Psychodiabetologie

Ursache des Diabetes mellitus Typ 1 ist ein absoluter Insulinmangel. Dieser ist durch eine Zerstörung der Langerhanszellen des Pankreas – meist auf Grundlage eines Autoimmunprozesses – bedingt. Therapie der Wahl stellt die intensivierte Insulintherapie oder die Insulinpumpentherapie dar. Diese Therapieformen passen sich den Ernährungsgewohnheiten der Betroffenen an, so dass keine Ernährungsumstellungen notwendig sind. Die Schulung des Patienten bzw. bei Kindern auch die Schulung seiner Familie zur Stärkung des Empowerments stellt eine wesentliche Therapiesäule dar, um Komplikationen des Diabetes zu verhindern. Diese sind durch eine mangelnde Stoffwechseleinstellung bedingt und können potenziell akut letal sein (Hypoglykämie, diabetische Ketoazidose), aber auch wie die diabetischen Spätfolgen Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie und Makroangiopathie die Lebensqualität und Lebenserwartung deutlich einschränken.

Ursache des Typ-2-Diabetes ist ein relativer Insulinmangel. Es liegen sowohl eine erblich bedingte Störung der Insulinsekretion als auch eine Insulinresistenz vor, d. h. ein ungenügendes Ansprechen der Körperzellen auf Insulin. Anfangs kann zwar der Stoffwechsel durch eine insgesamt gesteigerte, wenn auch nicht mehr zeitgerechte, d. h. frühe Insulinabgabe im Gleichgewicht gehalten werden, später nimmt die sezernierte Insulinmenge dann ab und die Insulinresistenz kann nicht mehr überwunden werden. Da durch Übergewicht die Insulinunterempfindlichkeit der Körperzellen weiter verschlechtert wird, soll der übergewichtige Typ-2-Diabetespatient an Körpergewicht abnehmen. Umgekehrt erhöht körperliche Aktivität die Insulinempfindlichkeit. An der Spitze und auch als Basis der Therapie bei Gabe von Medikamenten wie oralen Antidiabetika bis hin zum Insulin, stehen somit Lebensstilmaßnahmen: „diet and exercise“: das Gewicht herunter und Steigerung der körperlichen Aktivität.

- 7–9 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland haben einen diagnostizierten Diabetes.

- Möglicherweise ist noch einmal die gleiche Zahl von Personen an Diabetes erkrankt, die bisher nicht entdeckt wurde.

– Die Erkrankungshäufigkeit steigt mit dem Alter stark an.

– Die Prävalenz des diagnostizierten Diabetes nimmt weltweit auch unabhängig vom Alterungseffekt der Bevölkerung zu. Erklärungen sind u. a. erhöhte Entdeckungsraten sowie Änderungen des Lebensstils.

– Die Neuerkrankungsrate des Typ-1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter steigt international an.

– Menschen mit diagnostiziertem Diabetes verursachen etwa doppelt so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Menschen ohne Diabetes.

– In Deutschland kostet die Behandlung des Diabetes 21 Mrd. Euro, das entspricht 11 % der Krankenversicherungsausgaben.

– Die Behandlung diabetischer Folgeschäden verursacht zwei Drittel der Kosten.

– Die Gesundheitsausgaben des Diabetes variieren international stark.

Die praktische Umsetzung einer wirksamen Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 stellt für das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland eine zentrale Herausforderung dar. Die Evidenz für die Effektivität und Effizienz der Diabetesprävention ist sehr hoch und stammt vorwiegend aus klinisch kontrollierten Studien. Die Herausforderung besteht im Transfer der in den Studien erlangten Erkenntnisse des Aufwands in den konkreten klinischen Alltag und in der adäquaten strukturellen und inhaltlichen Umsetzung mit guten Ergebnissen. Dazu ist das Verständnis der pathophysiologischen Prozesse der Diabetesentstehung, aber auch der pathophysiologischen Grundlagen präventiver Prozesse entscheidend.

Eine weitere Herausforderung ist die Ermittlung des individuellen Diabetesrisikos aus diagnostischer und/ oder Public Health Perspektive. Dem folgt die Frage, welche Intervention für die einzelne Risikoperson oder die Bevölkerung die Richtige ist. Gleichzeitig sind regionale und nationale strukturelle Aspekte in der Gesundheitsversorgung und gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen für die Implementation eines neuartigen Präventionsprogramms entscheidend. Das schließt auch Überlegungen und Konzepte zum Qualitätsmanagement in der Diabetesprävention mit ein. In dieser Situation stellen die Praxisergebnisse aus dem IMAGE-Projekt eine große Hilfe dar. So wurden eine Praxisleitlinie zur Diabetesprävention und strukturierte Empfehlungen zu Interventionen zur nachhaltigen Verhaltensänderung erarbeitet. Weiterhin wurde die Ausbildung zum Präventionsmanager mit Unterstützung des Europäischen Sozialfonds in Deutschland institutionalisiert.

Eine effiziente und effektive Prävention des Typ-2-Diabetes ist realisierbar. Das fachliche Know-how und die Basis für eine Vernetzung der unterschiedlichen Akteure zur Prävention des Typ-2-Diabetes und des Metabolischen Syndroms sind in Deutschland vorhanden. Eine flächendeckende und im Ergebnis erfolgreiche Prävention stellt ein realistisches Ziel dar.

Durch intensivierte Formen der Insulintherapie, moderne Technologien, etablierte qualifizierte Schulungskonzepte und Versorgungsstrukturen hat sich die Lebenssituation von Kindern mit Diabetes und ihren Eltern in den letzten zwei Dekaden eindrucksvoll verbessert. Eine flexible Gestaltung der Ernährung ist ebenso möglich wie die Teilnahme an sozialen Aktivitäten mit Gleichaltrigen, Sport, Kindergarten- und Schulbesuch. Eine gegenüber früheren Zeiten verbesserte Stoffwechseleinstellung mit relativ wenigen schwerwiegenden akuten Komplikationen lässt die langfristige Prognose der Kinder insgesamt positiver erscheinen als noch vor wenigen Jahrzehnten. Diese Erfolge werden durch anspruchsvolle Therapien erkauft, die von Kindern und Eltern ein hohes Maß an Wissen, strukturierter Gestaltung des familiären Alltags und die Fähigkeit und Bereitschaft zum Selbstmanagement erfordern. Dies kann jedoch nicht von allen Familien hinreichend geleistet werden. Der allgemeine gesellschaftliche Wandel mit einer steigenden Zahl von alleinerziehenden Eltern, konfliktbehafteten Trennungen, hohen sozioökonomischen Belastungen junger Eltern und einem wachsenden Anteil von Kindern, die ganztags in Institutionen betreut werden, beeinträchtigt die Behandlung eines chronisch kranken Kindes. Hinzu kommen individuelle psychische Risiken wie ADHS oder kognitive Beeinträchtigungen des Kindes oder interindividuelle Risiken durch psychische Erkrankungen eines Elternteils, bildungsferne oder prekäre ökonomische Verhältnisse. Psychologische Beratungen für besonders belastete Familien und soziale Hilfsangebote stellen daher heute einen unverzichtbaren Bestandteil einer qualifizierten integrierten Versorgung in der pädiatrischen Diabetologie dar.

Im Jahr 2008 waren ca. 20 % der Bevölkerung älter als 65 Jahre, Hochrechnungen prognostizieren für das Jahr 2060 einen Anteil von ca. 35 %. Damit wird auch der Anteil älterer Patienten mit Diabetes und der Anteil geriatrischer Patienten mit Diabetes und funktionellen Einschränkungen deutlich ansteigen. Der Erhalt von Autonomie und möglichst hoher physischer und psychischer Leistungsfähigkeit bedeuten letztendlich Lebensqualität bei älteren Menschen mit Diabetes. Diabetes kann Einfluss auf die Lebensqualität nehmen und muss deshalb auch im Alter behandelt werden durch die bekannten Säulen der Diabetestherapie (Schulung, Ernährung, Bewegung und medikamentöse Behandlung), wobei Angehörige oder das Pflegepersonal intensiver in die Behandlungsplanung einzubeziehen sind. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen geriatrietypischer Multimorbidität inkl. geriatrischer Syndrome und Vulnerabilität.

Etwa jede fünfte in Deutschland lebende Person hat einen so genannten Migrationshintergrund. Bezüglich ihrer sozialen und gesundheitlichen Lage sind diese knapp 16 Mio. Menschen in ihrer Gesamtheit allerdings eine extrem heterogene Gruppe. Gut gebildete und sozial integrierte Migranten stellen wie Einheimische in vergleichbaren sozialen Lagen im Prinzip keine außergewöhnliche Herausforderung im Behandlungsalltag einer diabetologischen Praxis dar. Grundsätzlich komplizierter ist jedoch die Versorgung von bildungsfernen Patienten mit niedrigem Sozialstatus. Haben diese zusätzlich noch Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache, einen anderen kulturellen Hintergrund und ein unterschiedliches Gesundheitsverständnis, gestalten sich Behandlung, Beratung und Schulung als eine anspruchsvolle Aufgabe, die individuelle und kreative Lösungen erfordert. Die Behandlung von Migrantinnen und Migranten mit Diabetes benötigt eine sprach- und kulturübergreifende Arzt-Patient-Beziehung. Letztere setzt auf Seiten der Behandelnden und Schulenden eine hohe soziale und interkulturelle Kompetenz voraus. Ziel der Behandlung und Beratung ist auf der Basis eines kulturübergreifenden Verständnisses die Steigerung der Selbstwirksamkeit der Betroffenen im Rahmen einer individualisierten Schulung einschließlich der Messung des Schulungserfolgs. Die gelingt bei fehlender gemeinsamer Sprache nur durch Einbeziehung von Dolmetschern oder von deutschkundigen Angehörigen als „familiäre Kotherapeuten“.

Gute Blutzuckerwerte bei gleichzeitig hoher Lebensqualität sind möglich, wenn eine aktive und optimistische Krankheitsbewältigung, eine gute soziale Unterstützung und eine vertrauensvolle Beziehung zum Hausarzt bzw. Diabetologen bestehen.

Diabetische Akutkomplikationen, Folge- und Begleiterkrankungen, mangelnde soziale Unterstützung, zwischenmenschliche Probleme, depressive oder bagatellisierende Krankheitsbewältigung, Depressivität und Ängste sowie chronischer Stress haben einen negativen Einfluss auf die Blutzuckerregulierung und die Lebensqualität und sollten im Rahmen einer umfassenden Betreuung angesprochen werden. Therapeutische Basismaßnahmen sind eine qualifizierte Diabetesschulung in Verbindung mit einer kontinuierlichen, empathischen ärztlichen Betreuung.

Bei schwerwiegenden Problemen der Krankheitsbewältigung, geringer sozialer Unterstützung, zwischenmenschlichen Problemen oder erhöhter Stressbelastung, die sich negativ auf die Diabetestherapie auswirken, sollten ergänzend gezielte psychoedukative Interventionen angeboten werden. Im Falle psychischer Komorbidität ist eine psychotherapeutische und/oder medikamentöse Therapie indiziert.

Mit der Diagnose Diabetes sind die betroffenen Menschen und ihr Umfeld mit einer Vielzahl von zwangsläufigen, jedoch häufig nicht pathologischen diabetesbezogenen Belastungen konfrontiert. Belastungen resultieren zum einen aus der tagtäglichen und lebenslangen Selbstbehandlung und zum anderen aus der psychosozialen Bewältigung der Erkrankung. Eine adäquate und funktionale Krankheitsbewältigung sowie ein angemessener Umgang mit diabetesbezogenen Belastungen sind von hoher klinischer Relevanz, da Belastungen selbst Barrieren in der Behandlung darstellen können. Eine Einschätzung möglicher pathologischer Ausprägung von Belastungsreaktionen kann nach Art und Schwere anhand diagnostischer Kriterien der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD‑10) eingestuft werden. Im Langzeitverlauf kommt es häufig zu Schwankungen in der Behandlungsmotivation und zu Vernachlässigung der Selbstbehandlung des Diabetes. Nicht selten führen die lebenslangen Diabetesanforderungen zur Überforderung. Insbesondere Patienten mit überhöhten Ansprüchen und Bemühen um die glykämische Kontrolle erleben Phasen von dauerhafter Therapieresignation bis hin zu „Diabetes-Burnout“. Belastungen treten nicht nur beim betroffenen Diabetiker auf, sondern sie können sich auch auf Seiten des Partners/der Partnerin oder in der Paarbeziehung manifestieren. Art und Umgang mit diabetesbezogenen Belastungen in der Partnerschaft können dabei die Verarbeitung und Anpassung an die Erkrankung spezifisch gefährden oder fördern. Das Vorkommen diabetesbezogener Belastung ist auch abhängig von der Verfügbarkeit individueller Bewältigungsressourcen des Patienten. Diese können zur Unterstützung des Umgangs mit Belastungen im Krankheitsverlauf systematisch erfasst werden. Neben standardisierten Fragebögen zur Erfassung von Diabetesbelastungen dient das ausführliche Gespräch mit dem Patienten als wichtige Quelle zur Erhebung von Belastungen und darüber hinaus bei auffälligem Befund zur Intervention in der (psycho‑)diabetologischen Behandlung.

Menschen, die an diabetischer Polyneuropathie leiden, gehen bei Verletzungen des Fußes zu spät zum Arzt. Die Primärbehandler unterschätzen häufig die Schwere der Erkrankung. Häufig wird so lange gewartet, dass groteske Zerstörungen resultieren, die nur durch Amputation behandelt werden können. Ebenso häufig sind die Behandler fassungslos über die merkwürdige Indolenz der Patienten („Das hätte er doch merken müssen“, „das gibt’s doch gar nicht“). Gängige psychologische Deutungen scheinen wenig hilfreich. Durch Polyneuropathie kommt es zu einer radikalen Änderung der leiblichen Ökonomie des Patienten, dem sog. Leibesinselschwund: Die betroffenen Gliedmaßen werden zu „Umgebungsbestandteilen“. Diese bisher wenig beachteten anthropologischen Grundlagen werden hier aufgearbeitet. Auf die Frage: „Können Sie mir schildern, was Sie in der Gegend Ihrer Füße spüren?“ berichten Patienten von ihrem Krankheitserleben, auch wenn die hinlänglich bekannten Symptome vermeintlich fehlen.

Depressive Störungen treten bei Patienten mit Diabetes gehäuft auf und weisen einen bidirektionalen Zusammenhang auf: Nicht nur das nachfolgende Depressionsrisiko ist bei einer Diabeteserkrankung erhöht, sondern auch umgekehrt haben depressive Menschen ein erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken. Depressionssymptome sind bei Menschen mit Diabetes mit Hyperglykämie, mikro- und makrovaskulären Komplikationen sowie einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert. Die Betroffenen beklagen eine erheblich verminderte allgemeine und diabetesspezifische Lebensqualität und das eigenständige Management des Diabetes sowie das Befolgen von Therapieempfehlungen ist deutlich erschwert. In der Primärversorgung wird höchstens die Hälfte der depressiven Patienten mit Diabetes als depressiv erkannt und dementsprechend unzureichend behandelt. In den letzten Jahren wurden daher eine Reihe von Screening- und Diagnoseinstrumenten entwickelt, die eine rasche und zuverlässige Depressionsdiagnose ermöglichen und sich durch eine sehr gute Ökonomie auszeichnen. Im Unterschied zu körperlich gesunden depressiven Patienten zielt die Depressionsbehandlung nicht nur auf die psychischen Symptome und Probleme ab, sondern umfasst auch diabetesbezogene medizinische Ziele. Nach dem aktuellen Forschungsstand stellen psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapieansätze auch bei Menschen mit Diabetes effektive Möglichkeiten der Depressionstherapie dar. Im Hinblick auf die medizinischen Parameter des Diabetes steht die eindeutige Identifizierung einer geeigneten Behandlung jedoch bis heute aus. Eine Depressionsbehandlung sollte bei Patienten mit Diabetes je nach Schweregrad und Ansprechen auf die Therapie in gestuften Behandlungsschritten erfolgen. Diese beinhalten in der primärärztlichen Versorgung leichterer Depressionen psychoedukative und stützende Gespräche und ein engmaschiges Monitoring. Zur Behandlung ausgeprägterer Schweregrade der Depression sind psychopharmakologische oder psychotherapeutische Interventionen entweder alternativ oder in Kombination geeignet.

Pathologische Ängste treten bei Menschen mit Diabetes etwa 20 % häufiger auf als bei stoffwechselgesunden Menschen und weisen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen auf. Angststörungen können im direkten Zusammenhang mit dem Diabetes oder auch diabetesunabhängig entstehen. Sie sind per se belastend, führen jedoch oft zusätzlich zu einer erhöhten Belastung im Umgang mit dem Diabetes. Die häufigsten diabetesbezogenen Ängste beziehen sich auf übertriebene Ängste vor Hypoglykämien, Diabeteskomplikationen und vor einer notwendigen Insulinbehandlung. Angststörungen oder auch leichtere Ängste können die Ursache für eine schlechte Stoffwechseleinstellung sein, die Datenlage ist hierzu allerdings widersprüchlich.

Ein Screening auf Angststörung kann im primärärztlichen Anamnesegespräch und/oder durch psychometrische Fragebögen (z. B. dem „Gesundheitsfragebogen für Patienten, PHQ‑D“, Löwe et al. 2002) erfolgen. Bei einem positiven Screening ist es unerlässlich, den diagnostischen Prozess so weit fortzuführen, bis die Diagnose entweder bestätigt oder widerlegt ist. Im Zweifelsfall sollte eine konsiliarische Untersuchung bei einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten bzw. oder einem entsprechenden Facharzt durchgeführt werden.

Eindeutige Aussagen zur Wirksamkeit diabetesspezifischer Angstbehandlungen sind aufgrund einer unzureichenden Datenlage derzeit nicht zu treffen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Therapien von Angststörungen, die in der Behandlung von Menschen ohne Diabetes evaluiert wurden, bei einer Komorbidität mit Diabetes weniger wirksam sind. Daher leiten sich Empfehlungen zur Therapie komorbider Angststörungen bei Diabetes in weiten Teilen aus dem allgemeinen Forschungsstand zur Angstbehandlung ab. Aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zur Therapie komorbider Angststörungen bei Diabetes legen, je nach Schweregrad der Störung, ein gestuftes Behandlungskonzept nahe. Empfohlen werden psychoedukative Interventionen, Verhaltenstherapie (gegebenenfalls in Kombination mit einer psychopharmakologischen Behandlung) bis hin zu einer stationären Therapie. Dabei ist stets der individuelle diabetologische und psychologische Kontext zu beachten. Wann immer möglich, sollte die Behandlung interdisziplinär erfolgen, damit die in der Versorgung Beteiligten ihre Interventionen zum Wohle der Betroffenen aufeinander abstimmen.

Insbesondere der Typ-2-Diabetes ist fast regelhaft mit Übergewicht und Adipositas verbunden. Zahlreiche Präventionsstudien konnten den Nachweis erbringen, dass eine Gewichtsreduktion von 5–10 % eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos wie auch der Insulinresistenz zur Folge hat. Auf der Grundlage einer Lebensstilveränderung hatten die Präventionsstudien insbesondere eine Steigerung der körperlichen Aktivität und eine Ernährungsumstellung zum Ziel. Verhaltenstherapeutische Behandlungsstrategien sind integraler Bestandteil einer multimodalen Gewichtsreduktionsmaßnahme. Wenngleich konservative Gewichtsreduktionsmaßnahmen kurz- und mittelfristige Erfolge vorweisen können, sind die Langzeiterfolge unbefriedigend und dürften bei adipösen Menschen mit Diabetes mellitus noch geringer sein. Vorrangiges Ziel jeder Maßnahme insbesondere bei adipösen Menschen mit Typ-2-Diabetes ist eine mäßige Reduktion des Körpergewichts und dessen Stabilisierung. Bei Patienten mit einer ausgeprägteren Adipositas (Grad II und Grad III) und einem Diabetes mellitus besteht in der Regel die Indikation zu einer Adipositaschirurgie.

Mädchen in der Pubertät und Adoleszenz und junge erwachsene Frauen stellen eine Risikogruppe für die Entwicklung einer Essstörung dar. Trotz einer uneinheitlichen Studienlage kann davon ausgegangen werden, dass ein Typ-1-Diabetes in diesen Altersgruppen ein zusätzliches Risiko darstellt, zumindest an einer subklinischen Essstörung (nicht näher bezeichnete Essstörung) zu erkranken. Die Komorbidität von Typ-1-Diabetes und einer (subklinischen) Essstörung geht mit früh auftretenden und ausgeprägten diabetischen Spätfolgen einher. Insbesondere die bewusste Reduktion von Insulin als gegenregulatorische Maßnahme gegenüber einer Gewichtszunahme (z. B. nach einem Kontrollverlust bei der Nahrungsaufnahme), das sogenannte „Insulin-Purging“ stellt nicht nur einen ernsten Risikofaktor für die Entwicklung diabetischer Spätschäden dar, sondern geht auch mit einer höheren Mortalität einher. Der Typ-2-Diabetes ist häufig mit Übergewicht und Adipositas assoziiert. Im Rahmen der multifaktoriellen Genese von Übergewicht und Adipositas kommt der Binge-Eating-Störung eine differenzialdiagnostische Bedeutung zu. Die Binge-Eating- Störung scheint bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nicht häufiger aufzutreten als bei stoffwechselgesunden Menschen. Ihre ätiologische Bedeutung für Übergewicht und Adipositas und konsekutive Insulinresistenz ist jedoch zu berücksichtigen und entsprechende therapeutische Implikationen zu beachten.

Die Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 bei einem Kind ist sowohl für das betroffene Kind als auch für dessen Eltern mit einer andauernden psychosozialen Belastung verbunden. Dabei besteht ein enger Zusammenhang zwischen der psychischen Gesundheit des Kindes und der Qualität seiner Stoffwechseleinstellung. Aber auch die psychische Verfassung der Eltern und sozioökonomische Belastungsfaktoren haben einen Einfluss auf die Diabetestherapie und die allgemeine Entwicklung des Kindes. Das gleichzeitige Vorhandensein von klinisch bedeutsamen oder subklinischen psychischen Störungen bei Kindern mit Diabetes (z. B. depressive Verstimmungen, ADHS), stellt häufig ein hohes gesundheitliches Risiko dar. Um eine normale körperliche, kognitive, emotionale und soziale Entwicklung bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zu ermöglichen, sollten psychosoziale Belastungen und Risiken so früh wie möglich erkannt und Hilfen für die betroffenen Familien bereitgestellt werden. Nationale und internationale Fachgesellschaften fordern aus diesem Grund eine in die somatische Behandlung integrierte psychosoziale Betreuung und ein regelmäßiges Screening auf psychische Störungen. In diesem Kapitel werden zunächst Assoziationen zwischen Diabetes mellitus und psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen beschrieben. Abschließend werden ein in die Langzeitbetreuung integriertes psychodiagnostisches Konzept und diabetesspezifische Behandlungsansätze dargestellt.

Der Diabetes mellitus kann vor allem im Rahmen von Folgeerkrankungen die sexuelle Aktivität und die damit verbundene Lebensqualität einschränken. Umgekehrt können sexuelle Probleme bis hin zu Sexualstörungen die Bewältigung des Diabetes negativ beeinflussen.

Bei sexuellen Funktionsstörungen müssen neben der körperlichen Konstitution auch psychische und partnerschaftsbezogene Faktoren im Sinne eines bio-psycho-sozialen Gefüges berücksichtigt werden. Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes, aber auch diabetesunabhängige Krankheiten sind für die Sexualität von Menschen mit Diabetes von zentraler Bedeutung, wobei von einer Geschlechtsspezifität und Altersabhängigkeit auszugehen ist.

Es ist sinnvoll, Sexualität sowie deren Störbarkeit im Rahmen der Diagnostik und Therapieplanung einschließlich der Patientenschulung zu berücksichtigen. Trotz eines hohen Leidensdruckes der Betroffenen werden sexuelle Probleme und Störungen oft nicht erkannt und einer adäquaten Behandlung zugeführt, obwohl heute eine Reihe von effektiven Therapieoptionen zur Verfügung steht. Die Mehrzahl der Studien zu Sexualstörungen bei Menschen mit Diabetes widmet sich der Erektionsstörung des Mannes. Bei Frauen ist ein Anstieg der Publikationen zu diesem Thema zu beobachten, wobei insbesondere das Problem der sexuellen Appetenz, Erregbarkeit und Orgasmusfähigkeit bei Frauen mit Diabetes zunehmend Beachtung findet. Von besonderer Bedeutung für die Störbarkeit von Sexualität erweist sich die Komorbidität mit depressiven Erkrankungen. Auch sollten Nebenwirkungen von Medikamenten im Rahmen kardiovaskulärer und neurologischer Komorbiditäten berücksichtigt werden.

Der Konsum von Alkohol ist für Menschen mit Diabetes durchaus möglich, wenn eine entsprechende Schulung erfolgt und ein Patient den Effekt von Alkohol auf den Stoffwechsel abschätzen kann. Ein mäßiger, risikoarmer Alkoholgenuss ist mit einer guten Stoffwechseleinstellung gut vereinbar und weist langfristig sogar gesundheitliche Vorteile auf. Allerdings besteht bei Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien. Als Grenzwerte für einen risikoarmen Konsum gelten 12 g Alkohol pro Tag bei Frauen und 24 g Alkohol pro Tag bei Männern. Oberhalb dieser Grenzwerte spricht man von einem schädlichen/riskanten Alkoholkonsum, der in dem ICD‑10 in der Kategorie „F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ abgebildet wird. Übermäßiger Alkoholkonsum ist eine Barriere für eine gute Diabetesbehandlung und mit einem erhöhten Risiko für Folge- und Begleiterkrankungen sowie einer erhöhten Mortalität assoziiert. Wegen der gesundheitlichen Gefahren durch die Abhängigkeit und ihrer negativen Auswirkung auf die Diabetesbehandlung hat die Therapie einer Alkoholabhängigkeitserkrankung bei Patienten mit Diabetes eine besondere Wichtigkeit. Für Formen geringen bis mäßigen Alkoholkonsums oder bei gelegentlichem „binge-drinking“ gelten verhaltensmedizinische Kurzzeitinterventionen als angemessen, während für schwerere Formen einer Alkoholabhängigkeit bzw. eines Alkoholmissbrauchs spezielle Suchttherapien notwendig sind.

Rauchen erhöht bei Personen mit einem erhöhten Typ-2-Diabetesrisiko sowohl das Risiko für die Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz, als auch für die Manifestation eines Typ-2-Diabetes. Bei Menschen mit Diabetes ist Rauchen ein bedeutsamer – und potenziell gut vermeidbarer – Risikofaktor für die Entwicklung von Folgekomplikationen des Diabetes. Menschen mit Diabetes sollen daher darüber aufgeklärt werden, dass Rauchen das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder koronare Herzkrankheit erhöht, ein Rauchverzicht auf der anderen Seite nachweisbare positive gesundheitliche Auswirkungen hat. Wegen der Bedeutung des Rauchens für die Prognose des Diabetes sollte jeder Mensch mit Diabetes in der klinischen Praxis regelmäßig – mindestens 1x jährlich – nach dem Tabakkonsum befragt werden und eine mögliche Tabakabhängigkeit festgestellt werden. Hierfür stehen für die Praxis entsprechende Screening- und diagnostische Inventare zur Verfügung. Für die Therapie der Tabakabhängigkeit gibt es psychoedukative Verfahren, psychologische/psychotherapeutische Interventionen sowie medikamentöse Verfahren.

Das Risiko, an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken, ist bei Patienten mit Schizophrenie fast doppelt so hoch. Die Ursache hierfür ist multifaktoriell und unter anderem mit einem ungünstigen Lebensstil (vermehrte Nahrungszufuhr und verminderte körperliche Aktivität) sowie mit der Behandlung mit bestimmten atypischen Antipsychotika verbunden. Eine sorgfältige und regelmäßige Überwachung von Gewicht, Nüchternblutzucker, Serumcholesterinkonzentration etc. ist nötig, um metabolische Risiken und Erkrankungen zu erkennen und um geeignete Therapiemaßnahmen ergreifen zu können.

Demenz ist ein Verlust geistiger Leistungen von solcher Schwere, dass der Alltag nicht mehr wie gewohnt allein bewältigt werden kann. Ursache sind überwiegend neurodegenerative und vaskuläre Hirnveränderungen. Ein Diabetes mellitus steigert das Risiko für alle Arten einer Demenz. In mehreren epidemiologischen Studien konnte eine Assoziation von Diabetes mellitus mit kognitiven Störungen nachgewiesen werden. Darüber hinaus wurde ein Zusammenhang von Diabetes mit Demenzerkrankungen allgemein sowie insbesondere mit der vaskulären Demenz und der Alzheimer-Demenz nachgewiesen. Die meisten Studien zeigen eine Risikoerhöhung für die vaskuläre Demenz etwa von 100–150 % und für die Alzheimer-Demenz von 50–100 % im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes mellitus. Dabei erhöht sich das Risiko umso mehr, je länger der Diabetes besteht und je länger er nicht suffizient behandelt wird.

Diabetes mellitus begünstigt die Neuropathologie der Alzheimer-Erkrankung. Die diabetische Makro- und Mikroangiopathie und eine pathologische Angiogenese stimulieren inflammatorische Prozesse, führen zu einer chronischen Hypoxie und fördern die Bildung von β‑Amyloid-Plaques und Neurofibrillenbündeln. Der gestörte Glukosemetabolismus führt zur Bildung reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffspezies, die ebenfalls inflammatorische Vorgänge begünstigen, Zellen direkt schädigen, und die Bildung von β‑Amyloid und hyperphosphoryliertem Τ‑Protein fördern. Glykation führt zu mitochrondrialer Dysfunktion und hat die Bildung von β‑Amyloid-Plaques und die Akkumulation von Neurofibrillen aus Τ‑Protein zur Folge. Chronische Hyperglykämie wie auch hypoglykämische Episoden beeinträchtigen kognitive Fähigkeiten auf Dauer. Insulin konkurriert mit β‑Amyloid um ein Insulin-abbauendes Enzym (IDE). Durch die Hyperinsulinämie wird somit der Abbau von β‑Amyloid gestört. Zahl und Sensitivität der Insulinrezeptoren nehmen auch im Gehirn ab. Durch die verringerte Insulinwirkung kommt es ebenfalls zu einer Τ‑Hyperphosphorylierung, der Abbau von Amyloid-Vorläufer-Protein wird zudem behindert. β‑Amyloid wiederum erhöht die Insulinresistenz im Gehirn, so dass die pathophysiologischen Prozesse von Diabetes mellitus und Alzheimer-Demenz sich teilweise gegenseitig verstärken. Ein Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität und mediterraner Diät ist mit einem geringeren Risiko auch für Demenz assoziiert. Antidiabetika wie Metformin und Insulinsensitizer zeigen eine positive Wirkung auf kognitive Leistungen. Die intranasale Insulingabe hat in Studien bereits einen positiven Effekt auf die kognitive Leistungsfähigkeit gezeigt und ist ein vielversprechender neuer Ansatz in der Therapie der Alzheimer-Demenz. Aufgrund seiner hohen Inzidenz hat der Diabetes mellitus eine wichtige epidemiologische Rolle bei der Entstehung der Demenz. Angesichts derzeit weltweit über 30 Mio. an Alzheimer-Demenz Erkrankten, kommt dem Diabetes bei der Prävention und Therapie eine besondere Bedeutung zu.

Die strukturierte Schulung ist bei Menschen mit Diabetes mellitus ein wesentlicher und unverzichtbarer Bestandteil jeder Diabetestherapie und sollte in Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung erfolgen. Daher spricht man bei der Diabetesschulung in der Regel von „Schulungs- und Behandlungsprogrammen“, die sich im Gegensatz zur Beratung durch eine nachvollziehbare, zielorientierte Struktur in der Vermittlung der Schulungsinhalte auszeichnen.

Insgesamt kann man in Deutschland von guten Voraussetzungen für die Anwendung von strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen für Diabetes ausgehen. Es ist das einzige Land weltweit, das durch die Disease-Management-Programme (DMP) den Anspruch auf Zugang zu strukturierter Diabetesschulung formal verankert hat. Für die Durchführung der Schulung stehen in Deutschland qualifizierte Schulungskräfte (Diabetesberaterinnen und ‑assistentinnen) sowie eine Reihe von evaluierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen für verschiedene Zielgruppen zur Verfügung.

Eine zeitgemäße Diabetesschulung wird auch als „Selbstmanagement-Schulung“ bezeichnet. Basierend auf dem Selbstmanagement- und Empowerment- Ansatz verfolgt sie neben der Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten das übergeordnete Ziel, Menschen mit Diabetes in die Lage zu versetzen, auf der Basis eigener Entscheidungen den Diabetes bestmöglich in das eigene Leben zu integrieren. Im Rahmen der Patientenschulung sollen Patienten motiviert werden, persönliche Behandlungsziele zu formulieren und es sollen ihnen angemessene Hilfestellungen angeboten werden, damit sie diese Ziele erreichen können.

Für die Patientenschulung bei Diabetes liegt eine gute Evidenz bezüglich der Effektivität, wie auch der Effizienz vor. In evidenzbasierten Leitlinien wird das aktuelle Wissen über die Schulung bei Diabetes zusammengefasst und Empfehlungen für die Umsetzung in der klinischen Praxis gemacht. Die Qualität der Schulung sollte in der Praxis immer wieder in Bezug auf die Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität überprüft werden.

Das Diabetesselbstmanagement ist ein ständiger Balanceakt zwischen dem Risiko, diabetestypische Folgeerkrankungen zu erleiden und dem vermehrten Auftreten von Hypoglykämien (Unterzuckerungen). Hypoglykämien und deren ängstliche Antizipation werden von den Betroffenen und deren Angehörigen als eine der größten Belastungen der Behandlung des Diabetes erlebt. Auch die Behandler erleben die Hypoglykämie als schwerwiegenden limitierenden Faktor. Die Schwierigkeiten einer sinnvollen Diabetesbehandlung werden durch Einschränkungen der Wahrnehmung von Hypoglykämien aggraviert. Die Folgen der Hypoglykämien können sich auf sämtliche Lebensbereiche auswirken und die Lebensqualität der Betroffenen spürbar einschränken.

Das Problem der Wahrnehmung und der erfolgreichen Bewältigung von Hypoglykämien muss auf unterschiedlichen Stufen betrachtet werden, beginnend mit der Pathophysiologie einer Unterzuckerung, deren entsprechender Symptomatik und Wahrnehmung sowie der richtigen Interpretation durch den Betroffenen bis hin zur Entscheidung und Ausführung gegenregulatorischer Maßnahmen. Zwecks Optimierung der Hypoglykämiewahrnehmung wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Strategien entwickelt, die im Einzelnen dargestellt werden sollen.

Zusammen mit anderen Ansätzen steht die Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) für eine aktivere Beteiligung von Patienten an der Gesundheitsversorgung. Im Rahmen der PEF treffen Patient und Behandler im gegenseitigen Austausch eine gemeinsame, „partizipative“ Entscheidung, für die sie gemeinsam die Verantwortung tragen. Gerade bei schwerwiegenden und/oder chronischen Erkrankungen wie Diabetes ist die PEF indiziert, da der Patient die Entscheidung in seinem Alltag im Rahmen seines Selbstmanagements umsetzen und seine Erfahrungen wieder zurück in die Konsultation tragen soll, um die Entscheidung zu reevaluieren. Eine tragfähige, vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Behandler ist für das Gelingen dieses Prozesses unabdingbare Voraussetzung. PEF-Schulungen für Patienten und Ärzte sowie Entscheidungshilfen als Unterstützung bei konkreten Behandlungsentscheidungen stehen für die Umsetzung der PEF zur Verfügung. Im deutschsprachigen Raum ist die PEF trotz der vor allem patientenseitigen Befürwortung noch nicht flächendeckend im klinischen Alltag angekommen.

Der „schwierige“ Patient mit Diabetes ist derjenige, der beim Behandler unangenehme Gefühle – meist eine diffuse Anspannung – auslöst. Das Verhalten von schwierigen Patienten ist durch viele psychische und soziale Faktoren begründet, die schon vor der aktuellen medizinischen Situation eingewirkt haben, z. B. bisherige Erfahrungen in medizinischen Settings. Der Behandler betritt ebenfalls die Situation mit einer Reihe von Vorstellungen darüber, wie er sich zu verhalten hat und was als erfolgreich bei seinem Handeln gilt. Beide Partner in der therapeutischen Beziehung treffen sich in dem Rahmen eines medizinischen Settings, das weitere Spannungen wie z. B. Zeitdruck erzeugen kann.

Das Verhalten des Patienten löst bestimmte Gefühle beim Behandler aus, die sein Verhalten beeinflussen. Das dadurch veränderte Verhalten kann die Gefühle und das Verhalten des Patienten verstärken, was wiederum die ursprüngliche Spannung des Behandlers ansteigen lässt. So entstehen Teufelskreise in der Kommunikation, die immer weiter eskalieren können. Um diese aufzulösen, ist es zunächst wichtig, nachzuvollziehen, was ein Patient für Gründe haben könnte, sich auf diese Weise zu verhalten. Auf der Basis dieser Erkenntnisse kann anschließend überlegt werden, was ihm in der Kommunikation fehlt. Hiermit können solche Teufelskreise unterbrochen und eine für beide Seiten entspanntere therapeutische Beziehung ermöglicht werden.

Eine der Hauptklagen von Behandlern im klinischen Alltag ist Zeitmangel. Gerade in Situationen, wo Patienten mit für sie bedeutsamen Informationen konfrontiert werden, ist etwas mehr Zeit erforderlich. Die Art der Gesprächsführung in solchen Momenten kann die weitere therapeutische Beziehung wie auch die Fähigkeit des Patienten, sich auf Diagnose und Therapie einzulassen, günstig beeinflussen.

Bei Gesprächen über eine Eskalation der Therapie sind die Reaktionen der Patienten zum Teil durch ihre bisherigen Erfahrungen im medizinischen Setting, aber auch durch ihre Erfahrungen im Zusammenhang mit eigener Wirksamkeit oder Fremdbestimmung geprägt. Sie brauchen Informationen, um den Therapievorschlag richtig einordnen zu können. Hier ist es wichtig, zunächst ihre subjektiven Krankheits- und Genesungstheorien in Erfahrung zu bringen, um die Information auf diesen Hintergrund zuzuschneiden. Eventuelle unnötige Schuldzuschreibungen können hier entlastend korrigiert werden. Sollten sie Widerstand gegen die Therapieeskalation zeigen, ist es notwendig, diesen mit ihnen zu explorieren, um sie bei der Klärung ihrer Ambivalenzen zu unterstützen.

Bei der Vermittlung der Diabetesdiagnose wie auch bei Gesprächen über das Auftreten von diabetesbedingten Folgekomplikationen kann die Verleugnung des Patienten den Behandler irritieren. Auf der anderen Seite können die Ängste von unerfahrenen Behandlern vor solchen Gesprächen dazu führen, dass sie sie nicht hilfreich für den Patienten gestalten können. Patienten brauchen in solchen Gesprächen einen unerschrockenen Partner, der ihnen Ehrlichkeit, Hoffnung und Mitgefühl entgegenbringen kann und der in der Lage ist, die in bedrohlichen Momenten nötige psychische Abwehr zu respektieren.

In der Konsultationsfassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Therapieplanung bei Typ-2-Diabetes“ (www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes) heißt es im Kapitel zu allgemeinen Therapiezielen: „Dies (Anmerkung: die Therapieplanung) sollte unter der Prämisse geschehen, dass Behandlungsziele individuell mit dem Patienten unter vollständiger und verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden (mit Ausdrucksformen über absoluten Nutzengewinn bzw. Schaden-Reduktion) vereinbart werden. Dabei ist es selbstverständlich, dass das individuelle Ziel des Patienten von den ärztlichen Empfehlungen abweichen kann. Dies zu respektieren kann helfen, die Stigmatisierung von Menschen mit Diabetes abzubauen.“ Diese Anforderungen setzen ein Behandler-Patienten-Verhältnis auf einer partnerschaftlichen Grundlage voraus. Die wiederum ist eine wichtige Bedingung für eine partizipative Entscheidungsfindung (Towle u. Godolphin 1999). Damit sie gelingt, müssen verschiedene Bedingungen erfüllt sein: eine gute Kommunikationskultur zwischen Experten und Patienten mit einem Informationsaustausch in beiden Richtungen, leichter Zugang zu evidenzbasierten Informationen über Untersuchungs- und Behandlungsoptionen, die Anleitung der Patienten, diese Informationen zu verstehen und das Für und Wider abzuwägen und eine Kultur der Förderung und Unterstützung der Patientenbeteiligung (Härter et al. 2011). Dieses Kapitel hat nicht die Inhalte der medizinischen Behandlung des Diabetes im Fokus. Diese sind in den Nationalen Versorgungsleitlinien evidenzbasiert angeführt. Der Schwerpunkt liegt vielmehr darin, Probleme der Kommunikation zwischen Experten unterschiedlicher Berufsgruppen sowie zwischen Experten und Betroffenen, Fragen der interprofessionellen Kooperation und der Patientenorientierung aufzuzeigen.