Postpartale Depression – wer kümmert sich? Versorgungszugänge über Hebammen, Gynäkologie, Pädiatrie und Allgemeinmedizin

Die postpartale Depression (PPD) zählt zu den häufigsten Komplikationen nach der Geburt eines Kindes [1]. Etwa 10–15 % der Wöchnerinnen¹ entwickeln in dieser Zeit eine klinisch relevante Depression mit multifaktorieller Genese [2]. Auch Väter können in bis zu 10 % der Fälle von einer postpartalen Depression betroffen sein [3]. Psychische Vorerkrankungen wie Depressionen und Angststörungen, psychosoziale Stressoren in der Schwangerschaft oder auch traumatische Geburtserlebnisse zählen zu den häufigsten Risikofaktoren für postpartale Depression [4]. Die Klassifikation der PPD erfolgt nach den internationalen Klassifikationssystemen International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) und Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) analog zu der Einordnung depressiver Störungen in anderen Lebensphasen [2, 5, 6]. Zu den Symptomen einer PPD gehören depressive Verstimmungen, verminderter Antrieb, Interessenverlust, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit und unter Umständen suizidale Gedanken [7]. Zudem können auf das Muttersein bezogenes Insuffizienzerleben sowie Zwangsgedanken, dem Kind etwas anzutun, auftreten [2].

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die PPD von der postpartalen Dysphorie, auch Babyblues genannt, und der postpartalen Psychose. Während die postpartale Dysphorie meist in den ersten Tagen nach der Entbindung auftritt, kann sich eine PPD innerhalb des gesamten ersten Jahres nach der Geburt manifestieren [8]. Diese zeitliche Einteilung hat sich sowohl aus klinischen Gesichtspunkten als auch im Rahmen wissenschaftlicher Betrachtungen der PPD durchgesetzt [9], wenngleich das DSM‑5 einen Symptombeginn antepartal bis 4 Wochen nach der Geburt voraussetzt [6]. Die postpartale Psychose ist eine schwerwiegende, aber mit einer geschätzten Prävalenz von 0,1–0,2 % eine seltene Erkrankung [7, 10].

Eine postpartale Depression kann schwerwiegende Folgen für die ganze Familie haben, denn insbesondere eine maternale Depressivität führt häufig zu einer gestörten Interaktion zwischen Mutter und Kind [11, 12]. Durch Beeinträchtigung des mütterlichen Empathievermögens, der Fürsorge und Erziehungskompetenz sowie Beziehungsgestaltung [13] kann sich beim Kind eine erhöhte Irritabilität mit schwächer ausgeprägten Fähigkeiten zur Selbstregulation einstellen und die Entwicklung einer unsicheren Bindung beobachtet werden [10]. Diese kann sich wiederum negativ auf die physische, sprachliche, kognitive und emotionale Entwicklung des Kindes auswirken [12, 14, 15]. Eine unbehandelte PPD weist ein hohes Risiko für eine Chronifizierung auf [16] und kann in seltenen Fällen zum Suizid oder Infantizid führen [9, 17]. Nicht zuletzt wurde zudem beobachtet, dass das Vorliegen einer PPD des einen Elternteils zur Entwicklung bzw. zur Verschlechterung von Symptomen (Aggravation) beim zweiten Elternteil führen kann [18].

Das breite Spektrum postpartal psychischer Störungen und die Schwierigkeit, diese von normalen Anpassungsvorgängen nach der Geburt abzugrenzen, erschweren neben psychosozialen Faktoren die Erkennung einer PPD [2]. Vor dem Hintergrund der hohen Prävalenzrate und der weitreichenden möglichen Folgen sind eine frühzeitige Erkennung und Therapieanbindung betroffener Frauen von entscheidender Bedeutung [19‐21]. Allerdings hat sich in Deutschland bislang kein flächendeckendes Routinescreening etabliert [9], weshalb PPD oftmals unentdeckt und unbehandelt bleiben. Zudem wird die rechtzeitige Inanspruchnahme von Hilfsangeboten durch unzureichendes Wissen sowie Schuld- und Schamgefühle seitens der Betroffenen erschwert [10].

Die nationale AWMF-S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. zur unipolaren Depression enthält Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der PPD für alle Versorger:innen [9]. Das am häufigsten eingesetzte Screeninginstrument ist die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; [9]). Ein Scoring-Wert von ≥ 10 gibt erste Hinweise auf das Vorliegen einer PPD. Zur weiteren Abklärung der Verdachtsdiagnose sollte stets ein klinisches Interview erfolgen [22, 23]. Für die Behandlung von PPD gibt es eine Vielzahl an Therapieoptionen: Neben der psychopharmakologischen Behandlung gilt die Psychotherapie – speziell die interpersonelle Therapie (IPT) und die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) – als besonders wirksam [9]. Sofern eine stationäre Behandlung erforderlich ist, sollte diese falls möglich in einer Klinik mit einer Mutter-Kind-Einheit erfolgen, um eine Trennung von Mutter und Kind zu vermeiden [10]. Als niedrigschwellige Anlaufstellen können zudem Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen dienen [2].

Erfreulicherweise sind Frauen in Deutschland meist während und nach der Schwangerschaft gut ins Gesundheitssystem eingebunden und stehen in Kontakt zu Hebammen/Entbindungspflegern (im Folgenden vereinfachend Hebammen genannt), Gynäkolog:innen, Pädiater:innen sowie Hausärzt:innen [24, 25]. Diese nehmen somit auch eine wichtige Rolle in der Diagnostik von psychischen Erkrankungen in der Perinatalzeit² ein. Abb. 1 stellt die verschiedenen Zugangswege zur Versorgung (Pathways to Care) für eine postpartal depressive Betroffene dar.

In der frühen Postpartalzeit werden Wöchnerinnen durch Hebammen in physischen und psychischen Belangen betreut und beraten, wobei der Schwerpunkt in erster Linie auf der Förderung der körperlichen Regeneration liegt [22]. Nach 6–8 Wochen sollen Frauen für einen Nachsorgetermin in der gynäkologischen Praxis vorstellig werden [26]. Zu Kinderärzt:innen besteht ein frühzeitiger und ab dann engmaschiger Kontakt im Rahmen der pädiatrischen Früherkennungsuntersuchungen [27]. Hausärzt:innen sind niedrigschwellige, erste Ansprechpartner:innen bei jeglichen gesundheitlichen Beschwerden [28] und sind darüber hinaus insbesondere in ländlichen Gebieten für die Durchführung von U -Untersuchungen zuständig [29]. Damit bieten sich diesen Zuweiser:innen zahlreiche Gelegenheiten, um die Symptome einer PPD frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls weitere Maßnahmen einzuleiten bzw. an Therapeut:innen weiterzuleiten [30, 31].

Die in der Literatur häufig mit der hausarztzentrierten Versorgung assoziierte Lotsen- und Zuweiserfunktion (engl.: „gatekeeping“) geht in der Praxis längst über eine reine Beratungsfunktion hinaus und verfolgt den Zweck der Koordination und Steuerung der ambulanten Gesundheitsversorgung. Demnach können auf diesem Weg auch Hebammen, Gynäkolog:innen und Kinderärzt:innen (Abb. 1) eine wichtige Lotsenfunktion einnehmen, da diese ähnlich wie Hausärzt:innen sachverständig, vertrauenswürdig und im Versorgungsprozess involviert sind. Je nach Bedarf können Zuweiser:innen also die Versorgung der Patient:innen innerhalb eines Versorgungsbereichs koordinieren und mitbestimmen, sektorenübergreifend und begleitend im Behandlungsverlauf zur Seite stehen [32] und durch eine koordinierte Versorgung eine Steigerung der Behandlungsqualität erzielen [33].

Nicht nur in Deutschland wird die Versorgungssituation der postpartal depressiven Frauen als unzureichend bewertet [13, 19, 21, 34]. Zahlreiche nationale und internationale Expert:innen vertreten die Meinung, dass eine frühzeitige Identifikation und zeitnahe Behandlung einer PPD oftmals nicht gewährleistet ist [7, 13, 20, 35] und diese damit ein ernstzunehmendes öffentliches Gesundheitsproblem darstellt [8]. Insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum sind PPD bereits seit Längerem in den Fokus zahlreicher Fachkreise und der Öffentlichkeit gerückt [30].

Eine erhebliche Diskrepanz zwischen einem zwar oftmals stark ausgeprägten Verantwortungsgefühl und dafür vergleichsweise niedrigen Screening‑, Weitervermittlungs- bzw. Behandlungsraten wurde bereits in mehreren Studien für alle Versorgenden berichtet [35]. Bei einer Befragung wurde unter US-amerikanischen Gynäkolog:innen mit 87 % [36] ein stark ausgeprägtes Verantwortungsgefühl für die Erkennung der PPD beobachtet. In der Befragung von Leddy et al. (2011) screenten fast 3 Viertel der Gynäkolog:innen ihre Patientinnen post partum systematisch auf das Vorliegen einer PPD. In einer anderen US-amerikanischen Studie mit einer gemischten Stichprobe aus Hausärzt:innen und Gynäkolog:innen betrug das Verantwortungsgefühl 97 % [37]. Bei einer israelischen Befragung fühlten sich sogar 100 % der Hausärzt:innen für die Erkennung der PPD verantwortlich und äußerten im Vergleich zu den Kinderärzt:innen (65 %) wesentlich häufiger (91 %) die Bereitschaft, ein Screeninginstrument in ihrer Praxis zu etablieren [38]. Nach einem Review von Goldin Evans et al. (2015) setzen Kinderärzt:innen (7 %) insgesamt im Vergleich zu den Hausärzt:innen (31 %) und Gynäkolog:innen (37 %) international wesentlich seltener validierte Instrumente für das Screening auf PPD ein.

Eine Analyse des Umgangs der verschiedenen Berufsgruppen mit der Identifikation und Versorgung von postpartal depressiven Frauen steht für das deutsche Gesundheitssystem noch aus. Im Rahmen von in sich geschlossenen und unabhängigen Studien wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit Befragungen der zentralen Berufsgruppen (Hebammen, Gynäkolog:innen, Hausärzt:innen sowie Kinder- und Jugendärzt:innen) durchgeführt. Folgende Fragestellungen wurden in 4 Einzelstudien untersucht und werden vergleichend dargestellt:

Unsere Forschungsgruppe hat 4 Einzelstudien durchgeführt, um die Sichtweise der Primärversorger:innen auf die PPD und die aktuelle Versorgungssituation betroffener Mütter zu erfassen. Methoden und Material der Einzelstudien unterscheiden sich, sodass zur Beantwortung der Fragestellungen sowohl quantitative Daten von Fragebogenerhebungen von 1) Gynäkolog:innen [39], 2) Hebammen [40] und 3) Hausärzt:innen [41] sowie 4) qualitative Daten von Telefoninterviews mit den Landesvertreter:innen des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzt:innen (BVKJ; [42]) herangezogen wurden.

Untersucht wurde, welche Rollen die Versorger:innen von Frauen nach der Geburt (Hebammen, Gynäkolog:innen, Kinder- und Jugendärzt:innen sowie Hausärzt:innen) in der Früherkennung und Versorgung der PPD einnehmen.

Trotz eines engen Kontakts von Behandler:innen in der frühen Postpartalzeit, Screeninginstrumente wie dem EPDS sowie pharmakologischer und psychotherapeutischer Therapiemöglichkeiten werden die Früherkennung und Weiterleitung bzw. Behandlung der PPD noch immer als unzureichend bewertet [13, 19, 21, 34]. Da es sich bei der PPD um eine ernstzunehmende psychische Erkrankung von Müttern handelt, die sich nachteilig auf die Entwicklung der Kinder auswirken und schwerwiegende Folgen für die Familien haben kann, sind eine frühe Diagnostik, Aufklärung und Weiterleitung zu bestehenden Unterstützungs- und Behandlungsangeboten essenziell. Idealerweise haben die 4 wichtigsten Versorger:innen einen optimalen Zugang zu Schwangeren und jungen Müttern mit ihren Kindern, um neben der somatischen Behandlung psychische Auffälligkeiten oder Krankheitsanzeichen und das daraus resultierende Risiko für das Kind zu erkennen.

Unsere Studienergebnisse zeigen, dass die Zuständigkeit für das Krankheitsbild der PPD in Deutschland im direkten Vergleich der Berufsgruppen vor allem durch die Gynäkolog:innen und Hebammen gesehen wird. Die befragten Hausärzt:innen fühlten sich weniger, die Vertreter:innen der BVKJ mit 42 % am wenigsten für das Krankheitsbild zuständig. Damit stehen die Studienergebnisse im Einklang mit den internationalen Vergleichen.

Obwohl bereits gut validierte Erhebungsinstrumente wie der EPDS vorhanden sind, lässt sich im Rahmen unserer Untersuchung eine große Diskrepanz zwischen den vorhandenen Möglichkeiten der Diagnostik und der tatsächlichen Erhebung in der Praxis erkennen. Ein routinemäßiger, systematischer Einsatz eines Fragebogens, wie bspw. des EPDS, wurde professionsübergreifend nur von einem geringen Anteil der Versorger:innen angegeben (6–12 %). Der EPDS-Bogen ermöglicht ein einfaches und validiertes Screening der Symptome der PPD (siehe Empfehlung in der AWMF-Leitlinie) und steht kostenfrei in mehreren Sprachen zur Verfügung. Dennoch wünschten sich alle Berufsgruppen eine verbesserte Diagnostik im Sinne einer systematisierten Erfassung der Symptome der PPD. Dies lässt auf ein teilweise unzureichendes Fachwissen der Versorger:innen über PPD und deren Screening schließen, welchem mit spezifischen Fortbildungen begegnet werden sollte. In Übereinstimmung damit äußerten alle befragten Berufsgruppen ein großes Interesse an zertifizierten Fortbildungen und sahen diese als wichtige Optimierungsmöglichkeit in der PPD-Versorgung. Kurze Onlineweiterbildungskurse könnten hier eine Möglichkeit darstellen, um Versorger:innen über Anzeichen einer PPD und die Nutzung des EPDS-Bogens aufzuklären. In diesen könnte auch auf internetbasierte Screeningtools und Aufklärungsangebote (z. B.: www.​smart-moms.​de) hingewiesen werden. Diese könnten das Screening für Versorger:innen noch praktikabler und zeitsparender gestalten. Das Fundament für ein adäquates Management der PPD sollte in einem routinemäßigen Screening von Frauen nach der Geburt durch Primärversorger:innen liegen. So könnten Gynäkolog:innen den EPDS-Bogen bei allen Wöchnerinnen im Rahmen der Nachsorgetermine [45] und Pädiater:innen im Rahmen der U‑Untersuchungen einsetzen [42, 46], um Betroffene im Anschluss an weitergehende qualifizierte Versorgung weiterzuleiten.

Als Barrieren wurden von Hebammen und Gynäkolog:innen vor allem die begrenzte Beratungszeit der Behandler:innen sowie das Fehlen einer angemessenen monetären Vergütung der Beratung genannt: Im Rahmen der U‑Untersuchungen sehen sich die Kinder- und Jugendärzt:innen einem Zeitmangel gegenüber. Die Betreuung einer postpartalen Frau durch Hebammen oder Geburtshelfer wird lediglich bis 8 Wochen nach Entbindung vergütet, solang keine ärztliche Anordnung vorliegt [48], und in Deutschland tätige Hebammen betreuen im Schnitt doppelt so viele Geburten wie ihre Kolleg:innen in europäischen Nachbarländern [47]. Für die ärztlich tätigen Berufsgruppen gibt es keine spezifische Abrechnungsziffer, mit welcher das Screening auf PPD oder eine intensivierte Beratung einer Mutter mit PPD vergütet werden könnte [49]. Eine Neuregelung der Beratungs- und Versorgungskosten der PPD könnte somit einen Anreiz zur Optimierung der Versorgung darstellen. Ein weiterer Ansatz für eine optimierte Vergütung liegt in einer Anpassung der Diagnosekataloge ICD-10 und DSM‑5.

Die Optimierungsmöglichkeit, die von Hebammen sowie Gynäkolog:innen am häufigsten genannt wurde, ist eine engere Zusammenarbeit der Versorger:innen, um der Problematik fehlender Behandlungs- und Überweisungsmöglichkeiten und langer Wartezeiten auf einen Therapieplatz zu begegnen. Aus der Untersuchung wird der klare Bedarf abgeleitet, dass zur Überweisung auch geeignete Weiterleitungsmöglichkeiten an Psychotherapeut:innen oder Mutter-Kind-Einrichtungen zur Verfügung stehen und die Versorgungsmöglichkeiten weiter ausgebaut werden sollten. Entsprechend der AWMF-Leitlinie zur unipolaren Depression würde sich auch im Bereich PPD ein Versorgungskonzept nach dem Collaborative-Care-Modell anbieten, welches durch eine engere Vernetzung der primären Versorger eine leitliniengerechte Behandlung ermöglichen kann [9].

Personenbezogenen Faktoren wie Schuld- und Schamgefühle, die zu einer mangelnden Inanspruchnahme der Unterstützungsangebote führen, könnte ebenfalls durch eine bessere Schulung der Versorger und somit einer verbesserten Psychoedukation begegnet werden. Zudem können internetbasierte Aufklärungsangebote, wie beispielsweise die Smartphone-Applikation „smart-moms“ [50], eine mögliche Unterstützung bei der Verbesserung der Versorgungssituation in Deutschland bieten.

Diese Übersichtsarbeit bietet einen berufsgruppenübergreifenden Überblick zum Thema Versorgung der PPD in Deutschland. Aufgrund der unterschiedlichen Methodiken der Teilstudien, mit teilweise verschiedenen Erhebungsinstrumenten und Items, lässt sich ein empirischer Vergleich der Versorger:innen nur eingeschränkt herstellen. Als weitere Limitationen der Studie müssen besonders die geringen Rücklaufquoten und die damit zu vermutenden Selektionseffekte in den Stichproben hervorgehoben werden: Die vorliegenden Studien zeigen gute (35 % Gynäkolog:innen) bis geringe Rücklaufquoten (8 % Hebammen, 7 % Hausärzt:innen). Die Vergleichbarkeit ist damit eingeschränkt und die vorliegenden Aussagen spiegeln unter Umständen nicht das allgemeine Meinungsbild aller Tätigen wider, da die Teilnahme an den Befragungen ein gewisses Interesse und Kooperationsbereitschaft auf dem Gebiet der psychischen Erkrankungen und an wissenschaftlichen Studien vermuten lässt. Es ist anzunehmen, dass Versorger:innen, die sich für die PPD zuständig fühlen und Symptome einer PPD im Patientengespräch oder mittels eines Screeningverfahrens erfassen, in unserer Stichprobe überrepräsentiert sind, da die Befragungen von Hebammen, Gynäkolog:innen und Hausärzt:innen eine freiwillige Teilnahme voraussetzten und somit vermehrt an dem Thema PPD interessierte und sensibilisierte Versorger:innen teilnahmen. Die Befragung der Vertreter:innen der BVKJ kann ebenfalls nicht als repräsentativ für alle niedergelassenen Pädiater:innen in Deutschland eingestuft werden, da gegebenenfalls berufspolitische Aspekte die Beantwortung der Fragen beeinflusst haben könnten. Auch ließ sich im Rahmen der qualitativen Befragung mit offen formulierten Fragen in einigen Fällen keine thematische Gruppierung der Antworten für einen Vergleich erfassen.

Zusammenfassend zeigt sich, dass auch wenn über alle Berufsgruppen hinweg ein persönliches und wirtschaftliches Interesse an einer geregelten Vergütung der Beratung besteht, der Schlüssel für eine bessere Versorgung von Frauen mit PPD in einer engeren Zusammenarbeit aller Zuweiser:innen und Versorger:innen liegt. So sollten die Identifikation und Zuweisung von Frauen mit PPD durch Aus- und Fortbildungen für Ärzt:innen und Hebammen und eine sichere Vermittlung im Rahmen eines interdisziplinären Versorgungsnetzwerks verbessert werden.