Krankenhausinzidenz, stationäre Versorgung und Outcome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und arteriellen Thrombose/Embolie in Deutschland von 2005 bis 2018
verfasst von:
Prof. Dr. A. Kühnl, MPH, MBA, E. Knipfer, T. Lang, B. Bohmann, M. Trenner, H.-H. Eckstein
Akute und chronische Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten sind häufig und treten mit zunehmendem Lebensalter vermehrt auf. Ziel dieser Studie ist die Erfassung der Krankenhausinzidenz peripherer Durchblutungsstörungen in Deutschland sowie der Behandlungsverfahren und der behandelnden Fachabteilungen.
Methoden
Zur Analyse wurde die DRG-Statistik des gesamten Bundesgebiets der Jahre 2005 bis 2018 verwendet. Zur Analyse der Krankenhausmortalität, der versorgenden Fachabteilung, der Belegungstage sowie der bundeslandspezifischen Krankenhausinzidenz wurde der aktuellste verfügbare Berichtsjahrgang 2017 der „Tiefgegliederten Diagnosedaten“ analysiert. Die Einteilung der klinischen Stadien orientierte sich an den administrativen ICD-10 Codes für die pAVK-Stadien I-IV.
Ergebnisse
Die altersstandardisierte Krankenhausinzidenz der PAVK I-IV betrug zuletzt 231 pro 100.000 Einwohner (EW), die der arteriellen Embolie/Thrombose 23 pro 100.000 EW. Die absolute Anzahl an offenen und endovaskulären Prozeduren sowie Prozeduren bei arterieller Embolie/Thrombose und Amputation stieg stetig von 2005 (ca. 260.000) bis 2018 (ca. 620.000) an. Offen-chirurgische Eingriffe bei pAVK stiegen um 35 %, bei arterieller Embolie/Thrombose um 56 % und endovaskuläre Verfahren um 141 %. Majoramputationen nahmen um 30 % von 25.902 auf 17.237 ab, die der Minoramputationen von 37.102 auf 46.193 um +21 % zu. Die Krankenhausmortalität der pAVK I–IV betrug in 2017 im Mittel für Männer 2,3 % und für Frauen 2,8 %, bei der arteriellen Embolie/Thrombose waren dies 6,8 und 12,0 %.
Schlussfolgerungen
Die Krankenhausinzidenz von Männern ist höher als die von Frauen; eine Altersabhängigkeit ist bei beiden Geschlechtern vorhanden. Deutliche Unterschiede in der Krankenhausinzidenz zeigen sich zwischen den Bundesländern. Die Anzahl an endovaskulären Prozeduren zur Behandlung einer pAVK oder arteriellen Embolie nehmen weiterhin stetig zu, während die Rate an Majoramputationen abnimmt.
Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.org/10.1007/s00772-020-00677-6) enthält die ergänzenden Tab. 5 und 6 sowie die Abb. 7. Beitrag und Zusatzmaterial stehen Ihnen auf www.springermedizin.de zur Verfügung. Bitte geben Sie dort den Beitragstitel in die Suche ein, das Zusatzmaterial finden Sie beim Beitrag unter „Ergänzende Inhalte“.
×
Einleitung
Die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt in den industrialisierten Ländern bei Personen über 60 Jahren bei ca. 10–20 %, wobei ein Großteil der Patienten asymptomatisch ist [1‐3]. In einer systematischen Literaturanalyse wird die Zahl der weltweit an einer pAVK Erkrankten auf ca. 200 Mio. geschätzt [3, 4]. Im Allgemeinen sind Männer häufiger betroffen als Frauen und ältere Menschen häufiger als jüngere. Eine auf die ethnische Herkunft fokussierte Analyse aus den USA zeigte, dass die Prävalenz der pAVK besonders in der Gruppe der über 40-jährigen männlichen „African Americans“ (8,8 % im Durchschnitt, 24–59 % bei >70-Jährigen) und der „American Indians“ (6,1 % im Durchschnitt, 12–29 % bei >70-Jährigen) deutlich höher war als bei US-Bürgern asiatischer, spanischer oder europäischer Herkunft [3, 5].
Aus globaler Sicht ist die Prävalenz der pAVK in Ländern mit hohem und mittlerem Einkommen niedriger als in ärmeren Ländern [4]. Ebenso zeigte sich ein Zusammenhang zwischen niedrigem sozioökonomischem Status und einer hohen Prävalenz der pAVK [4]. Zum Teil war dies durch die Raucherprävalenz zu erklären, aber nicht durch andere Risikofaktoren [4]. Paradoxerweise stellt in Ländern mit hohem Einkommen gerade ein hoher soziökonomischer Status einen Risikofaktor dar, vermutlich bedingt durch die westlichen Lebens- und Ernährungsgewohnheiten [4]. Eine ausführliche Darstellung und Diskussion dieser und weiterer Risikofaktoren findet sich bei Fowkes et al. [4]. Die pAVK weist aufgrund der vergleichbaren Pathophysiologie eine hohe Co-Inzidenz mit anderen kardiovaskulären Erkrankungen, wie z. B. der koronaren Herzkrankheit (KHK) oder der Carotisstenose auf und ist selbst ein Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität. Im REACH-Register konnte z. B. gezeigt werden, dass 39 % aller pAVK-Patienten eine begleitende KHK und 10 % eine Carotisstenose hatten [3, 4]. Die Sterblichkeit (jeglicher Ursache) war in einer Metaanalyse bei symptomatischer pAVK im Vergleich zu Patienten ohne pAVK signifikant erhöht (Mortality Ratio = 1,98) [4]. Auch bereits bei asymptomatischer pAVK zeigte sich eine signifikant erhöhte Sterblichkeit (Mortality Ratio = 1,53). In einer auf Krankenkassendaten basierenden Arbeit von Reinecke et al. konnte mit einem multivariablen Cox-Regressionsmodell gezeigt werden, dass die Stadien der pAVK signifikante Prädiktoren für Tod, Amputation, Myokardinfarkt und Schlaganfall sind [6]. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie sowie Adipositas und das Lebensalter. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist damit auch in Deutschland mit einer weiteren Zunahme der pAVK zu rechnen.
Anzeige
Die stationäre Diagnostik und Behandlung der pAVK und peripheren Thrombose und Embolie erfolgt in Deutschland überwiegend in eigenständigen Fachabteilungen für Gefäßchirurgie oder ungeteilten Abteilungen für Chirurgie [1, 7]. Um die Folgen der pAVK und der mit ihr assoziierten Erkrankungen (kritische Extremitätenischämie, Amputationen, Herzinfarkt, Schlaganfall etc.) zu verhindern, ist eine frühe Diagnostik und stadiengerechte Therapie notwendig. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie wurden kürzlich auf europäischer Ebene konsentiert und publiziert [8]. Daneben spielen im ambulanten wie im stationären Bereich ein hohes Problembewusstsein und Qualifikation des medizinischen Personals, wie auch eine flächendeckend gute Versorgungsstruktur eine wichtige Rolle. Zu deren Planung und Ressourcensteuerung sind aktuelle Daten zu Inzidenz, Versorgungsbedarf und Outcome unerlässlich.
In der vorliegenden Studie, die methodisch analog zu früheren Publikationen unserer Arbeitsgruppe aufgebaut ist [1, 7, 9], wurde daher die zeitliche Entwicklung der Krankenhausinzidenz sowie der durchgeführten operativen und endovaskulären Prozeduren von 2005 bis 2018 analysiert. Des Weiteren wird im Hinblick auf die Krankenhausmortalität, die behandelnden Fachabteilungen sowie die altersgruppen- und bundeslandspezifische Inzidenz der Status quo der Berichtsjahrgänge 2017 bzw. 2018 deskriptiv dargestellt.
Methoden
Die angewandten Methoden wurden bereits mehrfach in früheren Studien unserer Arbeitsgruppe verwendet und im Detail publiziert [1, 7, 9].
Datenquellen
Zur Analyse der Krankenhausinzidenz wurde die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) des statistischen Bundesamtes der Jahre 2005 bis 2018 verwendet, die sog. ICD-10-GM 5-Steller. Diese umfassen alle vollstationären Patientinnen und Patienten in deutschen Krankenhäusern, einschließlich Sterbe- und Stundenfälle, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen und dem Anwendungsbereich des § 1 KHEntgG unterliegen. Zur Optimierung und Weiterentwicklung der bisherigen amtlichen Krankenhausstatistik wird über das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ein ausgewähltes und gesetzlich genau definiertes Merkmalsspektrum dieser umfangreichen Struktur- und Leistungsdaten an das Statistische Bundesamt übermittelt [10]. Auf dieser Basis stehen Informationen über die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) zur Verfügung [10]. Es handelt sich somit um eine Vollerhebung, nicht um eine Stichprobe. Aufgrund der Vollständigkeit der Datensätze mussten keine Verfahren zur Imputation von fehlenden Daten angewandt werden. Der Beobachtungszeitraum bezog sich immer auf einen administrativen DRG-Fall, von der Aufnahme des Patienten bis zur Entlassung. Das Problem eines „loss to follow-up“ bestand nicht. Die Erhebung bezieht sich ausschließlich auf Fälle mit den Krankenhaushauptdiagnosen für pAVK oder arterielle Thrombose und Embolie, die in Tab. 5 aufgelistet sind. Zur Analyse der Häufigkeit von Eingriffen wurde ebenfalls die DRG-Statistik von 2005 bis 2018 verwendet, jedoch unter Bezug auf die Auswertung der „Operationen und Prozeduren bis zum kodierbaren Endpunkt“, die sog. OPS 6-Steller. Die ICD-10-GM 5-Steller und OPS 6-Steller lagen den Autoren dieser Studie vollständig vor und wurden wie vom Statistischen Bundesamt geliefert ausgewertet. Ein zusätzliches Data Clearing fand nicht statt. Ein Zugriff auf die Mikrodaten war den Autoren nicht möglich, wohingegen die aggregierten Daten kostenpflichtig aber frei verfügbar sind. Die verwendeten Codes sind in Tab. 6 aufgelistet. Zur Analyse der Krankenhausmortalität, der versorgenden Fachabteilung, der Belegungstage sowie der bundeslandspezifischen Krankenhausinzidenz wurde der aktuellste verfügbare Berichtsjahrgang 2017 der „Tiefgegliederten Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten“ verwendet, da diese Analysen durch die DRG-Statistik nicht abgebildet werden konnten. Die Fachabteilungscodierung wurde dem Schlüsselverzeichnis des Statistisches Bundesamtes für die Fachserie 12, Reihe 6.2.1 entnommen. Leider sind aus Datenschutzgründen die Angaben auf Ebene der ICD 3-Steller aggregiert, sodass lediglich zwischen Atherosklerose (I70) und arterieller Embolie und Thrombose (I74) unterschieden werden konnte. Für I70 bedeutet dies, dass auch die Atherosklerose der Aorta (I70.1), der Nierenarterie (I70.2), sonstiger Arterien (I70.8) und die generalisierte und nicht näher bezeichnete Atherosklerose (I70.9) in die Berechnung der diagnoseassoziierten Letalität eingeflossen ist. Diese Unterdiagnosen umfassen allerdings nur etwa 2 % der gesamten Gruppe I70 [9]. Eine Verlinkung mit anderen Datenbanken fand nicht statt.
Anzeige
Gruppeneinteilung und Codierung
Alle Patienten bzw. Krankenhausfälle wurden nach ihrem Geschlecht und Alter in jeweils 7 Gruppen aufgeteilt: <40, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 und ≥90. Diese Gruppierung wurde analog zu Vorpublikationen gewählt, um Vergleichbarkeit herzustellen. Die Krankenhausinzidenz (Krankenhaushäufigkeit) wurde – im Rahmen dieser Studie und bezogen auf 100.000 Einwohner – als Anzahl administrativer Fälle (DRG-Fälle) mit einer der in Tab. 5 aufgelisteten Hauptdiagnosen bezogen auf das jeweilige Berichtsjahr definiert. Nebendiagnosen standen im genutzten Datenmaterial nicht zur Verfügung. Die Einteilung der klinischen Stadien orientierte sich an den administrativen ICD-10-Codes für pAVK und arterielle Embolie und Thrombose (siehe Tab. 5). Die arterielle Verschlusskrankheit der Arme wurde bewusst ausgeschlossen, da diese nicht Fokus des vorliegenden Papers war. Die Einteilung der therapeutischen Prozeduren erfolgte nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des DIMDI (www.dimdi.de) für offen-chirurgische und endovaskuläre Prozeduren, Prozeduren bei arterieller Embolie sowie für Minor- und Majoramputationen (siehe Tab. 6). Wie schon bei einer früheren Publikation [9] wurde die Diagnosegruppe I73 erneut nicht eingeschlossen, da diese Gruppe die „sonstigen peripheren Gefäßkrankheiten“ abbildet, die in erster Linie funktionelle und entzündliche Gefäßerkrankungen beinhaltet (z. B. Thrombangiitis obliterans, Raynaud-Syndrom etc.). Außerdem wurden die Codes für das diabetische Fußsyndrom (DFS, E10–14) nicht eingeschlossen, da bei diesen Hauptdiagnosen der Anteil von diabetischen Patienten mit einer zusätzlichen Makroangiopathie nicht differenziert werden kann.
Statistik
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine deskriptive Arbeit. Um die Vergleichbarkeit der Daten über die Jahre hinweg unabhängig von demographischen Veränderungen darstellen zu können, erfolgte eine direkte Altersstandardisierung unter Verwendung der „Europastandardbevölkerung 2013“. Zur Quantifizierung des zeitlichen Trends erfolgte ein einfacher Vergleich der arithmetischen Mittelwerte der aktuellsten drei Jahrgänge (2015–2018) mit den drei ältesten Jahrgängen (2005–2007); angegeben wird die prozentuale Änderung in %‑Punkten. Da es sich um eine Vollerhebung und nicht nur um eine Stichprobe handelt, wurde auf die Berechnung von statistischen Tests verzichtet. Da für diese Analysen keine Mikrodaten zur Verfügung standen, konnte neben einer Alters- und Geschlechtsstandardisierung nicht nach weiteren Variablen adjustiert werden. Ebenso konnten Interaktionen von Variablen nicht berechnet werden. Sensitivitätsanalysen wurden nicht durchgeführt.
Ergebnisse
Inzidenz
Die absolute Anzahl an Fällen mit pAVK I–IV stieg von 139.003 in 2005 auf max. 196.055 in 2016 an und lag in 2018 bei 191.491 (siehe Abb. 1a). Die absoluten Fallzahlen der arteriellen Embolie/Thrombose stiegen zwischen 2005 und 2012 von 18.037 auf 21.742 an und fielen dann wieder auf 19.136 (in 2018) ab. Der Zeitverlauf der altersstandardisierten Werte war analog, die Krankenhausinzidenz der pAVK I–IV betrug zuletzt 231 pro 100.000 Einwohner (EW), die der arteriellen Embolie/Thrombose 23 pro 100.000 EW (siehe Abb. 1b). Die nach Alter und Geschlecht differenzierte Krankenhausinzidenz für 2018 ist in Abb. 2 dargestellt. Während die Claudicatio intermittens (Stadium IIb) bei Patientinnen und Patienten unter 70 Jahren die höchste Inzidenz aufwies, dominiert bei Patientinnen und Patienten über 70 Jahren das Stadium IV. Die regionale Verteilung der Krankenhausinzidenz der pAVK und arteriellen Embolie/Thrombose pro 100.000 EW ist in Abb. 3 dargestellt. Die höchste Krankenhausinzidenz der pAVK von 340 bis 355 pro 100.000 EW wiesen Bremen, das Saarland, Thüringen und Sachsen-Anhalt auf; die niedrigste Baden-Württemberg, Bayern und Rheinland-Pfalz (206 bis 212 pro 100.000 EW). Die arterielle Embolie/Thrombose wurde im Saarland am häufigsten diagnostiziert (34 pro 100.000 EW) und in Baden-Württemberg deutlich seltener (20 pro 100.000 EW). Die Gesamtanzahl an Belegungstagen pro 100.000 Einwohner war für Männer tendenziell höher als für Frauen und stieg mit dem Alter an. Für die pAVK waren diese Werte etwa 10-mal so hoch wie für die arterielle Embolie/Thrombose (Abb. 4).
Abb. 1
Zeitverlauf von 2005 bis 2018 – Krankenhausinzidenz pAVK I–IV und arterielle Embolie/Thrombose. a Rohdaten/absolute Anzahl Fälle und b bevölkerungsbezogen/Fälle pro 100.000. (Falldefinition siehe Tab. 5. Gezählt wurden alle Fälle in deutschen Krankenhäusern mit entsprechender Krankenhaushauptdiagnose. pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit)
Abb. 2
Status quo in 2018 – Altersspezifische Krankenhausinzidenz (pAVK und arterielle Embolie/Thrombose). a Männer, b Frauen. (Falldefinition siehe Tab. 5)
Abb. 3
Regionale Darstellung der standardisierten KH-Inzidenz pro 100.000 Einwohner für pAVK (I70, a) und arterielle Embolie/Thrombose (I74, b) in 2017
Abb. 4
Status quo in 2018 – Altersspezifische Belegungstage pro 100.000 Einwohner. (Falldefinition s. Tab. 5. pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit)
×
×
×
×
Versorgung und Therapieverfahren
Die absolute Anzahl an offenen und endovaskulären Prozeduren sowie Prozeduren bei arterieller Embolie/Thrombose und Amputation stieg stetig von 2005 (ca. 230.000) bis 2018 (ca. 480.000) an, s. Abb. 5. Die Verteilung der versorgenden Fachabteilung ist in Abb. 6 dargestellt. In Fachabteilungen/Kliniken für Gefäßchirurgie oder ungeteilten chirurgischen Abteilungen/Kliniken wurden 70,0 % der Patienten mit pAVK und 73,1 % der Patienten mit arterieller Embolie/Thrombose behandelt.
Abb. 5
Absolute Anzahl an Prozeduren von 2005 bis 2018. (Falldefinition siehe Tab. 6)
Abb. 6
Versorgende Fachabteilungen im Erhebungsjahr 2017. a Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I bis IV (I70, 2017). b Arterielle Thrombose und Embolie (I74, 2017)
×
×
Die absolute Anzahl aller endovaskulären Prozeduren stieg zwischen 2005 und 2018 um 139 % auf eine Gesamtzahl von 267.892 an (Tab. 1). Den größten Zuwachs hatten die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der Aorta (+157 %), der künstlichen Gefäße (+274 %) und Unterschenkelgefäße (+186 %) sowie die Stentimplantation in künstliche Gefäße (+375 %) und die Gefäße des Ober- und Unterschenkels (+267 % bzw. +300 %). Mit einer Zunahme von 78.625 Prozeduren zwischen 2005 und 2018 verzeichneten PTAs am Unter- und Oberschenkel die größte absolute Zunahme.
Tab. 1
Absolute (rohe) Anzahl endovaskulärer Prozeduren
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Trend (%)
Perkutane transluminale Angioplastie
Aorta
515
715
950
970
1130
1162
1274
1339
1391
1431
1431
1553
1974
2079
+157
Gefäße Unterschenkel
14.308
16.144
18.833
22.816
26.484
29.572
33.588
36.358
39.305
41.355
42.864
44.214
48.237
48.698
+186
Künstliche Gefäße
971
1036
1113
1177
1466
1569
1799
2166
2283
2603
2759
2836
4252
4584
+274
Andere Arterien abdominal und pelvin
18.358
19.300
20.880
22.077
24.153
25.048
26.750
27.758
28.667
29.781
31.314
33.061
35.684
37.278
+81
Arterien Oberschenkel
39.353
41.176
46.039
50.839
54.621
58.038
63.123
66.340
68.689
73.809
75.918
80.518
80.586
83.588
+93
Sonstige
610
564
558
650
697
697
690
737
649
646
717
733
848
796
+37
PTAs gesamt
74.115
78.935
88.373
98.529
108.551
116.086
127.224
134.698
140.984
149.625
155.003
162.915
171.581
177.023
+112
Stentimplantationen
Aorta
470
479
511
532
565
540
582
621
631
801
693
742
1060
1018
+93
Gefäße Unterschenkel
917
1340
2084
2743
3056
3631
4477
4746
4607
4878
5368
5625
5787
5949
+300
Künstliche Gefäße
129
112
164
239
288
247
245
301
308
272
363
385
774
766
+375
Andere Arterien abdominal und pelvin
12.633
14.387
16.506
17.826
20.745
21.717
23.574
24.129
25.100
26.087
27.461
28.869
32.818
33.918
+120
Arterien Oberschenkel
7244
9299
12.709
16.093
19.444
22.278
25.534
28.501
28.766
30.725
32.222
34.438
35.333
37.649
+267
Sonstige
327
347
304
360
511
710
634
722
649
603
790
763
737
681
+123
Stentimplantation gesamt
21.720
25.964
32.278
37.793
44.609
49.123
55.046
59.020
60.061
63.366
66.897
70.822
76.509
79.981
+184
Spasmolysen
Alle Gefäße
n. v.
n. v.
n. v.
n. v.
n. v.
n. v.
n. v.
9180
8875
9166
9435
8761
9764
10.888
–
Alle endovaskulären Verfahren
95.835
104.899
120.651
136.322
153.160
165.209
182.270
202.898
209.920
222.157
231.335
242.498
257.854
267.892
+139
Trend: Prozentuale Veränderung der Mittelwerte 2016–2018 gegenüber 2005–2007 in %‑Punkten
Offen-chirurgische Eingriffe wie TEA, Bypässe und Revisionen stiegen um 35 % (Tab. 2). Die größten Veränderungen zeigten die TEA der A. profunda femoris (+114 %), die Anastomosenrevisionen (+100 %) und Thrombendarteriektomien (TEAs) der A. iliaca externa. Absolut stiegen die TEAs der A. femoralis zwischen 2005 und 2018 am stärksten an (16.647 Prozeduren).
Trend: Prozentuale Veränderung der Mittelwerte 2016–2018 gegenüber 2005–2007 in %‑Punkten
Offen-chirurgische Eingriffe bei arterieller Embolie/Thrombose stiegen um 56 %, endovaskuläre Verfahren um 141 % (Tab. 3). Den stärksten absoluten Anstieg zwischen 2005 und 2018 wiesen Inzisionen und Embolektomien am Oberschenkel (10.093) und endovaskuläre Verfahren am Oberschenkel auf (10.417).
Tab. 3
Absolute (rohe) Anzahl an Prozeduren bei arterieller Embolie
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Trend (%)
Inzision und Embolektomie
Aorta
294
415
473
615
715
700
719
752
893
802
883
930
976
974
+144
Iliacal
5762
6920
8157
9769
10.562
8562
8737
9392
9485
9666
10.070
10.230
10.754
10.846
+53
Oberschenkel
20.100
21.447
23.042
26.530
28.529
27.275
28.028
29.101
29.880
29.313
29.980
30.396
30.745
30.193
+41
Unterschenkel
5097
5676
6787
7681
8873
9310
9665
10.414
11.058
11.178
11.312
11.864
11.872
12.246
+105
Gesamt Inzision und Embolektomie
31.253
34.458
38.459
44.595
48.679
45.847
47.149
49.659
51.316
50.959
52.245
53.420
54.347
54.259
+56
Endovaskuläre Verfahren
Aorta
21
22
27
33
27
42
52
36
58
77
64
86
105
106
+324
Andere Arterien abdominal und pelvin
448
554
627
590
645
716
871
1037
1206
1402
1498
1545
1480
1688
+189
Arterien Oberschenkel
5085
5769
6564
7381
8006
8162
9073
9797
10.393
11.286
12.207
13.449
14.095
15.502
+147
Gefäße Unterschenkel
3665
4145
4759
5345
5794
6188
6845
7367
8009
8218
8495
8904
10.230
10.426
+135
Künstliche Gefäße
683
753
800
863
989
1167
1230
1373
1364
1351
1454
1442
1706
1780
+120
Sonstige
261
252
262
244
225
225
233
265
256
287
298
312
434
414
+50
Gesamt Endovaskuläre Verfahren
10.163
11.495
13.039
14.456
15.686
16.500
18.304
19.875
21.286
22.621
24.016
25.738
28.050
29.916
+141
Gesamt Eingriffe bei arterieller Embolie/Thrombose
41.416
45.953
51.498
59.051
64.365
62.347
65.453
69.534
72.602
73.580
76.261
79.158
82.397
84.175
+77
Trend: Prozentuale Veränderung der Mittelwerte 2016–2018 gegenüber 2005–2007 in %‑Punkten
Die Gesamtanzahl an Amputationen änderte sich kaum von 63.005 auf 63.430 (Tab. 4). Majoramputationen nahmen um 30 % ab (von 25.902 auf 17.237), Minoramputationen von 37.102 auf 46.193 um +21 % zu.
Tab. 4
Absolute (rohe) Anzahl an Amputationen
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Trend (%)
Majoramputationen
Hemipelvektomien/Hüftexartikulationen
312
326
315
294
285
278
287
292
295
279
252
275
232
227
−23
Oberschenkelamputationen
14.232
13.731
13.305
13.085
12.523
11.808
11.387
10.783
10.680
10.232
9725
9849
9470
9353
−31
Knieexartikulationen
1596
1535
1420
1344
1288
1174
1021
948
972
895
860
882
853
720
−46
Unterschenkelamputationen
9263
9136
8748
8402
8195
7645
7456
7106
7033
6945
6893
6750
6796
6631
−26
Extremitätenamputation n. n. bez.
102
64
119
90
82
113
54
91
89
72
64
64
60
62
−35
Fußamputationen
398
362
303
326
275
320
283
296
302
255
256
235
259
244
−31
Alle Majoramputationen
25.903
25.154
24.210
23.541
22.648
21.338
20.488
19.516
19.371
18.678
18.050
18.055
17.670
17.237
−30
Minoramputationen
Vorfuß- und Mittelfußamputationen
9456
9942
10.198
10.677
11.137
11.713
11.847
11.621
12.293
11.396
10.663
9980
9777
9760
−0
Zehen- und Zehenstrahlamputationen
26.312
26.863
26.499
27.563
28.441
29.324
30.008
30.624
31.855
32.150
33.753
34.023
35.242
35.847
+32
Sonstige und n. n. bez. Fußamputationen
1334
921
1388
1504
1332
1185
1183
1065
1078
893
546
584
592
586
−52
Alle Minoramputationen
37.102
37.726
38.085
39.744
40.910
42.222
43.038
43.310
45.226
44.439
44.962
44.587
45.611
46.193
+21
Alle Amputationen
63.005
62.880
62.295
63.285
63.558
63.560
63.526
62.826
64.597
63.117
63.012
62.642
63.281
63.430
+1
Trend: Prozentuale Veränderung der Mittelwerte 2016–2018 gegenüber 2005–2007 in %‑Punkten
Anzeige
Outcome
Die Krankenhausmortalität der pAVK I–IV betrug in 2017 im Mittel für Männer 2,3 % und für Frauen 2,8 %, für die arterielle Embolie/Thrombose waren dies 6,8 % und 12,0 %. Die Krankenhausmortalität war klar altersabhängig und stieg bei der pAVK von 0,6 % in den Altersgruppen bis 69 Jahre auf 6–7 % bei Patienten über 90 Jahre. Die nach Geschlecht differenzierte Krankenhausmortalität in den einzelnen Altersgruppen ist in Abb. 7 dargestellt.
Diskussion
Krankenhausinzidenz
In den Jahren 2005 bis 2016 zeigte sich eine stetige Zunahme der altersstandardisierten Krankenhausinzidenz, die sich zwischen 2005 und 2018 von ca. 190 auf etwas über 250 pro 100.000 Einwohner steigerte und einpendelte. Dies entspricht einer relativen Zunahme von ca. 33 %. Vergleichbare bundesweite Daten zur Krankenhausinzidenz sind nicht publiziert, jedoch ist die genannte relative Steigerung mit einer Analyse von Krankenkassendaten [11] und Berichten zur Prävalenz in etwa vergleichbar [4]. Die Krankenhausinzidenz zeigte sowohl für Frauen als auch für Männer und insbesondere für fortgeschrittene Krankheitsstadien einen Zusammenhang mit steigendem Alter. Diese Assoziation ist kongruent mit Daten aus anderen europäischen Staaten, die einen Anstieg der pAVK-Prävalenz von 13 % in der Altersgruppe 45–54 Jahre auf ca. 30 % bei Patienten ab 65 Jahren beschrieben [12‐14]. Auch in einer Analyse aus den USA konnte gezeigt werden, dass sowohl die geschlechtsspezifischen Unterschiede als auch eine Zunahme mit dem Alter bei allen Personengruppen unabhängig von ihrer ethnischen Herkunft vorhanden waren [3]. Während in der vorliegenden Studie die frühen Stadien I–IIb bei Männern und Frauen in etwa gleich häufig waren, lag die Inzidenz der pAVK III–IV bei Männern deutlich höher als bei Frauen. In einem systematischen Review zur Prävalenz der pAVK, das auf 59 internationalen Studien basierte, konnte übereinstimmend mit unseren Ergebnissen gezeigt werden, dass Männer im Vergleich zu Frauen eine höhere Prävalenz aufweisen und dass die Altersabhängigkeit bei Männern stärker ausgeprägt war [15]. Im Gegensatz hierzu scheint das männliche Geschlecht als Risikofaktor in Ländern mit hohem und mittlerem Einkommen im Vergleich zu Ländern mit niedrigem Einkommen gegenläufige Effekte zu zeigen [3]. Als Erklärung kommen vor allem unterschiedliche Lebens- und Ernährungsstile sowie eine vermutlich unterschiedliche Exposition mit Risikofaktoren infrage.
Behandlungsverfahren
Die Anzahl an durchgeführten Prozeduren verdoppelte sich im Beobachtungszeitraum nahezu. Diese Entwicklung wurde vor allem durch stark zunehmende endovaskuläre Eingriffszahlen (ca. 140 % Zuwachs) und Eingriffe bei arterieller Embolie/Thrombose (ca. +80 %) getragen, während offen-chirurgische Verfahren nur ca. um 20 % zulegten. Bypässe zeigten sogar eine rückläufige Tendenz. Die Zunahme endovaskulärer Verfahren wurde u. a. auch für das abdominale Aortenaneurysma und andere Gefäßerkrankungen beobachtet und ist im Hinblick auf ein geringeres Risiko bei vergleichbarem Behandlungserfolg medizinisch plausibel zu begründen. Sowohl die Behandlung der pAVK als auch der arteriellen Thrombose und Embolie wurde überwiegend in spezialisierten Fachabteilungen für Gefäßchirurgie oder ungeteilten Abteilungen für Chirurgie durchgeführt, während Abteilungen für Kardiologie oder Angiologie zahlenmäßig fast keine Rolle bei der stationären Versorgung spielten. Diese Ergebnisse sind vergleichbar zu früheren Publikationen [1, 7, 9]. Die Versorgungssituation im ambulanten Bereich ist auf Basis der vorliegenden Daten jedoch nicht zu beurteilen. In Zusammenschau mit der Entwicklung der Prozedurenanzahl erscheint es wahrscheinlich, dass in der traditionell „offenen Chirurgie“ zunehmend endovaskuläre Therapieverfahren etabliert und angewandt werden. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass unterschiedliche Prozeduren (oder Revisionen), die während derselben Operation, des gleichen Aufenthalts oder im Rahmen desselben administrativen Falls beim selben Patienten durchgeführt wurden, bei der OPS bezogenen Analyse einzeln gezählt wurden. Daher ist es auch plausibel, dass auf ca. 250.000 Krankenhausfälle ca. 550.000 Prozeduren kommen.
Die Anzahl an Amputation blieb zwischen 2005 und 2018 nahezu identisch, wobei eine Verschiebung hin zu mehr Minoramputationen (+21 %) beobachtet wurde. Die abnehmenden Raten an Majoramputationen sind gleichläufig mit Beobachtungen aus den USA, Großbritannien, Italien und Finnland, jedoch gegenläufig zu Irland und Spanien [16]. Auch eine Analyse aus Deutschland, die im Gegensatz zur vorliegenden Studie Krankenkassendaten nutzte, zeigte einen vergleichbaren Trend [11]. In Bezug auf die Entwicklung von Minoramputationen zeigt sich ebenfalls ein über die Länder hinweg heterogenes Bild [16]. In einer auf Amputationen fokussierende Arbeit aus Deutschland wurden für den Zeitraum von 2005 bis 2014 nahezu identische Trends im Hinblick auf die relative Zunahme der Minor- und Abnahme der Majoramputationen beschrieben [16]. Die beobachteten Unterschiede sind auf die verschiedenen Aggregationslevel der Daten, Beobachtungszeiträume und den Ausschluss bestimmter Indikationen (ICD-Gruppen C, L, M und S) zurückzuführen. Die Unterschiede sind zudem dadurch erklärbar, dass die für die vorliegende Studie verwendeten Daten weder fall- noch patientenspezifisch waren. Somit könnten die tatsächlichen Zahlen durch die im DRG-System ggf. nicht erfassten Mehrfachbehandlungen oder sequenzielle Behandlungen, die insbesondere bei umschriebenen konsekutiven Minoramputationen häufiger vorkommen, überschätzt worden sein. Auf Basis der zur Verfügung stehenden Daten konnte entweder nach ICD-10 oder nach OPS differenziert werden. Amputationen aus anderen als vaskulären Gründen, wie z. B. Tumoren oder Trauma, konnten daher nicht differenziert werden.
Anzeige
Outcome
Die Krankenhausmortalität war deutlich altersabhängig und stieg bei der pAVK von 0,6 % in den Altersgruppen bis 69 Jahre auf 6–7 % bei Patienten über 90 Jahre. Ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer pAVK und erhöhter Mortalität wurde bereits in mehreren Studien und Kohorten für verschiedene Endpunkte (alle, kardiovaskuläre etc.) beschrieben [3]. Allein das Vorliegen eines Ankle-Brachial-Index (ABI) von 0,9 oder weniger ist mit einer mehr als doppelt so hohen Rate an Herzinfarkten, kardiovaskulärer Mortalität oder Gesamtmortalität verbunden [8]. Ursächlich kommt hierfür weniger die pAVK an sich infrage, sondern vielmehr die koinzidenten Erkrankungen sowie eine dafür prädestinierende Risikofaktorkonstellation. Eine detaillierte Analyse des Komorbiditätsspektrums bei pAVK-Patienten wurde erst kürzlich von Kreutzburg et al. publiziert [11]. Zusammenfassend sind daher eine frühzeitige Diagnose, stadiengerechte Therapie in dafür qualifizierten und strukturell optimierten Einrichtungen sowie umfassende präventive Maßnahmen zur Verhinderung oder Verlangsamung anderer kardiovaskulärer Manifestationen unerlässlich [8].
Limitationen
Die dargestellten Zahlen und Ergebnisse basieren auf Sekundärdatenanalysen, deren grundsätzliche Biasrisiken bei Swart et al. [17] diskutiert werden. Die spezifischen methodischen Limitationen wurden bereits publiziert [1, 2, 7, 9]. Die wesentlichen sind:
1.
Bei den Daten handelt es sich um administrative Informationen und nicht um klinische Daten. Der primäre Erhebungszweck war die Krankenhausfinanzierung. Ökonomische Motive könnten, sofern sie im Rahmen von MDK-Prüfungen toleriert wurden, zu Verzerrungen geführt haben.
2.
Die Daten sind fall- und nicht patientenbezogen. Mehrfache stationäre Aufenthalte können somit zu einer Überschätzung der Krankenhausinzidenz bezogen auf die individuellen Patienten führen. Aufgrund der Struktur der Datenbasis kann lediglich die Krankenhausinzidenz, nicht jedoch die populationsbezogene Inzidenz oder Prävalenz bestimmt werden. Für die Krankenhausbedarfsplanung ist jedoch neben der Einwohnerzahl, der durchschnittlichen Verweildauer und dem angestrebten Bettennutzungsgrad eben die Krankenhaushäufigkeit von Bedeutung.
3.
Zur Reduktion von Verzerrungen (Bias) wurde, soweit differenzierte Daten vorlagen, eine Alters- und Geschlechtsstandardisierung durchgeführt sowie die pAVK-Stadien separat dargestellt. Aufgrund von Datenschutzvorgaben konnte dies leider nicht für alle Analysen durchgeführt werden.
4.
Aufgrund des fehlenden Patientenbezugs können medizinisch zusammengehörige Behandlungen oder Komplikationen, die jedoch aus DRG-Sicht in unterschiedlichen Krankenhausaufenthalten durchgeführt wurden, nicht identifiziert werden. Ebenso können Prozeduren nicht demselben Patienten zugeordnet werden. Ob diese Eingriffe während eines Eingriffes, eines Aufenthaltes oder nach MDK-Prüfung als zusammengeführter Fall bei Wiederaufnahme abschließend kodiert wurden, kann aus den vorliegenden Daten nicht nachvollzogen werden.
5.
Informationen zu Diagnostik und Therapie basieren ausschließlich auf administrativen Codes (ICD-10 und OPS). Wichtige klinische Zusatzinformationen, wie z. B. der ABI, Gefäßmorphologie oder Hämodynamik konnten somit nicht analysiert werden.
6.
Nicht erfasst wurden Hauptdiagnosen aus T82*, da Komplikationen nicht trennscharf nur für die untere Extremität dargestellt werden können.
Fazit für die Praxis
Die altersstandardisierte Krankenhausinzidenz der pAVK I–IV betrug zuletzt 231 pro 100.000 Einwohner (EW), die der arteriellen Embolie/Thrombose 23 pro 100.000 EW.
Die regionalen Unterschiede der Krankenhausinzidenz sollten zur weiteren Ursachenaufklärung sowie zur Schwerpunktsetzung im Hinblick auf Prävention und Gesundheitsförderung genutzt werden.
Die Krankenhausinzidenz von Männern ist höher als die von Frauen; eine Altersabhängigkeit ist bei beiden Geschlechtern vorhanden.
Die Anzahl an Prozeduren zur Behandlung einer pAVK oder arteriellen Embolie nimmt weiterhin stetig zu; insbesondere die der endovaskulären Verfahren.
Der Großteil der stationären Versorgung von pAVK und arterieller Embolie/Thrombose erfolgt in gefäßchirurgischen oder chirurgischen Fachabteilungen oder Kliniken.
Die Anzahl der Majoramputationen hat abgenommen, die der Minoramputationen zugenommen. Insgesamt zeigt sich keine Veränderung der Gesamtzahl von Amputationen.
Die Krankenhausmortalität ist bei pAVK niedriger als bei arterieller Embolie/Thrombose. Beide zeigen jedoch einen klaren Zusammenhang mit einem zunehmenden Lebensalter.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Kühnl, E. Knipfer, T. Lang, B. Bohmann, M. Trenner und H.-H. Eckstein geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Anzeige
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Mit der Zeitschrift Die Chirurgie erhalten Sie zusätzlich Online-Zugriff auf weitere 43 chirurgische Fachzeitschriften, CME-Fortbildungen, Webinare, Vorbereitungskursen zur Facharztprüfung und die digitale Enzyklopädie e.Medpedia.
Bis 30. April 2024 bestellen und im ersten Jahr nur 199 € zahlen!
Themenschwerpunkte zu aktuellen Entwicklungen in der vaskulären und endovaskulären Gefäßmedizin. Vermittlung von relevantem Hintergrundwissen und Bewertung wissenschaftlicher Ergebnisse. Konkrete Handlungsempfehlungen.
Krankenhausinzidenz, stationäre Versorgung und Outcome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und arteriellen Thrombose/Embolie in Deutschland von 2005 bis 2018
verfasst von
Prof. Dr. A. Kühnl, MPH, MBA E. Knipfer T. Lang B. Bohmann M. Trenner H.-H. Eckstein
Unter modernen Systemtherapien versechsfacht sich das VTE-Risiko. Warum diese Daten relevant für die Behandlung krebsassoziierter Thrombosen sind, erläutert Prof. F. Langer im Interview. So kann es durch Immuntherapien zu inflammatorischen Syndromen z.B. im GI-Trakt kommen. Nebenwirkungen wie Durchfall oder Mukositis haben dann Einfluss auf die Wirksamkeit oraler Antikoagulantien. Aber auch in punkto Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten. Wann hier bevorzugt NMH eingesetzt werden sollten, erläutert Prof. Langer im Interview.
Krebsassoziierte venöse Thromboembolien (CAT) haben in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Was hat der Anstieg mit modernen Antitumortherapien zu tun? Venöse Thromboembolien sind relevante Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren in der Onkologie. Besonders hoch sind die Risiken bei Tumoren des Abdominalraums. Eine antithrombotische Primärprophylaxe ist daher gerade bei gastrointestinalen (GI-) Tumoren auch im ambulanten Setting wichtig.
Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier Video-Experteninterviews, Sonderpublikationen und aktuelle Behandlungsalgorithmen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.
