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17.11.2022 | Pädiatrische Notfallmedizin | Nachrichten

In US-Studie oft übersehen

Erkennen Sie die Schädelfraktur beim Kind?

verfasst von: Thomas Müller

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Offenbar sind Ärzte in der Notaufnahme nicht gut darin, Kinder mit einer Schädelfraktur zu erkennen. In einer US-Studie hatten sie nur bei jedem fünften Kind mit CT-bestätigter Fraktur zuvor eine solche vermutet.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Gelangen Kinder mit stumpfen Kopfverletzungen in die Notaufnahme, müssen Ärztinnen und Ärzte recht schnell entscheiden, wen sie guten Gewissens ohne bildgebende Abklärung nach Haus schicken können und wer einer weiterführenden Diagnostik bedarf. Dafür gibt es eine Reihe von Tools, welche die Entscheidung erleichtern sollen. 

Ein solches Werkzeug (NEXUS Head CT decision instrument) wurde in einer US-Studie geprüft, in einer weiteren Auswertung der Daten schaute ein Team um Dr. Thomas Akie von der Chan Medical School in Worcester, USA, wie treffsicher die Ärzte dabei waren. In dieser Sekundärauswertung ging es nicht um die Genauigkeit des Tools, das bestimmte Symptome und Erscheinungen abfragt, die auf eine Fraktur oder intrazerebrale Verletzungen deuten, sondern um die Einschätzung der Ärztinnen und Ärzte. Sie sollten unabhängig von den Ergebnissen des NEXUS-Tools bewerten, ob ihrer Ansicht nach eine Schädelfraktur vorliegt oder nicht. Bei wem sie ein CT-anforderten, oblag ebenfalls den untersuchenden Ärztinnen und Ärzte – sie wurden dazu angehalten, sich dabei nicht ausschließlich auf das Tool zu verlassen.

Sensitivität von nur 18%

An der Studie nahmen vier Kliniken in Kalifornien teil. Ausgewertet wurden Angaben zu 1004 Minderjährigen, die in den Jahren 2006 und 2015 aufgrund eines stumpfen Schädeltraumas in den Notaufnahmen der Kliniken erschienen und deswegen per Kopf-CT untersucht worden waren. Zwei Drittel davon waren männlich, der Altersmedian lag bei knapp zwölf Jahren.

Zu allen hatten die Ärztinnen und Ärzte in der Notaufnahme ihre Einschätzung gegeben. Bei 46 Betroffenen gingen sie von einer Schädelfraktur aus, bei 958 nicht. Das CT ergab schließlich bei 81 Minderjährigen eine Schädelfraktur, nur bei 15 von ihnen (18%) hatten die Notfallmediziner zuvor eine solche vermutet, dagegen hatten 31 mit vermuteter Fraktur keine derartige Verletzung. Insgesamt ergibt dies eine Sensitivität von 18% und eine Spezifität von 97% – trotz diagnostischer Tools war vor allem die Sensitivität sehr gering. Immerhin fanden die Notärztinnen und Notärzte genügend andere Gründe für ein Kopf-CT – sie hatten etwa den Verdacht auf eine intrakranielle Verletzung oder wollten solche Verletzungen und Frakturen definitiv ausschließen.

Einige weitere Ergebnisse: 128 Kinder hatten intrakranielle Verletzungen, davon zwei Drittel gleichzeitig eine Schädelfraktur. Häufigste intrakranielle Auffälligkeit war eine subarachnoidale Blutung (rund 30%), temporale und parietale Bereiche waren am häufigsten von Frakturen betroffen. Zwei Drittel aller per CT Untersuchten hatten einen positiven NEXUS-Test, bei einem Drittel hatten sich die Ärztinnen und Ärzte also trotz negativem Test für eine CT entschieden. 92% derjenigen mit Hirn- oder Schädelverletzungen waren im Test positiv, das sagt in diesem Zusammenhang aber wenig aus, da der Test primär für die CT-geeignete Risikopersonen identifizieren soll.

Dass die Ärztinnen und Ärzte in der Notaufnahme die meisten Schädelbrüche nicht erkannt hatten, ist insofern nicht dramatisch, als sie dennoch zur Abklärung von Schädel- oder Hirnverletzungen eine CT veranlasst haben. Interessant wäre, ob einige Kinder komplett durchs Raster gefallen und mit einer Schädelfraktur wieder nach Hause geschickt worden sind. Dafür konnte das Team um Akie keine Hinweise finden: Sie schauten sich die Daten von 118 Kindern genauer an, die kein CT erhalten hatten und später noch einmal nachuntersucht worden waren, bei keinem ergaben sich Hinweise auf Frakturen oder innere Verletzungen.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Wie gut können Ärztinnen und Ärzte in der Notaufnahme beurteilen, ob eine Schädelfraktur bei Kindern vorliegt?

Antwort: Eine Schädelfraktur wird in der Notaufnahme in der Regel nicht erkannt, dies ist meist erst im CT der Fall. Die Sensitivität und Spezifität des Arzturteils liegt einer US-Studie zufolge bei jeweils 18% und 97%.

Bedeutung: Die klinische Untersuchung in der Notaufnahme ist mit Blick auf die Diagnose wenig aussagekräftig, genügt offensichtlich aber, um eine CT zu veranlassen.

Einschränkung: Retrospektive Analyse.

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Literatur

Akie TE et al. Physical Examination Sensitivity for Skull Fracture in Pediatric Patients with Blunt Head Trauma: A Secondary Analysis of the National Emergency X-Radiography Utilization Study II Head Computed Tomography Validation Study. Ann Emerg Med 2022; https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.08.442

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