Bei akuten Blutungen besser kombinieren

Ein großer Teil der Blutungen aus Varizen der Speiseröhre kommen nicht spontan zum Stillstand. Welche Therapieoptionen im Akutfall die beste Wirkung zeigen und mit einer möglichst geringen Sterberate einhergehen, wurde in einem systematischen Review genauer unter die Lupe genommen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Varizenblutungen aufgrund einer portalen Hypertension sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Leberzirrhose. Empfehlungen für das Notfallmanagement von Hämorrhagien bei diesen Patienten beinhalten die Verwendung von Somatostatin oder Octreotid oder deren Analoga. Auch eine Ballonsonde mit Tamponade kann als vorübergehende Maßnahme in Betracht gezogen werden, bis eine endoskopische Therapie oder ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt durchgeführt werden kann. In einer aktuellen Netzwerk-Metaanalyse wurden von Notfallmedizinern um Brit Long aus San Antonio, Texas/USA, 52 Studien mit insgesamt 4.580 Patientinnen und Patienten untersucht. Sie verwendeten dabei nur randomisierte, kontrollierte Studien. Kombinationstherapie im Vorteil Beim Einsatz von Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga allein kam es im Vergleich zur Sklerotherapie zu einer höheren Mortalität (Somatostatin-Analoga: Odds Ratio [OR] 1,57; Vasopressin-Analoga: OR 1,70); beide Werte waren statistisch signifikant. Mit Somatostatin-Analoga plus einer Sklerotherapie war die Sterblichkeit mit einer OR von 0,84 dagegen niedriger. Außerdem entwickelten mit dieser Kombination statistisch signifikant weniger Patienten eine Nachblutung im Vergleich zur Sklerotherapie allein (OR 0,21). Insgesamt starben 15,8% der Patienten, die eine Sklerotherapie erhielten (Nachbeobachtungszeitraum von 3 Tagen bis 6 Wochen). Eine Ballonsonde zur Blutungsstillung mittels Kompression kombiniert mit der Sklerotherapie führte häufiger zu schwerwiegenden Nebenwirkungen im Vergleich zur Sklerotherapie allein. Dabei zeigte eine Ballonsonde allein oder in Kombination mit anderen Therapien im Vergleich zur Sklerotherapie keine signifikanten Auswirkungen auf andere Endpunkte. Ballonsonde nicht überzeugend Die Sklerotherapie kombiniert mit Somatostatin-Analoga führe bei Blutungen aus Ösophagusvarizen wahrscheinlich zu einer geringeren symptomatischen Nachblutung im Vergleich zur Sklerotherapie allein, so das Fazit der Studienautoren. Die Ergebnisse legen außerdem nahe, dass beim alleinigen Einsatz von Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga mehr Patienten sterben als bei der endoskopischen Sklerotherapie. Obwohl weitere Studien erforderlich sind, sollten Notfallmedizinerinnen und Notfallmediziner die Verabreichung von Somatostatin-Analoga zusammen mit einer gastroenterologischen Notfallkonsultation zur weiteren Behandlung, einschließlich Sklerotherapie, in Betracht ziehen. Die Tamponade per Sonde stellt eine weitere Therapieoption dar, jedoch konnten die Studienergebnisse keine reduzierte Mortalität oder ein vermindertes Nachblutungsrisiko im Vergleich zur Sklerotherapie belegen. Allerdings waren die evaluierten Daten dazu sehr heterogen und von niedriger Evidenz. Qualität der Studien bemängelt Die Autoren sind jedoch nicht ganz überzeugt von den Daten der herangezogenen Studien. Mängel sehen sie bei den folgenden Punkten: Zum einen waren trotz der Einbeziehung von 52 randomisierten, kontrollierten Studien nur wenige der Untersuchungen von hoher Qualität, was die Evidenzsicherheit einschränkte. Die verfügbaren Daten für die meisten Vergleiche waren begrenzt, mit der höchsten Evidenzsicherheit für die Therapie von Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga allein im Vergleich zur Sklerotherapie. Zum anderen war eine Verblindung bei den meisten endoskopischen Eingriffen nicht möglich und keiner der direkten Vergleiche hatte ausreichende Stichprobengrößen. Außerdem vermissen die Autoren in den Studien Angaben zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Grundsätzlich geben die Notfallmediziner um Brit Long zu bedenken, dass diese Studienergebnisse nicht auf Patienten mit anderen Ursachen von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt anwendbar seien, wie etwa Patienten mit Ösophagusblutungen, die nicht unter einer Leberzirrhose leiden, Patienten, bei denen die anfängliche Therapie von Ösophagusvarizen versagt hat, oder pädiatrische Patienten. Bei den Endpunkten, einschließlich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, Bluttransfusionen und der Länge des Krankenhausaufenthalts war eine signifikante Heterogenität vorhanden. Deshalb fordern die Autoren weitere randomisierte, kontrollierte Studien, um patientenzentrierte Ergebnisse wie Mortalität, unerwünschte Ereignisse und die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit Leberzirrhose und akut blutenden Ösophagusvarizen zu bewerten. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie ist die Wirksamkeit von Initialtherapien bei Blutungen aus Ösophagusvarizen bei erwachsenen Patienten mit Leberzirrhose? Antwort: Bei Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga ist die Mortalität im Vergleich zur Sklerotherapie allein erhöht. Die Sklerotherapie kombiniert mit Somatostatin-Analoga reduziert die Mortalität zwar nicht, kann aber im Vergleich zur alleinigen Sklerotherapie das Risiko für Nachblutungen verringern. Bedeutung: Die Autoren raten, die Therapie der Ösophagusvarizen anzupassen und weitere Studien ins Leben zu rufen. Einschränkung: Es bestand eine signifikante Heterogenität der Ergebnisse sowie eine niedrige Qualität der einbezogenen Studien mit teilweise kleinen Stichproben.

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