Lernziele
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verstehen Sie die Überlappung der entzündlichen Veränderungen von rheumatologischen Erkrankungen und ihrer Differenzialdiagnosen.
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können Sie die wichtigsten Differenzialdiagnosen zum entzündlichen Hüftschmerz identifizieren.
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können Sie die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren in den diagnostischen Pfad zur korrekten Diagnose einsetzen.
Einleitung
Osteoarthritis |
Septische Arthritis |
Osteomyelitis |
Riesenzelltumor der Sehnenscheide/pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) |
Synoviale Chondromatose |
Transientes Knochenmarködemsyndrom („transient BME [bone marrow edema]“) |
Avaskuläre Nekrose (AVN) |
Chondroblastom |
Osteoidosteom |
Coxarthrose
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Die Knorpelbelagverschmälerung bei der Arthritis ist diffus und betrifft die gesamte Gelenkfläche, hingegen ist bei der Degeneration typischerweise der Knorpel der gewichtstragenden Gelenkanteile verschmälert ([1]; Abb. 2). In seltenen Fällen kann es auch zu einer subchondralen Fraktur kommen (Abb. 2).
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Beim femoroazetabulären Impingement (FAI) vom Cam(engl.: „Nockenwelle“)-Typ, welches zu einer frühen Coxarthrose führen kann, befindet sich der Knorpelschaden im vorderen und superolateralen Anteil des Gelenks [2]. Beim Cam-Typ ähneln die Knochenanbauten am Oberschenkelhals einem Pistolengriff („pistol grip“), und gleichzeitig liegt eine asymmetrische Gelenkspaltverschmälerung vor.
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Bei der fortgeschrittenen Osteoarthrose zeigt sich in der Projektionsradiographie eine Gelenkspaltverschmälerung mit subchondraler Sklerose und Geröllzysten. Im Gegensatz dazu ist bei der rheumatoiden Arthritis (RA) eine gelenknahe Demineralisation anstatt der Sklerose zu sehen [3].
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Beim FAI vom Cam-Typ sind die subchondralen Zysten typischerweise am lateralen Rand des Azetabulums, angrenzend an den Knorpelschaden, zu finden. Das FAI vom Pincer-Typ ist durch eine überragende Überdachung („overcoverage“) des Femurkopfes charakterisiert, was durch eine Protrusio acetabulae oder durch marginale Osteophyten bedingt ist. Der Knorpelschaden ist hier typischerweise im posterioren Anteil des Azetabulums lokalisiert (selbst die Hochfeld-MRT [Magnetresonanztomographie] weist Limitationen in der Darstellung des Knorpelschadens bei der Früharthrose auf, da die Knorpelschichten der Hüfte im Allgemeinen zu dünn sind, um kleinere Defekte zu entdecken [4]).
Septische Arthritis/Osteomyelitis
Riesenzelltumor der Sehnenscheide
Synoviale Chondromatose
Transientes Knochenmarködem/Osteoporose der Hüfte
Avaskuläre Nekrose
Chondroblastom
Osteoidosteom
Zusammenfassung
Fazit für die Praxis
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Eine frühzeitige Kontrolle der Knochendichte bei rheumatischen Patienten, insbesondere unter Kortisontherapie, ist von großer Bedeutung, um rechtzeitig Komplikationen wie eine avaskuläre Osteonekrose und osteoporotische Frakturen zu vermeiden.
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Bei Verdacht auf ein Osteoidosteom ist die Computertomographie zielführend, um den Nidus darzustellen.
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Eine Synovitis der Hüfte kann neben der entzündlich-rheumatologischen Ursache auch durch eine septische Arthritis, ein Osteoidosteom, eine pigmentierte villonoduläre Synovitis oder eine Coxarthrose bedingt sein.