Spülung mit Leitungswasser oder Natriumchlorid nach Augenkontamination

Im Rahmen einer retrospektiven Auswertung von routinemäßig erhobenen arbeitsmedizinischen Daten in einem Großunternehmen der chemischen Industrie am Hauptstandort in Ludwigshafen am Rhein wurden sämtliche Vorfälle mit einer Produkteinwirkung am Auge einbezogen, die zwischen dem 01.01.2011 und 31.12.2020 im internen arbeitsmedizinischen Informationssystem dokumentiert wurden. Dabei handelt es sich um eine Aktualisierung eines bereits veröffentlichten Artikels, in dem nach chemischer Augenkontamination mit anschließender Spülung weder eine Visusminderung noch schwerwiegende Langzeitschäden festgestellt werden konnten [20].

Im Unternehmen befinden sich in sämtlichen Produktionsbereichen mit einer potenziellen Gefahrstoffexposition festinstallierte Not- und Augenbrausen, welche Leitungswasser zur sofortigen Spülung bereithalten. Das betrifft insbesondere Arbeitsplätze, an denen ein offener Umgang mit Gefahrstoffen stattfindet, beispielsweise durch Probeentnahme oder Filterwechsel, an Aufgabe‑, Umfüll- und Abfüllstellen sowie bei Reparaturen und Wartungen, die zu Undichtigkeiten führen könnten. Ist eine Installation von Not- und Augenbrausen aus technischen Gründen nicht möglich, werden tragbare Augenspülflaschen mit NaCl-Lösung zur Verfügung gestellt. Grundlage für die entsprechenden Arbeitsschutzmaßnahmen sind die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung (GBU), die für jeden Arbeitsplatz individuell durchgeführt wird. Im Rahmen dieser GBU werden durch den Verantwortlichen, gemeinsam mit Fachkräften für Arbeitssicherheit und bei Bedarf des Werksarztes, Gefährdungen ermittelt und beurteilt. Im Anschluss werden aufgrund dieser Beurteilung Arbeitsschutzmaßnahmen festgelegt. Ist eine Substitution nicht möglich und können keine technischen oder organisatorischen Maßnahmen eingeführt werden, die die Gefahr beheben, ergibt sich die Notwendigkeit, eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) zu tragen. Die Wirksamkeit der festgelegten Maßnahmen wird fortwährend überprüft und diese bei Bedarf angepasst. Nach Gefahrstoffkontakt am Auge muss eine unmittelbare Augenspülung durch die nächstgelegene Not- und Augenbrause bzw. tragbare Augenspülflasche erfolgen. Die Betroffenen kommen in der Regel über den im Betrieb alarmierten, werksinternen Rettungsdienst in die Ambulanz der arbeitsmedizinischen Abteilung. Der Rettungsdienst gewährleistet während des Transports eine nahtlose Fortführung der Augenspülung mittels einer NaCl-Lösung, bei Bedarf in Kombination eines Lokalanästhetikums, bis zur Wiederherstellung der pH-Neutralität. Je nach Befund des Notarztes kann auch eine direkte Weiterleitung an einen externen Behandler ohne Kontakt mit der Werksambulanz stattfinden. In der Ambulanz wird ebenfalls, sofern noch keine pH-Neutralität erreicht wurde, eine Augenspülung mit einer NaCl-Lösung durchgeführt. Um Folgeschäden möglichst ausschließen zu können, wird über eine freiwillige Sehtestnachkontrolle in der arbeitsmedizinischen Abteilung informiert, die nach 4 Wochen stattfinden soll. Betroffene, welche nach Ablauf der 4 Wochen nicht zur Untersuchung erscheinen, werden nochmals per E‑Mail an das Angebot erinnert. Falls nach ärztlicher Befundung eine externe Weiterbehandlung erforderlich ist, erfolgt eine Weiterleitung per Rettungsdienst zum Durchgangsarzt oder in die nächstgelegene Fachklinik. Nach Rückmeldung des externen Behandlers und Zustimmung des Mitarbeitenden werden die Befunde im internen medizinischen Informationssystem dokumentiert.

Die Studienpopulation setzt sich aus allen Mitarbeitenden am Standort zusammen, die innerhalb des Beobachtungszeitraums eine Produkteinwirkung am Auge erlitten. Ausgeschlossen wurden Mitarbeitende von Fremdfirmen, da diese meist nur kurzfristig im Unternehmen tätig sind und Ergebnisse arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen nicht oder nicht vollständig vorhanden sind. Weiterhin wurden Fälle mit fehlendem Sehtest vor und/oder nach Produkteinwirkung sowie fehlenden Informationen zum betroffenen Auge oder zur durchgeführten Augenspülung nicht berücksichtigt (Abb. 1).

Zielgrößen der Auswertung waren der zuletzt verfügbare Fernvisus vor der Augenkontamination sowie der zuerst verfügbare Fernvisus nach dem Unfall und die Differenz aus beiden Messungen. Die Sehschärfe wurde in der arbeitsmedizinischen Abteilung mit dem Sehtestgerät Optovist (Vistec AG, Olching, Deutschland) ermittelt. Benötigen die Mitarbeitenden eine Sehhilfe, welche das Ergebnis des Fernvisus beeinflusst (Fern‑, Gleitsicht‑, Bifokal‑, Trifokalbrille oder Kontaktlinsen), so wurde der Visus standardmäßig unter Zuhilfenahme dieser gemessen. Der Landolt-Ring diente dabei als Normsehzeichen nach DIN 58220 [20]. Weitere erhobene Variablen waren Geburtsdatum, betroffenes Auge (links, rechts oder beide), Spülung durchgeführt durch Mitarbeitenden, Rettungsdienst und/oder werksinterne Ambulanz und externe Weiterbehandlung (ja oder nein). War keine externe Behandlung erforderlich, so wurde von einem leichtgradigen Fall ausgegangen. Für die Fälle mit externer Weiterbehandlung, die eine Visusminderung auf dem betroffenen Auge zeigten, erfolgte eine Recherche der elektronisch dokumentierten Anamnese, um etwaige Komplikationen und Spätfolgen zu identifizieren, die nicht mit der Sehschärfe in Zusammenhang stehen. Die vorgenannten Variablen und Informationen wurden aus dem internen Informationssystem der arbeitsmedizinischen Abteilung extrahiert.

Kategoriale Variablen wurden anhand von absoluten und relativen Häufigkeiten beschrieben, kontinuierliche Variablen mithilfe von Median und Interquartilsabstand (IQR). Die Verteilung der Sehschärfe vor (prä) und nach (post) Produkteinwirkung wurde bei einseitiger Augenbeteiligung nach betroffenem/nicht betroffenem und bei beidseitiger nach linkem/rechtem Auge stratifiziert und anhand von Box-Whisker-Plots visualisiert. Aus beiden Sehtests wurden Differenzen gebildet (Sehschärfe nach – Sehschärfe vor Gefahrstoffkontakt) und mittels Streudiagrammen dargestellt. Mithilfe des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests für gepaarte Stichproben wurde untersucht, ob sich die zentralen Tendenzen der Sehtestergebnisse vor und nach der Produkteinwirkung unterscheiden. Es wurden mehrere Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Zum einen wurde die Analyse auf Personen ohne Verwendung von Sehhilfen zu beiden Messzeitpunkten beschränkt, um mögliche Einflüsse der Sehhilfe auf das Testergebnis auszuschließen, zum anderen wurden Analysen auf Personen beschränkt, bei denen der Abstand zwischen Kontamination und Sehtestnachkontrolle weniger als ein Jahr betrug.

Ziel des Beitrags war es, die Verwendung von Leitungswasser und/oder NaCl als Spülflüssigkeit nach chemischer Augenkontamination im Rahmen der Notfallversorgungsmaßnahmen eines Großunternehmens der chemischen Industrie anhand von Sehtestergebnissen zu untersuchen. Sowohl bei einseitiger als auch beidseitiger Augenbeteiligung konnten keine Unterschiede zwischen dem Visus vor und nach Produkteinwirkung festgestellt werden. Die Differenz zwischen der Sehschärfe nach und vor Produkteinwirkung zeigte eine gleichmäßige Veränderung auf beiden Augen, unabhängig von der betroffenen Seite.

Sowohl bei einseitiger als auch beidseitiger Augenbeteiligung konnte nach Produkteinwirkung innerhalb der vorliegenden Studienpopulation keine Visusminderung festgestellt werden. Die gleichmäßige Veränderung des Visus auf dem betroffenen und nicht betroffenen Auge zwischen Sehtest vor und nach Augenkontamination scheint ebenfalls auf keinen Zusammenhang zwischen Sehtest und Produkteinwirkung hinzudeuten. In der intern vorliegenden elektronischen Anamnese konnten unter den Beschäftigten, die auf dem betroffenen Auge eine Visusminderung nach der Produkteinwirkung zeigten, keinerlei Anhaltspunkte für Komplikationen oder Langzeitschäden festgestellt werden. Demnach scheint Leitungswasser und/oder NaCl für die initiale Augenspülung nach chemischer Augenkontamination im Rahmen der Notfallversorgung ein adäquates Mittel zu sein. Leitungswasser ist leicht verfügbar, erfüllt die wesentlichen Kriterien einer Spülflüssigkeit [8], wird oftmals empfohlen [2, 4, 6‐9, 15, 21, 25, 31] und gleichzeitig kritisch betrachtet [10, 11, 14, 19, 26]. Leitungswasser ist hypotonisch gegenüber dem Hornhautstroma und kann daher zu einer erhöhten Absorption von Wasser und der ätzenden Substanz innerhalb der Cornea [1, 3, 7, 17] und zur Schwellung derselben führen [3, 15]. Dennoch ermöglichen hypotone Flüssigkeiten eine Neutralisierung von Chemikalien, die Entfernung der chemischen Substanz aus dem Auge [6, 15] und eine Verringerung des Schweregrads einer chemischen Kontamination [7, 14, 31]. Der fehlende Zusammenhang zwischen Produkteinwirkung und Visusminderung im vorliegenden Beitrag könnte auf die im Unternehmen etablierte Rettungskette, angefangen mit den Sofortmaßnahmen vor Ort über Versorgung durch werksinternen Rettungsdienst und Werksambulanz bis hin zum Weitertransport zur externen Behandlung zurückzuführen sein. Möglicherweise wurden auch schwerwiegende Fälle durch Tragen der persönlichen Schutzausrüstung oder eine sofortige und ausgiebige Durchführung der Augenspülung vor Ort weitgehend verhindert. Dabei ist es essenziell, dass die initiale Spülung mindestens 15 bzw. 30 min andauert [8, 26, 30] bzw. solange, bis pH-Neutralität der Augenoberfläche wiederhergestellt wurde [5, 8, 9, 30]. Durch das etablierte Notfallbehandlungsregime im vorliegenden Unternehmen wird die erforderliche Spüldauer anhand einer sofortigen und unterbrechungsfreien Spülung sowie regelmäßiger pH-Tests gewährleistet. In einer bereits veröffentlichten Publikation, in der die Daten zwischen 1995 und 2010 ausgewertet wurden, konnten ebenfalls keine unfallbezogenen Verringerungen der Sehschärfe oder bleibende, schwerwiegende Langzeitschäden nach chemischer Augenkontamination mit erfolgter Spülung beobachtet werden [20]. Die Evidenz alternativer Spüllösungen zeigt gegenüber Leitungswasser keine Überlegenheit im Rahmen der Notfallversorgung [8]. Für die Verlaufsprognose ist die sofortige und ausgiebige Spülung entscheidender als die Wahl der Spülflüssigkeit [3, 30]. Daher wird als Spülmedium das zuerst verfügbare empfohlen [3, 18].

Die vorliegende Untersuchung unterliegt einigen Limitationen, die im Folgenden näher dargestellt werden sollen. Die Dauer zwischen Produkteinwirkung und erster durchgeführter Augenspülung, sowie die Länge des Spülvorgangs, wurden nicht systematisch dokumentiert. Da jedoch im Unternehmen potenzielle Gefahrbereiche flächendeckend mit stationären Not- und Augenbrausen ausgestattet sind und durch die werksinterne medizinische Abteilung eine adäquate und schnell verfügbare Notfallversorgung gewährleistet ist, kann von einer unverzüglichen und unterbrechungsfreien Spülung ausgegangen werden. Darüber hinaus liegt keine standardisierte Dokumentation des Schweregrads nach chemischer Augenkontamination, beispielsweise mittels Roper-Hall, Reim- oder Dua-Klassifikation [1, 9, 12], vor. Eine weitere Limitation besteht darin, dass durch Personen ohne Sehhilfe vor und mit Sehhilfe nach Produkteinwirkung sowie einer Sehhilfe zu beiden Zeitpunkten mit angepasster Sehstärke ein Zusammenhang zwischen Produkteinwirkung und Visusminderung potenziell verschleiert werden könnte, falls die Produkteinwirkung zu einer Anpassung der Sehstärke bzw. zur Notwendigkeit des Tragens einer Sehhilfe geführt hätte. Dagegen spricht allerdings, dass einerseits die Revision der elektronischen Patientenakte keinerlei Anhaltspunkte für Komplikationen und Schäden am Auge ergab und zum anderen, in einer Sensitivitätsanalyse, beschränkt auf Mitarbeitende ohne Sehhilfe zu beiden Zeitpunkten, ebenfalls keine Visusminderung nach Produkteinwirkung festgestellt werden konnte. Eine weitere Limitation besteht in dem teilweise großen Abstand zwischen Augenkontamination und Sehtestnachkontrolle. Visusminderungen könnten daher auch durch normale Altersprozesse oder sonstige nicht beobachtete Ereignisse hervorgerufen worden sein. Eine Beschränkung der Population auf Personen, bei denen der Abstand zwischen Kontamination und Nachkontrolle höchstens ein Jahr betrug, zeigte allerdings keinen Unterschied zu den Ergebnissen der vollständigen Studienpopulation.