkungen kennen und dafür sensibilisiert sein. Gibt es einen standardisierten Prozess, um Toxizitäten während der Immuntherapie aufzudecken? Gütz: Wir haben einen standardisierten Prozess für Laborkontrollen. Angefangen mit der initialen Abnahme von Parametern über ein kleines Panel für das Monitoring. Wir haben auch einen Fragebogen, mit dem wir wichtige Symptome wie Fatigue, Husten, Luftnot und so weiter bei jeder Begegnung mit den Patienten abfragen. Was ist bei der Behandlung wichtig, um Therapietreue und -motivation zu stärken? Gütz: Am wichtigsten ist eine gute Aufklärung vorab. Dabei kommunizieren wir den Patienten auch die prognostischen Aussichten und schauen uns grundsätzlich gemeinsam die Bildgebung an. Das stärkt das Verständnis für die eigene Erkrankung und somit auch die Therapietreue. Außerdem sollte das Nebenwirkungsmanagement optimal gestaltet werden. Dazu gehört, dass die Patienten die Nebenwirkungen kennen und berichten, damit wir zügig eingreifen können. Welchen Beitrag leistet der Onkolotse zur Verbesserung der Adhärenz? Gütz: Der Onkolotse kennt die Patienten, sie haben Vertrauen zu ihm, sodass er eine Schnittstelle zwischen den einzelnen Kollegen und den Abteilungen ist. Gerade weil die Patienten im Stadium III bei einem multimodalen Verfahren nicht immer in einer Abteilung behandelt werden, muss es jemanden geben, der das alles terminlich koordiniert. Wie führen Sie die Nachbeobachtung nach Abschluss der RCI durch? Gütz: In der Regel erfolgen schon während der Immuntherapie vierteljährliche Kontrollen, die danach erst einmal so weitergehen. Die genauen Untersuchungen sind dabei abhängig von den individuellen Gegebenheiten. Der Onkolotse hat hierbei eine ganz wichtige koordinierende Aufgabe. Er vereinbart die CT- oder MRT-Termine und koordiniert sie mit den Sprechstundenterminen. Sie setzen die RCI nach dem PACIFIC-Regime in Ihrer Klinik ein. Wie sind Ihre Erfahrungen und worauf sollte bei der Umsetzung besonders geachtet werden? Gütz: Wir haben gute Erfahrungen mit dem PACIFIC-Regime, die durchaus vergleichbar sind mit den Studiendaten. Wenn man die Patienten entsprechend informiert und frühzeitig reagiert, wenn Nebenwirkungen auftreten, kann man diese guten Erfahrungen für die meisten Patienten umsetzen. Onkolotse: Kompetente Unterstützung bei Krebserkrankungen Onkolotse ist eine Weiterbildung für medizinisches Fach- und Pflegepersonal aus Krankenhäusern, Praxen, Medizinischen Versorgungszentren und Rehabilitationskliniken. Aber auch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anderer Einrichtungen, die kontinuierlich Krebspatientinnen und -patienten betreuen, können sie absolvieren. Die geschulten Onkolotsen betreuen onkologische Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige und unterstützen sie dabei, den zahlreichen Herausforderungen einer Krebserkrankung zu begegnen. Sie sind Ansprechpartnerinnen und -partner, die einen Weg durch die vielfältigen Informationsangebote und Behandlungsoptionen aufzeigen, damit Betroffene eine fundierte Therapieentscheidung treffen können (www.onkolotse.de/inhalte-weiterbildung.html) [3]. Onkolotse ist ein Projekt der Sächsischen Krebsgesellschaft (SKG) e.V. Es soll einerseits dabei helfen, mit dem demografischen Wandel und den vermehrt auftretenden Krebserkrankungen umzugehen, aber auch die Wettbewerbsfähigkeit im Gesundheitswesen stärken. IMFINZI® 50 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Wirkstoff: Durvalumab. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Jeder ml Konzentrat enthält 50 mg Durvalumab. Eine Durchstechflasche mit 2,4 ml enthält 120 mg Durvalumab. Eine Durchstechflasche mit 10 ml enthält 500 mg Durvalumab. Sonstige Bestandteile: Histidin, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Trehalose-Dihydrat, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiet: IMFINZI ist angezeigt als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen, inoperablen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (non-small cell lung cancer, NSCLC) bei Erwachsenen, deren Tumoren PD-L1 in ≥1 % der Tumorzellen exprimieren und deren Krankheit nach einer platinbasierten Radiochemotherapie nicht fortgeschritten ist. IMFINZI in Kombination mit Etoposid und entweder Carboplatin oder Cisplatin ist angezeigt bei Erwachsenen zur Erstlinienbehandlung des kleinzelligen Lungenkarzinoms im fortgeschrittenen Stadium (extensive-stage small cell lung cancer, ES-SCLC). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Imfinzi-Monotherapie: Sehr häufig: Infektionen der oberen Atemwege, Hypothyreose, Husten/produktiver Husten, Diarrhö, Abdominalschmerzen, Hautausschlag, Pruritus, Arthralgie, Pyrexie. Häufig: Pneumonie, orale Candidose, Infektionen der dentalen oder oralen Weichgewebe, Influenza, Hyperthyreose, Pneumonitis, Dysphonie, Aspartataminotransferase erhöht oder Alaninaminotransferase erhöht, Nachtschweiß, Myalgie, erhöhte Kreatininspiegel im Blut, Dysurie, peripheres Ödem, infusionsbezogene Reaktion. Gelegentlich: Thyreoiditis, Nebenniereninsuffizienz, interstitielle Lungenerkrankung, Kolitis, Pankreatitis, Hepatitis, Dermatitis, Myositis, Nephritis. Selten: Immunthrombozytopenie, Typ-1-Diabetes-mellitus, Hypophysitis/Hypophyseninsuffizienz, Diabetes insipidus, Myasthenia gravis, Meningitis, Myokarditis, Pemphigoid, Polymyositis, nicht-infektiöse Zystitis. Nicht bekannt: nichtinfektiöse Enzephalitis, Guillain-Barré-Syndrom. IMFINZI in Kombination mit Chemotherapie: Sehr häufig: Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, verminderter Appetit, Husten/produktiver Husten, Übelkeit, Verstopfung, Erbrechen, Alopezie, Fatigue. Häufig: Infektionen der oberen Atemwege, Pneumonie, Infektionen der dentalen oder oralen Weichgewebe, febrile Neutropenie, Panzytopenie, Hypothyreose, Hyperthyreose, Thyreoiditis, Nebenniereninsuffizienz, Pneumonitis, Diarrhö, Abdominalschmerzen, Stomatitis, Aspartataminotransferase erhöht oder Alaninaminotransferase erhöht, Hepatitis, Hautausschlag, Pruritus, Dermatitis, Myalgie, Arthralgie, erhöhte Kreatininspiegel im Blut, Dysurie, Pyrexie, peripheres Ödem, infusionsbezogene Reaktion. Gelegentlich: Orale Candidose, Influenza, Typ-1-Diabetes-mellitus, Dysphonie, interstitielle Lungenerkrankung, Kolitis, Nachtschweiß. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Pharmazeutischer Unternehmer: AstraZeneca GmbH, Friesenweg 26, 22763 Hamburg, E-Mail: azinfo@astrazeneca.com, www.astrazeneca.de, Servicehotline für Produktanfragen: 0800 22 88 660. Stand: 06/2022. DE-46776/2022 Literatur Spigel DR et al., J Clin Oncol 2022, 40:1301–1311 Fachinformation Imfinzi®, Stand: Juni 2022 www.onkolotse.de/ (letzter Zugriff: 21.7.2022) www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (letzter Zugriff: 22.7.2022) www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-stage-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer/eupdate-early-and-locally-advanced-non-small-cell-lung-cancer-nsclc-treatment-recommendations2 (letzter Zugriff 21.7.2022) De Ruysscher D et al., Ann Oncol 2020, 31:41–49 Faivre-Finn C et al., Lung Cancer 2021, 151:30–38 Impressum „NSCLC im Stadium III: Radiochemo-Immuntherapie mit Durvalumab – Ablauf und Supportivmaßnahmen“, Literaturarbeit Bericht: Dr. Anja Schäfer, Heppenheim Artikel als Beilage in „best practice onkologie“ 9/2022 Mit freundlicher Unterstützung der AstraZeneca GmbH, Wedel Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Anne Kathrin Steeb Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. 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