Das obstruktive Defäkationssyndrom (ODS) ist eine Form der Verstopfung, die mit einer Stuhlentleerungsstörung verbunden ist. Das Krankheitsbild ist noch nicht vollständig verstanden, dementsprechend ist die Evidenz zur Pathogenese und Therapie limitiert. Prinzipiell werden funktionelle Ursachen, wie der Anismus oder das Puborektalissyndrom, von anatomischen Ursachen unterschieden. Häufige mechanische Hindernisse sind die Rektozele oder eine Intussuszeption, die zu einer erschwerten Defäkation führen können. Zur Auswahl der passenden Therapie ist entscheidend, die kausale Ursache festzustellen. Konservative Behandlungsversuche sollten primär angewendet werden und umfassen unter anderem das Beckenbodentraining, die Biofeedbacktherapie, den Einsatz von Laxanzien oder die anale Irrigation. Es gibt eine große Zahl chirurgischer Therapieoptionen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Gute Fachkenntnis und Erfahrung sind entscheidend, um die geeignete Therapie für den Betroffenen auszuwählen.
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
F. Aigner, Berlin
F. Hetzer, Uznach
W. Kneist, Mainz
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Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags
können Sie die Ursachen für eine Defäkationsstörung benennen.
sind Sie mit den Untersuchungen zur Abklärung einer obstruktiven Defäkationsstörung (ODS) vertraut.
können Sie die verschiedenen operativen Zugänge unterscheiden.
kennen Sie einen Therapieplan zur Behandlung einer ODS.
Fallbeispiel
Eine 59-jährige Patientin kommt mit dem Bild einer schweren, langjährigen Entleerungsstörung in die Ambulanz. Vorhergehende diagnostische Untersuchungen beschränkten sich auf Dickdarm- und Magenspiegelungen, in denen sich keine wesentlichen Auffälligkeiten zeigten.
Mehrere Toilettengänge täglich brauche sie, um kleine Mengen absetzen zu können. Immer wieder käme es jedoch dazu, dass trotz morgendlicher Routine und Einnahme medikamentöser Laxanzien sowie Einsatz von Suppositorien der Stuhl nicht entleert werden kann. Sie müsse daher mit dem Finger nachhelfen. Eine Darmträgheit verspürt die Patientin nicht.
Nach ausführlicher Anamnese werden bei der Patientin im Rahmen ihrer Abklärung eine anorektale Manometrie, eine dynamische Defäkographie und eine Bestimmung der Kolontransitzeit durchgeführt. Die Manometrie zeigt einen guten Kneif- wie auch Ruhe- und Pressdruck. Auch die anale Compliance und der rektoanale Reflex sind normal. In der Defäkographie findet sich das Bild einer kleinen Rektozele in Ruhe, die sich beim Pressen nochmals ausdehnt und eine Größe von 2,3 cm einnimmt. Am auffälligsten imponiert eine tiefe Intussuszeption, die bis in den Analkanal reicht. Die Kolontransitzeit ist im Normbereich.
Eine konservative Therapie lehnt die Patientin aufgrund der Dauer ihrer bestehenden Erkrankung sowie multipler frustraner konservativer Therapieversuche ab. Die Patientin wird über chirurgische Therapiemöglichkeiten und die entsprechenden Erfolgsaussichten aufgeklärt. Letztlich erfolgt eine robotische ventrale Mesh-Rektopexie. Im weiteren Verlauf bessert sich die Symptomatik bei der Patientin; die Defäkation funktioniere nun ohne manuelle Hilfe.
Einleitung
Obstipation ist ein weitverbreitetes Krankheitsbild in der Normalbevölkerung. In Abhängigkeit von der jeweiligen Definition finden sich unterschiedliche Prävalenzzahlen, die bis zu 29 % reichen können [1]. Die Obstipation kann in verschiedene Kategorien eingeteilt werden [2]:
Normal-Transit-Obstipation
Slow-Transit-Obstipation
Obstruktive Defäkationsstörung (ODS)
Eine ODS ist für Betroffene sehr belastend und führt häufig zu einem hohen persönlichen Leidensdruck [3]. Patientinnen und Patienten berichten unter anderem über
das Gefühl der unvollständigen Entleerung,
repetitive Toilettengänge,
die Notwendigkeit des starken Pressens, um Stuhl zu entleeren, oder
die Zuhilfenahme der Finger.
Im Unterschied zu den anderen Subtypen fokussiert sich die Problematik ausschließlich auf den Beckenbereich. Es gibt allerdings auch Mischformen, bei denen zwei Kategorien zeitgleich vorhanden sind.
Die Ursachen für die Entstehung einer Entleerungsstörung sind vielfältig und werden im nächsten Abschnitt detailliert beschrieben. Einerseits können funktionelle Störungen, wie ein Anismus, zu einer ODS führen, andererseits können anatomische Veränderungen eine mechanische Blockade verursachen und die Defäkation entsprechend erschweren [1].
Obwohl diese komplexe Erkrankung häufig auftritt, ist das evidenzbasierte Wissen limitiert und die Pathogenese nicht gänzlich verstanden. Eine weitere Schwierigkeit ist die Verknüpfung von Symptomen mit der passenden Ursache. So kann beispielsweise eine Rektozele oder eine Intussuszeption in der Defäkographie sichtbar gemacht werden, aber womöglich nicht kausal für das Leiden verantwortlich sein. Dementsprechend sollte primär versucht werden, eine ODS konservativ zu behandeln. Bedarf es einer chirurgischen Therapie, ist die Auswahl des geeigneten Verfahrens essenziell. Es existiert eine Reihe unterschiedlicher Operationstechniken, für deren Einsatz nur eingeschränkte Evidenz besteht. Im vorliegenden Beitrag möchten wir Ihnen die aktuelle Literatur näherbringen und eine praxisorientierte Übersicht über Ursachen und Therapieoptionen bei ODS geben.
Beschwerden und Krankheitsbilder
Die Komplexität der ODS spiegelt sich zunächst vor allem in der großen Bandbreite an Symptomen wider, mit denen die betroffenen Patientinnen und Patienten konfrontiert sind. Die Obstipation ist in der Regel charakterisiert durch
übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
imperativen und fragmentierten Stuhldrang,
Tenesmus sowie
das Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung.
Manche Patientinnen und Patienten berichten, dass die vollständige Entleerung lediglich durch eine digitale Ausräumung transanal bzw. durch einen manuellen Druck auf die Scheidenhinterwand erreicht werden kann. Auf der anderen Seite berichten bis zu 50 % der betroffenen Personen über eine fäkale Inkontinenz. Die Diagnose der ODS und die Bestimmung der klinischen Ausprägung basieren auf einer ausführlichen Erhebung der Krankengeschichte der betroffenen Personen und kann durch validierte Fragebögen bzw. Scores in weiterer Folge objektiviert werden (Tab. 1; [4]).
Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) Scale [8]
29
Auswirkungen der Stuhlinkontinenz auf Lifestyle (0–4), Verhalten (0–4), Depression (0–4), Beschämung (0–4), 0 (trifft nicht zu) bis 4
Nichtsdestotrotz ist in der Regel eine weiterführende Diagnostik sinnvoll, um die Symptomatik einer zugrunde liegenden Erkrankung zuordnen zu können. Zu den möglichen Untersuchungsverfahren zählen
die transanal-vaginale bzw. Beckenbodensonographie [9],
Die Komplexität und der Facettenreichtum der Symptomatik sowie das häufig zeitgleiche vorliegen mehrerer Beckenbodenstörungen machen eine eindeutige Zuordnung von Symptomen zu einer zugrunde liegenden Erkrankung schwierig. Ungefähr 90 % der Patientinnen und Patienten mit ODS leiden an einer Rektozele oder an einem Prolaps [14]. Dennoch dürfen weitere, möglicherweise zunächst nicht offensichtliche Störungen nicht außer Acht gelassen werden. Diese sind in der Regel schwierig zu diagnostizieren und können funktioneller wie auch organischer Natur sein. Zu ersteren gehören Angststörung und Depression, Anismus bzw. eine nichtrelaxierende Puborektalisschlinge, eine Pudendusneuropathie und ein spastisches Kolon. Organische Ursachen können eine Rektozele, eine Enterozele bzw. eine Kolpozele oder Zystozele, ein Rektumprolaps, aber auch eine rektorekale Intussuszeption sein (Tab. 2; [15]).
Tab. 2
Ursachen des obstruktiven Defäkationssyndroms
Organische Ursachen
Nichtorganische Ursachen
Rektozele
Angststörung
Enterozele
Depression
Kolpozele
Anismus
Zystozele
Nichtrelaxierende Puborektalisschlinge
Rektumprolaps
Pudendusneuropathie
Rektorektale Intussuszeption
Spastisches Kolon
Rektozele
Die Rektozele ist eine suprasphinktäre Aussackung bzw. Vorwölbung der Rektumwand in lateraler, ventraler oder dorsaler Richtung. Patientinnen mit einer Rektozele können sich auch mit „gynäkologischen Symptomen“ vorstellen. Dazu gehören dumpfe Schmerzen perineal, Senkungsbeschwerden mit vaginalem Druckgefühl, Dyspareunie sowie Harnblasenentleerungsstörungen mit oder ohne Harninkontinenz. Es ist hervorzuheben, dass Patientinnen mit einer Rektozele zumeist asymptomatisch sind und daher meist keine weiterführende Diagnostik und Therapie benötigen [16, 17].
Auch wenn eine Rektozele in der Defäkographie eindrucksvoll zur Darstellung kommen kann, muss eine große Aussackung nicht mit der Symptomatik korrelieren. Trotzdem scheint eine Rektozele von > 15 mm bei den meisten Patientinnen für die Auslösung einer Symptomatik verantwortlich zu sein [4, 18, 19].
Intussuszeption/Rektumprolaps
Der Rektumprolaps beschreibt eine Vollwandprotrusion des Rektums durch den Anus. Die Intussuszeption stellt einen inneren Darmvorfall mit unterschiedlicher Ausdehnung dar, der anhand der Oxford-Klassifikation eingeteilt werden kann (Tab. 3).
Tab. 3
Oxford-Graduierung der Intussuszeption. (Nach [20])
Rektaler Prolaps
Radiologische Charakteristika
Interne Intussuszeption
Rektorektale Intussuszeption
I (hoch rektal)
Absinken bis zum proximalen Limit der Rektozele
II (tief rektal)
Absinken bis auf das Level der Rektozele, aber nicht in den Analkanal
Rektoanale Intussuszeption
III (hoch anal)
Absinken bis an den proximalen Analkanal
IV (tief anal)
Absinken bis in den Analkanal
Externer Rektumprolaps
Exteriorisierter Rektumprolaps
V (extern offensichtlich)
Aus dem Analkanal hervorstehend
Der Rektumprolaps ist eine klinische Diagnose, die anhand der typischen Anamnese vermutet und durch eine klinische Untersuchung in der Regel bestätigt werden kann. Die betroffenen Patientinnen und Patienten können unzählige Symptome beschreiben, die von einer schleimigen Diarrhö über Verstopfung und rektale Blutabgänge bis hin zu Harn- und Stuhlinkontinenz reichen können. Viele Betroffene beschreiben auch Schmerzen und eine reduzierte Lebensqualität. Die (interne) Intussuszeption zeigt eine ähnliche, wenngleich abgeschwächte Symptomatik, geprägt von obstruktiver Defäkation und abdominellen Schmerzen [21]. Jedoch bleiben viele der Betroffenen asymptomatisch [22].
Enterozele
Die Enterozele beschreibt eine mechanische Obstruktion des Rektums durch eine äußere Kompression der Rektumwand und des anorektalen Rings bedingt durch ein Absinken des Dünndarms in das Septum rectovaginale. Betroffene beschreiben Beckenschmerzen, einen schwierig einzuleitenden Defäkationsvorgang, eine unvollständige Entleerung sowie die Notwendigkeit einer digital-rektalen Ausräumung [23].
Anismus
Anismus beschreibt eine funktionelle Erkrankung der Defäkation und beinhaltet eine fehlende Relaxation bzw. paradoxe Kontraktion der Puborektalisschlinge und des externen analen Sphinktermuskels während der Defäkation [24]. Diese Erkrankung, die auch als Puborektalissyndrom bzw. Beckenbodendyssynergie bekannt ist, betrifft vornehmlich junge Frauen bzw. Frauen bis in das mittlere Alter [25]. Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist weitgehend ungeklärt. Mögliche prädisponierende Faktoren sind physischer bzw. psychischer Stress, vorangegangene anorektale Operationen bzw. eine Hysterektomie und ein sexueller Missbrauch in der Kindheit oder auch im Erwachsenenalter [26].
Merke
Anatomische Veränderungen wie eine Rektozele und eine Intussuszeption finden sich auch bei asymptomatischen Patientinnen.
Diagnostische Verfahren
Die Anamnese nimmt einen wichtigen Platz in der Diagnostik ein, gestaltet sich jedoch oft schwierig und zeitaufwendig. Neben der Symptomatik sind eine sorgfältige Medikamentenanalyse sowie eine Erhebung der analen, abdominellen und pelvinen Voroperationen von besonderem Interesse.
Die körperliche Untersuchung umfasst eine sorgfältige Inspektion des Abdomens, des Damms und des Anorektums. Die digital-rektale Untersuchung kann Aufschluss über Stenosen durch frühere Operationen oder Neoplasmen geben und ermöglicht gleichzeitig, die Funktion des Schließmuskeltonus in Ruhe, beim Pressen und bei Belastung zu beurteilen. Eine Rektozele kann durch Drücken in Richtung Vagina bzw. an der ventralen Rektumwand ertastet werden, so lässt sich auch ein Prolaps provozieren. Enterozelen werden durch eine kombinierte rektovaginale Untersuchung erfasst. Bei allen neu aufgetretenen Stuhlentleerungsstörungen, insbesondere im höheren Alter, stellt die totale Koloskopie zum Ausschluss einer organischen Ursache die wichtigste diagnostische Maßnahme dar.
Für die Abklärung können folgende Verfahren herangezogen werden:
Manometrie
Defäkographie
Ballonexpulsionstest
Elektromyographie
Kolontransitzeitbestimmung
Merke
Die wichtigsten Maßnahmen zur Abklärung einer ODS sind eine ausführliche Anamnese, die klinische Untersuchung und die Defäkographie.
Kolontransitzeit (Hinton-Test)
Als Kolontransitzeit bezeichnet man die Dauer, die der Darminhalt für die Passage benötigt. Über einen Zeitraum von 3 Tagen werden täglich 20 röntgendichte Marker verabreicht. Am fünften sowie am siebten Tag erfolgt eine Röntgenuntersuchung des Abdomens (unterschiedliche Testmethoden möglich). Die Kolontransitzeit entspricht der Zahl der im Röntgenbild erkannten Marker × 2,4 h. Die Normwerte variieren, eine verlängerte Transitzeit liegt in der Regel ab > 70 h vor (Abb. 1; [13]). Bei zwei Drittel der Personen kann eine ODS gleichzeitig mit einer verlangsamten Kolonpassage auftreten.
Abb. 1
Röntgenaufnahme des Abdomens nach Einnahme der Radiomarker im Rahmen einer Kolontransituntersuchung. Es finden sich in nahezu allen Abschnitten des Kolons multiple Marker, was aufgrund des zeitlichen Abstands der Untersuchung zur Einnahme für eine deutlich verlängerte Transitzeit spricht
×
Defäkographie
Die Defäkographie dient der Darstellung des Analkanals und des Rektums in Ruhe und während der Defäkation. Es werden etwa 150 ml Barium in den Enddarm eingeführt, um einen Stuhlgang zu simulieren. Anschließend werden Röntgenaufnahmen in Ruhe, im Rahmen analer Kontraktionen sowie während der Defäkation durchgeführt (Abb. 2).
Abb. 2
Große anteriore wie auch posteriore Rektozele mit Intussuszeption des distalen Rektumdrittels
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Diese Untersuchung liefert wertvolle Informationen über anatomische und funktionelle Veränderungen des Anorektums. Ein normaler Test schließt ein perineales Deszensussyndrom oder eine anatomische Obstruktion als Ursache der Verstopfung aus, beispielsweise eine Intussuszeption, Rektozele oder Enterozele. Die Beckenbodensenkung wird als vertikaler Abstand zwischen der anorektalen Grenze und der pubokokzygealen Linie gemessen [27]. Im Falle eines perinealen Deszensussyndroms beträgt dieser vertikale Abstand bei Belastung > 4 cm.
Neben der Bariumdefäkographie, die in der physiologischen Toilettenposition durchgeführt wird, wurde die Magnetresonanzdefäkographie (MRD) etabliert. Bei dieser Spezialuntersuchung befindet sich die Person während der Untersuchung in Rückenlage. Die MRD bietet eine umfassende Beurteilung der Beckenbodenfunktion sowie anatomischer Anomalien. Zusätzlich wird die MRD besser vertragen (geringere Strahlendosis), ist jedoch nicht so sensibel wie die Bariumdefäkographie, wenn es darum geht, Rektozelen, Intussuszeptionen und Invaginationen zu erkennen [28]. Neuerdings kann die MRD in der offenen Magnetresonanztomographie auch im Sitzen durchgeführt werden.
Wichtig ist, dass auch asymptomatische Personen anatomische Beckenbodenveränderungen aufweisen können. Freimanis et al. [29] untersuchten im Rahmen einer Studie 21 asymptomatische Personen, um die Häufigkeit abnormaler Befunde in einer Kontrollpopulation zu ermitteln und ein quantitatives Maß für die normale rektale Entleerung zu bestimmen. Bei 67 % der Probanden wurde anhand der Defäkographie eine Rektozele, eine Intussuszeption, eine Beckensenkung oder ein Anismus gefunden.
Anale Manometrie
Die anorektale Manometrie stellt keinen einzelnen Test dar, sondern besteht aus einer Reihe von Messungen, die eine Bewertung der analen Schließmuskelfunktion, der rektalen Empfindung, des rektoanalen Reflexes und der rektalen Compliance umfassen [30]. Insbesondere die Beurteilung der Compliance gibt wichtige Hinweise über die Ursache und Therapie bei Patientinnen und Patienten mit ODS. In der täglichen Routine spielt diese Untersuchung jedoch nur eine sehr untergeordnete Rolle und ist für die Planung der weiteren Therapie auch entbehrlich.
Ballonexpulsionstest
Beim Ballonexpulsionstest wird ein Gummiballon in den Enddarm eingeführt und mit 50–100 ml Kochsalzlösung aufgeblasen. Die Person wird dann aufgefordert, den Ballon auszustoßen. Normalerweise gelingt dies problemlos. Personen mit ODS dagegen sind zumeist nicht in der Lage, den Ballon auszustoßen. In diesem Fall wird das äußere Ende des Ballons mit Gewichten belastet, bis dieser ausgestoßen wird [31].
Der Ballonexpulsionstest findet nur mehr in begrenztem Umfang Anwendung, da nach Abschluss der Untersuchung nur wenige Informationen über die Mechanismen der Obstruktion vorliegen.
Ultraschall
Der integrierte Ultraschall des gesamten Beckenbodens (transvaginal, transperineal und endoanal) ist kostengünstig, sicher, gut verträglich und ermöglicht eine ambulante dynamische Beurteilung des gesamten Beckenbodens [32]. Zusätzlich erlaubt die Untersuchung die Visualisierung anatomischer und funktioneller Anomalien im Zusammenhang mit Defäkationsstörungen sowie die Beurteilung des Analsphinkters [9, 33, 34].
Elektromyographie
Es wird davon ausgegangen, dass eine tonische Aktivitätshemmung der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur (einschließlich des M. puborectalis) in der Regel während des Stuhlgangs auftritt [30]. Eine nicht vorhandene Entspannung des M. puborectalis oder des äußeren Schließmuskels kann mithilfe der Elektromyographie aufgezeigt werden. Im Rahmen der Untersuchung wird eine Nadelelektrode in den Schließmuskel eingeführt, um dessen elektrische Aktivität aufzuzeichnen. Da diese Untersuchung starke Schmerzen verursacht, dient sie eher Studienzwecken als der klinischen Routine. Die Untersuchung kann auch mit einer schmerzarmen Schwammelektrode durchgeführt werden. Hier muss jedoch angemerkt werden, dass diese Untersuchung heute nur in wenigen Spezialabteilungen durchgeführt wird und somit in der Praxis keine Rolle spielt.
Konservative Behandlung
Wenn extrakolonische Ursachen ausgeschlossen sind, sollte der erste Schritt zur Behandlung der ODS konservativ sein. Auffallend ist, dass sich der Großteil der Literatur mit der konservativen Behandlung der allgemeinen Obstipation beschäftigt und nicht im Speziellen auf die ODS eingeht.
Eine gängige Empfehlung ist, eine Lifestyle-Veränderung durchzuführen, sich mehr zu bewegen und ausreichend zu trinken. Die Evidenz ist allerdings gering und unterstützt diese Maßnahmen wenig [35]. Laxanzien können eingenommen werden, führen aber häufig zu weicherem Stuhl, der von manchen Personen trotzdem schwer entleert werden kann. Eine lokale Therapie mit Einläufen oder Suppositorien ermöglicht die Stuhlentleerung oft am besten [3].
In schwereren Fällen kann die retrograde Kolonirrigation versucht werden [36]. Dabei wird ein Katheter mit einem Ballon rektal eingeführt und der Darm mit Wasser gespült. Die Menge, die zur Reinigung verwendet wird, variiert und kann bis zu 2 l betragen. Die Prozedur ist aufwendig und wird von vielen Betroffenen schlecht toleriert. Dennoch hilft sie bei ungefähr der Hälfte der Patientinnen und Patienten, den Darm erfolgreich zu entleeren und eine verbesserte Lebensqualität zu erreichen [37].
Die Biofeedbacktherapie ist eine weitere Therapiealternative, die als Behandlung der Wahl bei der Beckenbodendyssynergie bzw. bei der paradoxen Puborektaliskontraktion zur Anwendung kommt. Obwohl einzelne Arbeiten einen positiven Effekt der Therapie auf die Darmentleerung zeigen, kommt eine Cochrane-Analyse zu dem Schluss, dass die tatsächliche Evidenz gering ist und es mehr Studien braucht, um den Effekt ausreichend bemessen zu können [38]. Da einige Betroffene zusätzlich zur ODS an einer fäkalen Inkontinenz leiden, kann die Biofeedbacktherapie auch hier zu einer Verbesserung führen.
Lässt sich die Beckenbodendyssynergie mit dieser Behandlung nicht beheben, kann eine Injektion von Botulinumtoxin A (BTX-A) helfen, die Symptome zu kontrollieren. Ein systematisches Review ergab, dass die Verabreichung von 100 IU BTX‑A zu einer 77 %igen Verbesserung führte. Der Effekt hielt aber nur wenige Monate an, sodass die Autoren eine wiederholte Gabe des Toxins empfehlen [39].
Psychologische Erkrankungen sind häufig mit einer Obstipation verbunden [40]. Es empfiehlt sich daher, Personen, die schlecht auf eine Behandlung ansprechen, psychologische Unterstützung zu ermöglichen.
Merke
Der Anismus oder die paradoxe Puborektaliskontraktion werden am besten mit einer Biofeedbacktherapie behandelt. In therapierefraktären Fällen kann BTX‑A lokal injiziert werden.
Chirurgische Therapie
Versagen konservative Therapieversuche, stehen verschiedene chirurgische Optionen zur Verfügung, wobei die Wahl des Zugangs (transanal, transvaginal, transperineal oder transabdominell) und der entsprechenden Operationstechnik von der genauen Lokalisation und Ausdehnung der zugrunde liegenden Störung sowie von den Begleitsymptomen abhängt.
Eine genaue präoperative Abklärung ist für die Auswahl der richtigen Operationsmethode unabdingbar. Es muss unterschieden werden, ob es sich um eine singuläre, symptomatische Rektozele handelt, die mit transanalen/perinealen oder transvaginalen Techniken versorgt werden kann, oder ob etwa zusätzlich eine Intussuszeption vorliegt, die entsprechend der Höhe und Ausprägung auch gut transabdominellen Verfahren zugängig ist. Abschließend muss abgeklärt werden, ob weiter Organe prolabieren, etwa in der Form eines uterovaginalen Prolaps.
Abdomineller Zugang
Es wurden viele verschiedene Rektopexietechniken beschrieben, wobei eine genaue Beschreibung in diesem Review keinen Platz findet. Heute gilt im europäischen Raum die laparoskopische ventrale Mesh-Rektopexie (VMR) nach D’Hoore als Goldstandard (Abb. 3; [41]). Dabei wird die anteriore Rektumwand sparsam freigelegt, am distalen Rektum ein Netz fixiert und dieses dann unter moderatem Zug am sakralen Promontorium fixiert. Der Vorteil der Technik gegenüber anderen Verfahren ist die sparsame, nervenschonende Mobilisierung des Rektums mit Erhaltung der lateralen Ligamente. Eine Metaanalyse hinsichtlich des postoperativen Outcomes nach VMR zeigt eine Verbesserung der Entleerungsbeschwerden im Follow-up [42].
Abb. 3
Ventrale Mesh-Rektopexie. Das Netz wird am distalen Rektum mit Nähten sowie am sakralen Promontorium mithilfe eines Ankers fixiert
×
Merke
Die VMR gilt als Standardverfahren zur Behandlung der ODS bei tiefer Intussuszeption. Der Eingriff kann laparoskopisch oder robotisch durchgeführt werden.
Roboterchirurgie
In einer der wenigen verfügbaren prospektiven, randomisierten Studien mit 5‑Jahres-Follow-up, die laparoskopische und roboterassistierte VMR verglichen, fanden Makela-Kaikkonen et al. [43] keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich funktioneller Ergebnisse.
Risiken und Komplikationen der Netzimplantation
Während der Einsatz der VMR in der Behandlung der hohen Rektozele und der höhergradigen Intussuszeption aktuell bevorzugt wird, herrscht hinsichtlich der Wahl des richtigen Netzes kein Konsens [44]. In einer Metaanalyse von 34 Publikationen mit insgesamt 4743 eingeschlossenen Personen fand sich eine gepoolte Netzkomplikationsrate von 1 % (0–2,4 %) für synthetische Netze und 0–0,7 % für biologische Netze [45]. Zu den komplexeren Komplikationen zählen Infektionen und Arrosionen mit Netzmigration. In der Gruppe der synthetischen Netze kam es bei 155 Personen (6,1 %) zu einem Rezidiv, im Vergleich zu 38 Personen (5,8 %) in der Gruppe mit biologischen Netzen.
Die Fixierung des Netzes am Sakrum ist ebenfalls nicht unproblematisch, da es hier zu Blutungen, Spondylodiszitis und Schäden an Nerven kommen kann [46]. In einer Kadaverstudie konnte gezeigt werden, dass die platzierten Anker in nur 42,3 % der Fälle an der geplanten Fixierungsstelle, der rechten Vorderfläche des Os sacrum oberhalb des S1-Foramens, liegen [47].
Merke
Hinsichtlich der Netzwahl (biologisch vs. synthetisch) gibt es derzeit keinen Konsens.
Analer Zugang
Es wurden verschiedene transanale Techniken beschrieben, wobei die meisten auf dem Grundprinzip beruhen, die ausgedehnte Muscularis propria der anterioren Rektumwand zu raffen und die überschüssige Mukosa zu resezieren [48]. Gängige Operationsverfahren sind das ventrale Delorme-Verfahren bei isolierter Rektozele (Darstellung einer Operation nach Delorme bei Rektumprolaps in Abb. 4), ein Eingriff nach Delorme bei Rektumprolaps und die Stapled-transanal-rectal-resection(STARR)-Operation, die auch bei assoziierter Intussuszeption angewendet werden kann. Je nach Autor kann mit einer Verbesserung der Symptome um bis zu 80 % gerechnet werden. Allerdings sind auch Rezidivraten von bis zu 50 % beschrieben [49].
Abb. 4
Operative Therapie eines Rektumprolapses nach Delorme. a, b Mukosektomie bei der Delorme-Operation
×
In einer prospektiven, randomisierten Studie, in der STARR und VMR bei Personen mit Rektozele oder rektaler Intussuszeption verglichen wurden, konnte eine Überlegenheit der VMR in Bezug auf funktionelles Langzeitergebnis, Komplikationen und Rezidive gezeigt werden [50]. Mercer-Jones et al. schlossen in ihrem systematischen Review zu transanalen, exzidierenden Eingriffen bei ODS insgesamt 8340 Personen ein [51]. Die Autoren fanden eine Morbiditätsrate von 16,9 % und eine Zufriedenheit von 73 bis 80 % mit einer Rezidivrate von 4,3 %. Eine klare Empfehlung eines Verfahrens konnte aufgrund mangelnder Evidenz nicht ausgesprochen werden.
Transperinealer Zugang
Der transperineale Zugang erfolgt zwischen Vagina und Rektum. Die rektovaginale Faszie wird gerafft und/oder ein synthetisches oder auch ein biologisches Netz zur weiteren Augmentation eingebracht [52]. Ein Vorteil dieses Zugangs gegenüber den transvaginalen oder -analen liegt darin, dass die vaginale Mukosa für die Operation nicht inzidiert und der anale Sphinkter nicht gedehnt werden muss.
In einem aktuellen Review zeigte sich bei 24 Studien mit insgesamt 306 eingeschlossenen Personen eine Verbesserung der ODS-Beschwerden in 72,7 % der Fälle (45,8–83,3 %) mit einer Reduktion der Rektozele um 41,4–95,0 % [53]. Anzumerken ist, dass die in den Studien eingeschlossenen Patientenkollektive immer klein waren und dass Balata et al. in einer randomisierten, einfach verblindeten Studie an 64 Patientinnen zeigen konnten, dass der transperineale Zugang dem transvaginalen hinsichtlich der Symptomverbesserung und des Auftretens einer Dyspareunie unterlegen ist [54].
Vaginaler Zugang
Isolierte, tiefe Rektozelen sind einer transvaginalen Versorgung zugänglich. Wie beim transrektalen Zugang sind hier verschiedene Techniken beschrieben. Die posteriore Kolporrhaphie scheint der transanalen Versorgung in Bezug auf postoperative ODS-Symptome, Rezidive und Rektozelenreduktion überlegen zu sein [55]. Allerdings existieren kaum prospektive, randomisierte Studien mit größerer Teilnehmerzahl [56].
Merke
Komplexe Fälle sollten immer eine interdisziplinäre Abklärung erhalten. Am besten geschieht dies im Rahmen eines Beckenboden-Boards mit Spezialisten der unterschiedlichen Fachdisziplinen (Urologie, Gynäkologie, Radiologie, physikalische Medizin, Chirurgie, Gastroenterologie).
Fazit für die Praxis
Es gibt funktionelle und anatomische Ursachen für eine obstruktive Defäkationsstörung. Eine akkurate Abklärung ist notwendig, um die eigentliche Ursache zu diagnostizieren.
Anatomische Veränderungen, wie die Rektozele oder eine Intussuszeption, finden sich auch häufig bei asymptomatischen Personen in der klinischen und radiologischen Untersuchung.
Primär sollte eine konservative Therapie eingeleitet werden. Die Entscheidung für eine Operation sollte sehr zurückhaltend gestellt werden.
Bei einer singulären Rektozele ohne begleitende Intussuszeption ist eine transvaginale oder transanale operative Vorgehensweise empfohlen.
Die minimal-invasive abdominelle ventrale Mesh-Rektopexie ist das Standardverfahren zur Behandlung einer symptomatischen Intussuszeption mit oder ohne Rektozele.
Die Evidenz für die Auswahl eines Verfahrens ist gering. Die Vor- und Nachteile der operativen Technik sollten mit der Patientin bzw. dem Patienten genau besprochen werden. Die Erwartungen und möglichen funktionellen Ergebnisse gilt es vor dem Eingriff anzusprechen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
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