Das sollten Sie vor der Opioidverschreibung beachten!

Eine Kurzform evidenzbasierter Empfehlungen zur Verschreibung und zum Absetzen von Opioiden bei nicht an Krebs erkrankten Schmerzpatienten hat die US-Behörde CDC (Centers for Disease Control and Prevention) im Fachblatt JAMA publiziert. Besonders wichtig: Alternativen erwägen, vor Therapiebeginn Nutzen und Risiken kalkulieren und am Ende das Medikament langsam ausschleichen. Egal, ob es sich um akute, subakute oder chronische Schmerzen handelt: Bevor ein Patient oder eine Patientin (Krebskranke sowie Palliativpatienten ausgeschlossen) ein Opioid erhält, sollte in jedem Fall eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unter Einbeziehung der Betroffenen stattgefunden haben. Das ist eine der Kernaussagen der aktuell im JAMA publizierten Leitliniensynopsis der CDC (Centers for Disease Control and Prevention) zum Thema Verschreibung von Opioiden. In den USA hat der sorgfältige Umgang mit den potenziell suchterzeugenden Substanzen vor dem Hintergrund der anhaltenden Opioidkrise besondere Relevanz. Aus den Empfehlungen des Fachgremiums können jedoch auch deutsche Schmerztherapeuten und -therapeutinnen wichtige Informationen ziehen. Nichtopioide wirken oft gleich gut Wie Dr. Mim Ari von der Universität Chicago und ihr Team betonen, ist eine nichtopioidhaltige oder nichtmedikamentöse Therapie generell die bevorzugte Option bei subakuten oder chronischen Schmerzen. Aber auch in vielen Fällen von akuten Schmerzen könnten solche Maßnahmen mindestens ebenso wirksam sein wie die Behandlung mit einem Opioid. Das gelte für Rücken- und Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Schmerzen nach Zahnextraktion und selbst bei Nierensteinen. Ein Beispiel: In einer Studie mit Patienten und Patientinnen, die an Schmerzen im unteren Lendenwirbelbereich litten, zeigte sich kein nennenswerter Unterschied zwischen einer Kombination aus Codein (60 mg) plus Paracetamol (600 mg) und einer oralen Therapie mit dem NSAR Ketorolac (10 mg), weder bei den Schmerzen noch bei der Funktion über einen Zeitraum von vier Tagen. Was in der Opioidgruppe jedoch deutlich häufiger aufgetreten war, waren Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Schläfrigkeit, Schwindel und Sehstörungen (insgesamt 64% gegenüber 34%). Signifikant häufiger war es in dieser Gruppe auch zu schweren Nebenwirkungen gekommen, die den Alltag deutlich beeinträchtigten (17% vs. 3%). Studie: Nur minimaler Nutzen gegenüber Placebo Besonders überraschend ist das Ergebnis einer Metaanalyse, an der knapp 20.000 Betroffene mit chronischen Schmerzen teilgenommen hatten: Auf einer Skala von 0 bis 10 hatten sich die Schmerzen in der mit Opioiden behandelten Gruppe nur minimal gegenüber einer Placebogruppe gebessert (Mean Difference, MD –0,79). Ari und Kollegen warnen zudem: „Jeglicher Nutzen, der mit einer Opioidtherapie erzielt wird, könnte möglicherweise durch das erhöhte Risiko eines Missbrauchs oder einer Überdosierung sowie durch das Risiko von Stürzen und damit verbundenen Frakturen relativiert werden.“ Schnell wirkende Präparate wählen In einer retrospektiven Kohortenstudie sei das Sterberisiko nach Beginn einer Therapie mit lang wirksamen Opioiden insgesamt um relative 64% gestiegen. Die Vergleichsgruppe hatte zur Schmerzbehandlung Antikonvulsiva (Gabapentin, Carbamazepin oder Pregabalin) oder zyklische Antidepressiva erhalten. Der Rate der CDC-Experten: Wer sich für ein Opioid entscheidet, sollte in jedem Fall eine schnell wirkende Zubereitung wählen, wobei die Therapiedauer nicht die zu erwartende Dauer starker Schmerzen überschreiten sollte. Absetzen nicht abrupt! Natürlich gebe es Situationen, in denen Opioide indiziert sind, schreiben Ari et al., beispielsweise Schmerzen nach schweren Verletzungen oder Verbrennungen, aber auch postoperativ, wenn etwa NSAR kontraindiziert sind. Gerade hier müsse man sich aber auch des Risikos einer Überdosierung bewusst sein und das Medikament so kurz wie möglich und in der geringstmöglichen Dosis verschreiben. Gewarnt wird außerdem speziell vor der Kombi Opioid plus Benzodiazepin. Beim Absetzen ist nach Ari und ihrem Team darauf zu achten, dass dieses nicht abrupt erfolgt. In einer Beobachtungsstudie sei eine beschleunigte Dosisreduktion mit einem – im Vergleich zum langsamen Ausschleichen – erhöhten Risiko für eine spätere Überdosierung (durch Missbrauch) assoziiert gewesen.

Springer Medizin

Das sollten Sie vor der Opioidverschreibung beachten!

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