Botulinumtoxin reduziert Migränetage rasch und anhaltend

Botulinumtoxin A hat sich seit der Zulassung 2011 zu einer etablierten Therapie der chronischen Migräne entwickelt [1]. Wie ist die Real-World-Evidenz? Welche neuen Erkenntnisse zum Wirkmechanismus gibt es? Chronische Migräne (CM) ist definiert als ein über mehr als drei Monate bestehender Kopfschmerz, der an mindestens 15 Tagen im Monat auftritt und an mindestens acht Tagen die Kriterien einer Migräne erfüllt. Für die Behandlung sind Triptane (Akuttherapie) sowie Betablocker, Kalziumantagonisten, Antikonvulsiva oder Antidepressiva (medikamentöse Prophylaxe) verfügbar. Seit 2011 ist Botulinumtoxin A (Botox®) zugelassen, das nach Versagen von mindestens zwei oralen Prophylaktika angewendet werden sollte [2]. Die zulassungsrelevanten PREEMPT-Studien (n=1.384) belegen Wirksamkeit und Sicherheit des Botulinumtoxins [3, 4]. Die Injektion (155–195 Einheiten in definierte Muskeln des Stirn- und Nackenbereichs alle 12 Wochen) reduzierte Kopfschmerz- und Migränetage im Placebovergleich – ein Effekt war bereits ab der 3. Woche deutlich, wie Prof. Dr. Richard Lipton, New York, USA, erklärte. Über drei Zyklen steigerte sich die Ansprechrate (Reduktion der Kopfschmerztage um ≥50%) von 49,3% (1. Zyklus) auf 71% (3. Zyklus) [5]. Auch die kopfschmerzbezogene Lebensqualität verbesserte sich klinisch relevant [6]. Real-World-Evidenz unterstützt Ergebnisse klinischer Studien Über Real-World-Daten aus 10 Jahren CM-Behandlung mit Botulinumtoxin A berichtete Prof. Dr. Fayyaz Ahmed, East Yorkshire, Großbritannien. Die Ergebnisse aus der klinischen Praxis mit mehr als 5.700 Zyklen bestätigen die Daten der Zulassungsstudien. So zeigte die offene Phase-IV-Studie COMPEL (n=716), dass die Reduktion der Kopfschmerztage sich stetig fortsetzte (Abb. 1) [7]. Die Kopfschmerz-bezogene Lebensqualität (HIT-6) verbesserte sich schon ab der 12. Woche deutlich [7]. Auch psychologische Komorbiditäten konnten gelindert werden [8]. Abb. 1 Botulinumtoxin A: kontinuierliche Verringerung der Kopfschmerztage (modifiziert nach [7]) Springer Medizin Verlag GmbH × CGRP-Konzentration verringert Botulinumtoxin A bewirkt über die Hemmung der peripheren Acetylcholin-Ausschüttung an präsynaptischen cholinergen Nervenenden eine Inhibition der Muskelkontraktion. Beeinflusst werden offenbar auch Neurotransmitter und -peptide sowie sensorische Rezeptoren, die mit der Schmerzwahrnehmung assoziiert sind [9–11]. Aktuellen Daten zufolge – vorgestellt von Dr. Patricia Pozo-Rosich, Barcelona, Spanien – reduzierte Botulinumtoxin A die Konzentration des Neuropeptids CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) signifikant (p=0,003) [12]; auch Dauer und Intensität Capsaicin-induzierter Schmerzen konnten verringert werden [13]. Ferner wird angenommen, dass das Neurotoxin neben der peripheren indirekt auch die zentrale Sensitivierung hemmt und so Schmerzen effektiv lindern kann. Literatur Fachinformation Botox®, Stand: April 2020 Ruscheweyh R et al., Nervenarzt 2018, 89:1355–1364 Aurora SK et al., Headache 2011, 51:1358–1373 Dodick DV et al., Headache 2010, 50:921–936 Silberstein SD et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015, 86:996–1001 Khalil M et al., J Headache Pain 2014, 15:54 Blumenfeld AM et al., J Headache Pain 2018, 19:13 Blumenfeld AM et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019, 90:353–360 Dolly JO et al., Eur J Neurol 2006, 13:1–9 Aoki KR, Neurotoxicology 2005, 26:785–793 Durham PL et al., Headache 2004, 44:35–43 Cernuda-Morollón E et al., Pain 2015, 156:820–824 Gazerani P et al., Pain 2009, 14:60–69 BOTOX® 50 / 100 / 200 Allergan-Einheiten Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. – Wirkstoff: Clostridium botulinum Toxin Typ A. – Zusammensetzung: 1 Durchstechflasche enthält: Clostridium botulinum Toxin Typ A, 50, 100 bzw. 200 Allergan-Einheiten. Botulinumtoxin-Einheiten sind nicht von einem Präparat auf andere übertragbar. Sonstige Bestandteile: Albumin vom Menschen, Natriumchlorid. – Lagerungshinweis: Ungeöffnete Durchstechflaschen und gebrauchsfertige Injektionslösung gekühlt lagern. – Anwendungsgebiete: Blepharospasmus, hemifazialer Spasmus und koexistierende fokale Dystonien; zervikale Dystonie (Torticollis spasmodicus); fokale Spastizität in Zusammenhang mit dynamischer Spitzfußstellung infolge von Spastizität bei gehfähigen Patienten mit infantiler Zerebralparese, die zwei Jahre und älter sind; fokale Spastizität des Fußgelenkes und des Fußes, des Handgelenkes und der Hand bei erwachsenen Schlaganfallpatienten; starke, fortbestehende primäre Hyperhidrosis axillaris, die störende Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens hat und mit einer topischen Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann; idiopathische überaktive Blase mit den Symptomen Harninkontinenz, imperativer Harndrang und Pollakisurie bei erwachsenen Patienten, die auf Anticholinergika nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben; Harninkontinenz bei Erwachsenen mit neurogener Detrusorhyperaktivität bei neurogener Blase infolge einer stabilen subzervikalen Rückenmarksverletzung oder Multipler Sklerose; Linderung der Symptome bei erwachsenen Patienten, die die Kriterien einer chronischen Migräne erfüllen (Kopfschmerzen an ≥15 Tagen pro Monat, davon mindestens 8 Tage mit Migräne) und die auf prophylaktische Migräne-Medikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. – Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Überempfindlichkeit gegen Botulinumtoxin Typ A oder einen der sonstigen Bestandteile sowie bei Infektionen an den vorgesehenen Injektionsstellen. Für die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen nicht anwenden bei Harnwegsinfekt, akutem Harnverhalt, der nicht durch Katheter behandelt wird und bei Patienten, die nicht willens und/oder fähig sind, ggf. einen Katheter zu verwenden. – Nebenwirkungen: Allgemein: Patienten mit BOTOX®-assoziierten unerwünschten Ereignissen in klin. Studien: Blepharospasmus 35%; zervikale Dystonie 28%; infantile Zerebralparese 17%; primäre Hyperhidrosis axillaris 11%; fokale Spastizität der oberen Extremitäten nach Schlaganfall 16%; fokale Spastizität der unteren Extremitäten nach Schlaganfall 15%; überaktive Blase 26% bei der Erstbehandlung und 22% bei der zweiten Beh.; Harninkontinenz bei neurogener Detrusorhyperaktivität 32% bei der Erstbehandlung und 18% bei der zweiten Beh.; chronische Migräne 26% bei der Erstbehandlung und 11% bei der zweiten Beh. Generell treten Nebenwirkungen innerhalb der ersten Tage nach der Injektion auf und sind i.A. vorübergehend. Lokale Muskelschwäche stellt eine erwartete pharmakolog. Wirkung von Botulinumtoxin im Muskelgewebe dar. Allerdings wurde von Schwäche angrenzender Muskeln und/oder entfernten Muskeln von der Injektionsstelle berichtet. Wie bei Injektionen zu erwarten, können lokale Schmerzen, Entzündung, Parästhesie, Hypoästhesie, Druckempfindlichkeit, Schwellung/Ödem, Erythem, lokalisierte Infektion, Blutungen und/oder Blutergüsse im Bereich der Injektionsstelle auftreten. Mit der Injektionsnadel in Zusammenhang stehende Schmerzen und/oder Angstgefühle führten zu vasovagalen Reaktionen, einschließl. vorübergehender symptomat. Hypotension und Synkope. Berichtet wurden auch Fieber und grippeähnliche Symptome. Nebenwirkungen nach Indikation: Blepharospasmus/Hemifazialer Spasmus/Dystonien: Sehr häufig: Oberlidptosis; häufig: Keratitis punctata, Lagophthalmus, trockenes Auge, Photophobie, Augenreizung, Zunahme der Lakrimation, Ekchymose, Irritationen, Gesichtsödem; gelegentlich: Schwindel, Fazialparese, Fazialparalyse, Keratitis, Ektropium, Diplopie, Entropium, Sehstörungen, verschwommenes Sehen, Exanthem/Dermatitis, Erschöpfung; selten: Augenlidödem; sehr selten: ulzerative Keratitis, cornealer Epitheldefekt und corneale Perforation. Zervikale Dystonie: Sehr häufig: Dysphagie, Muskelschwäche, Schmerz; häufig: Rhinitis, Infektion der oberen Atemwege, Schwindel, Muskelhypertonus, Hypoästhesie, Somnolenz, Kopfschmerzen, trockener Mund, Übelkeit, Steifheit d. Skelettmuskulatur, Wundsein, Asthenie, grippeähnliche Erkrankungen, Unwohlsein; gelegentlich: Dyspnoe, Dysphonie, Diplopie, Oberlidptosis, Fieber. Infantile Zerebralparese: Sehr häufig: Virusinfektion, Ohrinfektion; häufig: Myalgie, Muskelschwäche, Asthenie, Schmerzen in den Extremitäten, Harninkontinenz, Somnolenz, Störung des Gangbildes, Sturz, Unwohlsein, Exanthem, Parästhesie, Schmerzen an Injektionsstelle. Fokale Spastizität der oberen Extremitäten im Zusammenhang mit Schlaganfall: Häufig: Ekchymose, Purpura, Schmerzen in den Extremitäten, Muskelschwäche, Muskelhypertonus, Schmerzen an Injektionsstelle, Fieber, grippeähnliche Erkrankung, Blutung an der Einstichstelle, Irritation an der Injektionsstelle; gelegentlich: Depressionen, Insomnie, Hypoästhesie, Kopfschmerzen, Parästhesie, Unkoordiniertheit, Amnesie, Schwindel, orthostatische Hypotonie, Übelkeit, orale Parästhesie, Dermatitis, Pruritus, Exanthem, Arthralgie, Bursitis, Asthenie, Schmerzen, Überempfindlichkeit an der Injektionsstelle, Unwohlsein, peripheres Ödem. Fokale Spastizität der unteren Extremitäten im Zusammenhang mit Schlaganfall: Häufig: Exanthem, Arthralgie, Muskelsteifheit, Muskelschwäche, peripheres Ödem, Sturz. Primäre Hyperhidrosis axillaris: Sehr häufig: Schmerzen an Injektionsstelle; Häufig: Kopfschmerzen, Schmerzen in den Extremitäten, Parästhesie, Schweißbildung außerhalb der Achselhöhlen, anormaler Hautgeruch, Pruritus, subkutaner Knoten, Alopezie, Schmerzen, Hitzewallungen, Asthenie, Ödem/Blutung/Überempfindlichkeit/Reizung/Reaktionen an der Injektionsstelle; gelegentlich: Muskelschwäche, Myalgie, Arthropathie, Übelkeit. Überaktive Blase: Sehr häufig: Harnwegsinfektion, Dysurie; häufig: Bakteriurie, Harnretention, erhöhte Restharnmenge, Pollakisurie, Leukozyturie. Harninkontinenz bei neurogener Detrusorhyperaktivität: Sehr häufig: Harnwegsinfektion, Bakteriurie, erhöhte Restharnmenge, Harnretention; häufig: Insomnie, Obstipation, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Hämaturie, Dysurie, Blasendivertikel, Erschöpfung, Störung d. Gangbildes, autonome Dysreflexie, Sturz. Chronische Migräne: Häufig: Kopfschmerzen, Migräne, Fazialparese, Oberlidptosis, Pruritus, Exanthem, Nackenschmerzen, Myalgie, Schmerzen am Bewegungsapparat, Steifheit der Skelettmuskulatur, Muskelkrämpfe, -anspannung und -schwäche, Schmerzen an Injektionsstelle; gelegentlich: Haut- und Kieferschmerzen, Dysphagie. Nebenwirkung seit Markteinführung unabhängig von Indikationen: Anaphylaxie, Angioödem, Serumkrankheit, Urtikaria, Anorexie, Erkrankungen des Plexus brachialis, Dysphonie, Dysarthrie, Fazialparese, Hypästhesie, Muskelschwäche, Myasthenia gravis, periphere Neuropathie, Parästhesie, Radikulopathie, epileptische Anfälle, Synkope, Fazialparalyse, Engwinkelglaukom (nach Behandlung von Blepharospasmus), Strabismus, verschwommenes Sehen, Sehstörungen, trockenes Auge (in Verbindung mit periokularen Injektionen), Augenlidödem, Hypoakusis, Tinnitus, Schwindel, Arrhythmie, Herzinfarkt, Aspirationspneumonie (zum Teil mit tödlichem Ausgang), Dyspnoe, Atemdepression, Atemversagen, Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Mundtrockenheit, Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie, psoriasisartige Dermatitis, Erythema multiforme, Hyperhidrosis, Madarosis, Pruritus, Exanthem, Muskelatrophie, Myalgie, lokalisiertes Muskelzucken, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Denervierungsatrophie, Unwohlsein, Fieber. – Hinweis: BOTOX® darf nur von Ärzten mit geeigneter Qualifikation und Fachkenntnis in der Behandlung und der Anwendung der erforderlichen Ausstattung angewendet werden. Diagnose chronischer Migräne und Verabreichung ausschließlich durch bzw. unter Aufsicht von Neurologen, die sich auf die Behandlung chronischer Migräne spezialisiert haben. – Verschreibungspflichtig – Stand: April 2020 – Pharmazeutischer Unternehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport, County Mayo, Irland. – Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Impressum „Chronic migraine: continuous innovation with BOTOX®” Online-Symposium anlässlich der 14. Jahrestagung der European Headache Federation (EHF), 1. Juli 2020 Berichterstattung: Michael Koczorek, Bremen Artikel gedruckt in: Schmerzmedizin, Band 36, Heft 5, September 2020 Mit freundlicher Unterstützung von Allergan an AbbVie Company, Frankfurt/Main Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Andrea Krahnert Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Therapie der chronischen Migräne - Botulinumtoxin reduziert Migränetage rasch und anhaltend

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