Einfluss der Behandlungserwartung auf Pruritus und Hautschmerzen

Pruritus ist eine Sinnesempfindung im Bereich der Haut oder Schleimhäute verbunden mit dem Drang zu kratzen. Es handelt sich um ein häufiges fächerübergreifendes Symptom, das ein Leitsymptom vieler Dermatosen ist, wie etwa der atopischen Dermatitis oder Psoriasis. Ähnlich wie chronischer Schmerz wird (chronischer) Pruritus neben somatischen Einflüssen maßgeblich von kognitiven und emotionalen Faktoren beeinflusst und kann die Lebensqualität von Patienten massiv beeinträchtigen [32]. Im Falle der atopischen Dermatitis leiden beispielsweise nahezu 100 % der Patienten unter Pruritus, was zu signifikanten Einschränkungen der Lebensqualität und zu vermehrtem Auftreten von Schlafstörungen, Angstzuständen, Depressionen und Suizidgedanken führt [33]. Oftmals mündet der Pruritus bei diesen Patienten in einen Juck-Kratz-Zyklus: Der Pruritus führt zu Kratzen, was kurzfristig zu einer Symptombesserung führt, das Kratzen verursacht jedoch wieder vermehrte entzündliche Prozesse in der Haut, was dann wiederum vermehrtes Jucken verursacht [26]. Pruritus kann zudem im Rahmen von internistischen, neurologischen oder psychischen Erkrankungen entstehen [32] und ist eine der häufigsten Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten (μ-Opioid-Agonisten; [27]), sodass auch Schmerztherapeuten nicht selten mit dem Symptom Pruritus bei ihren Patienten konfrontiert sind.

Während Schmerz und Pruritus lange als antagonistische Empfindungen betrachtet wurden, wissen wir heute, dass die beiden Sinnesempfindungen viele Mechanismen der neuralen Signalverarbeitung teilen. So können dieselben Stoffe, abhängig vom Modus der mechanischen Stimulation, sowohl Schmerz als auch Pruritus auslösen, und für beide Empfindungen finden sich ähnliche Muster bei der Sensitivierung zentraler Nervenfasern. Im klinischen Alltag berichten Patienten nicht selten von Mischungen aus Jucken und Schmerz wie „brennendem Jucken“ oder „juckendem Stechen“ [27]. Da Dermatologen in der Regel eher nach Pruritus und Neurologen oder Anästhesisten eher nach Schmerzsymptomen fragen, ist zu erwarten, dass diese klinische Überschneidung zwischen Schmerz und Pruritus nicht immer aufgedeckt wird [27].

Bei Schmerzen an der Haut handelt es sich um Oberflächenschmerz, der von oberflächlich in der Haut gelegenen Nozizeptoren wahrgenommen wird. Jeweils über 40 % der Patienten mit Psoriasis und atopischer Dermatitis leiden unter Hautschmerzen, was einen signifikant negativen Einfluss auf die Lebensqualität hat [16]. Im Vergleich zu gesunden Probanden ist bei Patienten mit atopischer Dermatitis die Schmerzschwelle reduziert, was darauf hindeutet, dass hier eine generalisierte Sensitivierung eine Rolle spielt [28]. Der Erforschung von Hautschmerzen, insbesondere im Rahmen von Dermatosen, wurde jedoch bislang wenig Aufmerksamkeit geschenkt, sodass im Vergleich zum Pruritus deutlich weniger Daten verfügbar sind.

Sowohl klinische als auch experimentelle Untersuchungen belegen, dass die Erwartungen von Patienten bezüglich einer medizinischen Intervention die Wirksamkeit und Verträglichkeit medizinischer Behandlungen erheblich mit beeinflussen und dass diese Behandlungserwartungen maßgeblich für Placeboeffekte verantwortlich sind. Die Behandlungserwartungen werden wesentlich von verbalen Informationen, sozialem Beobachtungslernen und insbesondere von Vorerfahrungen der Patienten beeinflusst. Wenn ein Patient beispielsweise erfahren hat, dass Antihistaminika ihm schon oft gegen die Symptome seiner allergischen Rhinitis oder Urtikaria geholfen haben, und er dann ein Placebo einnimmt, das er für ein Antihistaminikum hält, ist ein positiver Effekt wahrscheinlich. Darüber hinaus nehmen die Arzt-Patienten-Kommunikation sowie kontextuelle Faktoren wie der Arztkittel, die Behandlungsumgebung oder die Applikationsform Einfluss auf die Behandlungserwartung [4, 5, 9, 21]. So fanden sich in der Analyse von Medikamentenstudien bei Patienten mit allergischer Rhinitis stärkere Placeboreaktionen, wenn die Medikation subkutan verabreicht wurde, verglichen mit sublingualer Applikation [21].

Es wird angenommen, dass pharmakologische und psychologische Effekte additiv wirken; das heißt, die Wirkung eines verabreichten Medikaments setzt sich aus der rein pharmakologischen Komponente und den Auswirkungen von Faktoren wie der Behandlungserwartung zusammen. Das zeigt sich in Studien, in denen die Medikamentengabe verdeckt erfolgt, wodurch die psychologische Komponente ausgeschaltet und das Medikament weniger wirksam wird [24].

Basierend auf assoziativen Lerneffekten kann eine positive Vorerfahrung mit einem Medikament eine positive Erwartung des Patienten und auf diesem Wege den Placeboeffekt auslösen. Die wiederholte Assoziation eines neutralen Stimulus mit dem unkonditionierten Stimulus führt zur sogenannten konditionierten Reaktion. Dieser Sonderfall der gelernten Placeboantwort wird als „pharmakologische Konditionierung“ bezeichnet [6, 11]. Allerdings können negative Vorerfahrungen, Ängste und Sorgen auch die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse im Kontext von Therapien erhöhen. Im klinischen Alltag sind diese sogenannten Noceboeffekte vermutlich für einen Großteil unerwünschter Medikamentenwirkungen verantwortlich ([4, 5, 9, 15, 22]; Abb. 1). Die systematische Nutzung von Erwartungseffekten und die Etablierung von Konditionierungsprotokollen könnten auch in der Dermatologie neue Wege zur Optimierung pharmakologischer Behandlungen eröffnen [25].

Die Mechanismen, die Placebo- und Noceboeffekte vermitteln, wurden bislang am besten auf dem Gebiet der experimentellen Placeboanalgesie bzw. -hypalgesie beschrieben. Inzwischen wird die Relevanz von Placebo- und Noceboeffekten aber auch in der Dermatologie zunehmend deutlich. Eine Metaanalyse klinischer Studien zu unterschiedlichen Dermatosen ergab beispielsweise eine Reduktion des angegebenen Pruritus von 24 % in den Placebogruppen [30]. Darüber hinaus konnte die Patientenerwartung im dermatologischen Kontext in experimentellen Studien durch assoziative Lernprozesse bzw. Konditionierung, verbale Suggestion oder soziales Lernen manipuliert werden.

Das zunehmende Wissen über die Wirkkraft der Behandlungserwartung von Patienten mit dermatologischen Symptomen bietet für behandelnde Ärzte die Chance, die klinische Versorgung der Patienten weiter zu verbessern. Dabei scheint es zunächst wichtig, ein Bewusstsein dafür zu schaffen, dass jede Kommunikation und nonverbale Interaktion mit dem Patienten das Potenzial hat, positive oder negative Erwartungen auszulösen, was wiederum den klinischen Verlauf der Erkrankung entsprechend beeinflusst [3]. Eine empathische und authentische Arzt-Patienten-Kommunikation ist zentral für die Generierung einer positiven Behandlungserwartung [5, 12]. Des Weiteren kann es hilfreich sein, Konditionierungsprozesse durch die mehrmalige Verbindung des aktiven Medikaments mit multisensorischen Stimuli, beispielsweise visueller, olfaktorischer oder gustatorischer Art, zu fördern [6, 11]. Der Mechanismus des sozialen Lernens kann genutzt werden, indem Patienten sich mit anderen Patienten austauschen oder Videomaterialien von Patienten sehen, die durch die geplante therapeutische Intervention bereits einen positiven Verlauf erfahren haben [3, 5].

Neben der Förderung positiver Behandlungserwartungen ist die Minimierung von Noceboeffekten essenziell, um einen bestmöglichen Therapieverlauf für den Patienten zu erreichen. Die Nennung möglicher unerwünschter Ereignisse einer Therapie ist obligater Bestandteil einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Kommunikation und gehört zur ärztlichen Aufklärungspflicht. Allerdings birgt eine zu ausgedehnte und detailreiche Darstellung aller potenziell eintretenden Nebenwirkungen das Risiko von Noceboeffekten und somit eines vermehrten Auftretens unerwünschter Wirkungen [5]. Zur Minimierung von Noceboeffekten sollte die deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit ausbleibender Nebenwirkungen in den Fokus der ärztlichen Aufklärung gerückt werden, anstatt sich auf den kleineren Anteil der Patienten zu konzentrieren, die Nebenwirkungen erfahren werden [5]. Zudem ist es auch möglich, Nebenwirkungen in einen positiven Kontext zu setzen [12]. So kann das Auftreten einer Nebenwirkung beispielsweise als Zeichen gewertet werden, dass das Medikament besonders gut wirkt und somit auch eine gute Chance für die Linderung der Krankheitssymptome besteht. Eine weitere potenzielle Quelle für Noceboeffekte bergen Medikamentenumstellungen von kostenintensiven Originalpräparaten zu preisgünstigeren Biosimilars, da günstigere Medikamente mit niedrigeren Patientenerwartungen assoziiert sind [7]. Ein vertrauensvoller Arzt-Patienten-Dialog über wissenschaftlich belegte vergleichbare Therapiewirksamkeit und Nebenwirkungen ist zentral, um Noceboeffekten entgegenzuwirken.