Chronische Rückenschmerzen: Ist es eine axiale Spondyloarthritis?

Jeder chronische Rückenschmerz, der bereits vor dem 45. Lebensjahr auftritt, sollte an eine axiale Spondyloarthritis denken lassen, fordern Rheumatologen. Auf dem Internisten-Update schilderte Prof. Markus Gaubitz, Münster, welche Kennzeichen auf die Erkrankung hinweisen und welche Untersuchungen zur Diagnosesicherung erforderlich sind. Bei Betroffenen mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) dauert es immer noch zu lange, bis sie einer optimalen Versorgung zugeführt werden. Laut Prof. Markus Gaubitz von der Akademie für Manuelle Medizin der Universität Münster vergehen von den ersten Symptomen bis zur Diagnose im Schnitt fünf bis sechs Jahre. Dabei seien Spondyloarthritiden insgesamt keinesfalls selten: Zusammengenommen kämen sie ähnlich häufig vor wie eine rheumatoide Arthritis. Bei Rückenschmerzpatienten unter 45 daran denken! Als wesentliches Kennzeichen für die axSpA nannte Gaubitz den chronischen Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr. „Bei allen jüngeren Patientinnen und Patienten, die sagen, die Rückenschmerzen seien besonders stark in der zweiten Nachthälfte und besserten sich bei Bewegung, müssen wir dran denken“, mahnte der Rheumatologe. In der aktuellen Leitlinie wird die Ursache für die Diagnoseverzögerung unter anderem darin gesehen, dass die Schmerzen häufig als „unspezifischer Rückenschmerz“ („non-specific low back pain“, LBP) eingeordnet werden. Dieser stehe bei den jüngeren Patienten immerhin an vierter Stelle aller Erkrankungen, die zu Alltagseinschränkungen führen. Während beim unspezifischen LBP, also bei fehlenden Hinweisen auf eine spezifische Ursache, von bildgebenden Maßnahmen abgeraten wird, erfordern die o. g. Warnhinweise für eine axSpA eine weiterführende Diagnostik mit Labor und Bildgebung. Als wichtigste Eckpunkte für die Diagnosestellung nannte Gaubitz das humane Leukozyten-Antigen HLA-B27 – diesem kommt Studien zufolge die beste Performance als Einzelparameter in der axSpA-Diagnostik zu – und die MRT, die mit kurzer Inversionszeit (STIR-Sequenz) durchgeführt werden sollte, um entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule gut darstellen zu können. Wie Gaubitz betonte, gilt der Nachweis einer Sakroiliitis im MRT als hinweisend für eine axSpA, nicht dagegen ein Knochenmarködem; Letzteres komme oft auch „bei völlig gesunden, beschwerdefreien Patienten“ vor. Absprache mit dem Rheumatologen „Das Ziel einer frühen Diagnosestellung bei Patienten mit axialer SpA ist die rechtzeitige Einleitung einer adäquaten Therapie und die Vermeidung von unnötiger weiterer Diagnostik“, schreiben Dr. David Kiefer und PD Dr. Uta Kiltz vom Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, in der Zeitschrift für Rheumatologie. Dort wird auf eine Studie verwiesen, in der sich „sehr junges Alter, weibliches Geschlecht und ein vorhergehender Besuch bei vielen Ärzten“ als ungünstig erwiesen hätten. Aktuell werde ein größerer Teil der Patienten mit axSpA „nicht fachrheumatologisch, sondern allgemeinmedizinisch bzw. orthopädisch“ versorgt. Die Leitlinie empfiehlt, die Versorgung in jedem Fall mit dem Rheumatologen oder der Rheumatologin zu koordinieren und abzusprechen. Dies gelte insbesondere im Hinblick auf Komorbiditäten und Risikofaktoren. Therapie frühzeitig eskalieren! Therapieziel ist bei der axSpA die Remission, die – ähnlich wie bei der rheumatoiden Arthritis – unter Anwendung einer Treat-to-target-Strategie erreicht werden soll. Dabei dient laut Kiefer et al. der ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) der Beurteilung des Ansprechens. Der Leitlinie zufolge sollte die Behandlung „fortwährend an ein festgelegtes Therapieziel angepasst werden“. Als Mittel der ersten Wahl, neben einer angeleiteten Bewegungstherapie, gelten NSAR (inklusive Coxibe). Wie Gaubitz betonte, dürfe man bei diesem Krankheitsbild „besonders frühzeitig eskalieren“, nämlich bereits nach vierwöchiger Gabe von mindestens zwei NSAR, die zu keiner ausreichenden Besserung geführt haben. Wer unzureichend anspricht, sollte einen TNF-alpha-Blocker oder einen Interleukin-17-Inhibitor erhalten, wobei für TNF-Blocker deutlich mehr Erfahrungen vorliegen. Als drittes Wirkprinzip steht außerdem die Januskinase(JAK)-Inhibition zur Verfügung: Der JAK-Inhibitor Upadacitinib wurde vor Kurzem auch zur Behandlung der aktiven nicht röntgenologischen axSpA (bei Nachweis objektiver Entzündungszeichen, d. h. erhöhtes CRP und/oder Nachweis einer Sakroiliitis im MRT) zugelassen. Daten zur Wirksamkeit sind in der aktuellen Leitlinienfassung jedoch noch nicht enthalten. Basierend auf: Vortrag von M. Gaubitz, 17. DGIM-Internisten-Update, 11./12. November 2022, München/Livestream

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