Teamarbeit und Stress bei Routineeingriffen: eine Beobachtungsstudie multiprofessioneller OP-Teams

Um der Komplexität des Themas gerecht zu werden, wurde ein Mehrmethodendesign von Expertenbeobachtungen und standardisierten Selbstberichten eingesetzt. Alle Erhebungen wurden in Operationssälen zweier Standorte eines süddeutschen Universitätsklinikums der Maximalversorgungsstufe durchgeführt. Die Operationssäle waren vergleichbar, in Hinsicht auf Größe, Ausstattung, Arbeitsorganisation und personelle Besetzung.

Die Studie wurde vorab durch die zuständige Ethikkommission der medizinischen Fakultät positiv beurteilt (Nr. 539-11). Auch die Personalvertretung stimmte dem Studienprotokoll zu. Um rechtzeitig das Einverständnis des Personals einzuholen, wurden alle Mitglieder der Teams vorab über die Durchführung der Studie in den abteilungsinternen Morgenbesprechungen und im Intranet informiert. Alle Untersuchungsschritte waren freiwillig. Jedes Mitglied des OP-Teams hatte jederzeit die Möglichkeit, die Beobachtung zu untersagen. In der gesamten Erhebung wurden keine Patientenidentitäten erfasst.

Um dem Ziel einer ersten Analyse der Zusammenhänge von Zusammenarbeit und Stress mit generalisierbaren Ergebnissen Rechnung zu tragen, wurde eine Gelegenheitsstichprobe elektiver Eingriffe rekrutiert (detaillierte Auflistung und Beschreibung der Eingriffe: Zusatzmaterial online). Alle Beobachtungen wurden tagsüber im OP-Routine-Betrieb durchgeführt. Eingeschlossen wurden alle für den Beobachtungstag gelisteten Eingriffe verschiedener chirurgischer Disziplinen (Viszeralchirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, plastische/Handchirurgie, Herzchirurgie sowie Thoraxchirurgie). Aufgrund der Konzentration auf Teamarbeit und Stressempfinden im Routinebetrieb wurden Akuteingriffe und Notoperationen ausgeschlossen; ebenso wie Eingriffe mit einer geschätzten Dauer von über 4 h (da mit höherer Dauer die Personalwechsel im Anästhesie- und Pflegeteam zunehmen sowie die Validität und Reliabilität der teilnehmenden Beobachtung nicht gewährleistet ist). Nachträglich wurden 3 Eingriffe ausgeschlossen, die weniger als 20 min dauerten. Die Besetzung der OP-Teams wechselte über die eingeschlossenen Eingriffe hinweg.

Durchgeführt wurden die teilnehmenden OP-Beobachtungen zur Bewertung der interprofessionellen Teamarbeit von jeweils einem/einer im Umgang mit dem Beobachtungsinstrument trainierten Beobachter/-in (SPB, MW). Deren Beobachterübereinstimmung wurde im Vorfeld durch eine Reliabilitätsstudie geprüft und bestätigt [23].

Der Fragebogen zum intraoperativen Stress des Personals wurde im Anschluss an den Eingriff, wenn der/die Patient*in den OP verlassen hatte (bei Chirurgen und OP-Pflegekräften) oder im Anschluss an die postoperative Versorgung und Übergabe (Anästhesie), verteilt und zeitnah wieder eingesammelt.

Tests auf Gruppenunterschiede wurden mittels Varianzanalyse und t‑Tests durchgeführt. Zur Klärung der Hauptfragestellung zum Zusammenhang zwischen der OP-Teamarbeit und Stress der Teammitglieder sowie der Teilfragestellung 3a wurde ein „Mixed-effects“-Regressionsmodell [24] erstellt. Dieses umfasste als Prädiktoren die Bewertungen zur Teamarbeit des OP-Teams sowie die einzelnen Teamarbeitsdimensionen unter Kontrolle prozeduraler Einflussfaktoren (Dauer der Operation, ASA-Score des Patienten, operierender Fachbereich) sowie als Endpunkt den berichteten intraoperativen Stress. Analyseeinheit waren die durchgeführten Operationen, in denen die Einzelberichte des Teams modelliert wurden. Die Fragestellungen 3b) sowie 3c) wurden mittels einer multiplen Regressionsanalyse untersucht. Alle statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS 25 (IBM Inc., Chicago) durchgeführt.

Insgesamt wurden 64 Routineeingriffe ausgewertet. Die Beobachtungen dauerten durchschnittlich 157,81 min (SD: 64,41; Min.: 55 min; Max.: 354). Die Eingriffe selbst, gemessen vom Schnitt bis zum Verschluss, dauerten im Mittel 87,89 min (SD: 52,53; Min.: 20; Max.: 237). Insgesamt wurden 5625 min (93,75 h) intraoperativer Teamarbeit bewertet. Am häufigsten wurden Eingriffe in der Viszeralchirurgie beobachtet (n = 33; 51,6 %), gefolgt von orthopädischen/unfallchirurgischen Eingriffen (n = 20; 31,3 %). Erfasst wurden auch 5 Eingriffe der Gefäßchirurgie (7,8 %), 3 der plastischen/Handchirurgie (4,7 %) sowie jeweils einer der Fachbereiche Herzchirurgie, Thoraxchirurgie und Sonstiges (VAC-Wechsel mit Materialentfernung). Von den 64 beobachteten Eingriffen wurden 22 (34,4 %) minimal-invasiv durchgeführt. 10 Eingriffe wurden von Assistenten unter Supervision durchgeführt.

Der mittlere ASA-Score der Patienten lag bei M = 2,3 (SD: 0,71; Min.: 1; Max.: 4). 9,4 % der Patienten wiesen einen ASA-Score von 1, 56,3 % einen ASA-Score von 2, 29,7 % einen Score von 3 und 4,7 % einen ASA-Score von 4 auf.

Die jeweiligen Mittelwerte für die 5 Verhaltensdimensionen des Gesamtteams sowie der Subteams finden sich in Tab. 1. Weder für die Gesamtwertung noch für die einzelnen OTAS-Dimensionen ergaben sich signifikante Mittelwertunterschiede zwischen den Berufsgruppen (Ergebnisse dieser Unterschiedsprüfung auf Anfrage verfügbar).

Im Mittel gab das befragte OP-Personal den intraoperativen Stress mit M = 23,96 an (SD: 19,05; n = 264); die Pflegekräfte mit M = 20,68 (SD: 18,24; n = 95), das chirurgische Subteam mit M = 27,75 (SD: 19,14; n = 106) und die Anästhesie mit M = 22,52 (SD: 19,29; n = 63). Dieser Unterschied im berichteten Stress der Professionen war signifikant (F(2,261) = 3,76, p < 0,05).

Keine statistisch signifikanten Unterschiede für das Stresserleben ergaben sich für die prozeduralen Merkmale minimal-invasiv vs. offen durchgeführte Eingriffe, ob die Operation unter Anleitung durchgeführt wurde, sowie hinsichtlich der Größe des OP-Teams. Die Dauer des Eingriffs und der intraoperative Stress des gesamten OP-Teams korrelierten positiv miteinander (r = 0,16; p < 0,01). Bei der getrennten Betrachtung der Subteams ergaben sich hier für Pflege und Anästhesie keine Zusammenhänge; ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Stresserleben und der Operationsdauer ergab sich für das chirurgische Subteam: r = 0,24 (p < 0,05). Bezüglich des individuellen Faktors Berufserfahrung des Personals wies die Varianzanalyse keine signifikanten Unterschiede im Stresserleben auf. Der patientenbezogene Faktor des ASA-Scores korrelierte lediglich mit dem Stresserleben des anästhesiologischen Subteams (r = 0,33; p < 0,001).

Unsere Hauptfragestellung betraf den Zusammenhang der interprofessionellen Teamarbeit sowie des erlebten intraoperativen Stresses des OP-Teams. In unserem multivariaten Modell wurden gemäß den Ergebnissen aus Fragestellung 2 als Kontrollvariablen die Dauer der Operation, der operierende Fachbereich, der ASA-Score sowie die Berufsgruppen berücksichtigt. Für den Zusammenhang der Güte der Teamarbeit und des Stresserlebens aller Teammitglieder ergab sich kein signifikantes Ergebnis (Tab. 2).

Auch für die einzelnen Teamarbeitsdimensionen Kommunikation, Koordination, Zusammenarbeit und Führung ergaben sich im jeweiligen Modell keine signifikanten Zusammenhänge (Fragestellung 3a; Tab. 2). Für die Dimension Team-Monitoring konnte aufgrund zu geringer Intraklassenvariabilität trotz Erfüllung der Konvergenzkriterien keine gültige Multilevelanalyse durchgeführt werden. Die Analyse erfolgte aus diesem Grund über eine lineare Regressionsanalyse (mit einem pro Eingriff gemittelten Stresswert als Outcome): β = 0,05, 95%-KI [−3,73; 8,76]; n = 265.

In einem zusätzlichen Auswertungsschritt untersuchten wir Zusammenhänge zwischen der interprofessionellen Teamarbeit sowie des berichteten Stresses, getrennt nach Subteams. Die Ergebnisse zeigt Tab. 3: Für das chirurgische Subteam ergaben sich signifikante Zusammenhänge bei der Teamarbeit insgesamt sowie für die Dimensionen Zusammenarbeit und Führung. Für die OP-Pflege identifizierten wir signifikante Zusammenhänge für die Teamarbeit insgesamt sowie für die Dimension Team-Monitoring. Für die Anästhesie ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge (Tab. 3).

Im multivariaten Modell ergaben sich keine Hinweise auf Zusammenhänge zwischen der Teamarbeit des Gesamtteams und dem Stresserleben über alle Befragten. Wie in früheren Untersuchungen zeigte sich, dass sich die 3 OP-Professionen dahingehend unterschieden, wie Teamarbeit das Stresserleben beeinflusst [8, 28]. Wir beobachteten Zusammenhänge zwischen der Teamarbeit und dem Stresserleben der Chirurgie und der Pflege; einerseits jeweils für die Teamarbeit im Gesamten als auch für die Chirurgen für die Einzeldimensionen Zusammenarbeit und Führung. Für die OP-Pflege war gute Teamarbeit – insbesondere Team-Monitoring – mit geringerem Stress assoziiert, was ebenfalls konsistent zu früheren Studien ist [20, 28]. Zwar können keine Aussagen über Kausalzusammenhänge getroffen werden, dennoch wurden so Zusammenhänge zwischen Teamarbeit und dem Stresserleben der Professionen im Routinebetrieb sichtbar.

Entgegen unserer Annahmen zeigen unsere Ergebnisse, dass mit besserer intraoperativer Teamarbeit ein erhöhtes Stressniveau für das chirurgische Team einherging. Dieser Zusammenhang fand sich ebenfalls für die Teamarbeitsdimensionen Zusammenarbeit und Führung. Auch wenn ein Zusammenhang zwischen Stress und „non-technical skills“ wie Teamarbeit und Kommunikation für das chirurgische Subteam bereits in der Literatur berichtet wurde [3, 4, 6, 11], ist die Richtung des Zusammenhangs unerwartet. Post hoc sehen wir verschiedene Erklärungen: Einerseits könnte der Grad an notwendiger Teamarbeit sowie des Stresses durchaus von der technischen Komplexität der Eingriffe abhängen [5]. Komplexe Eingriffe, die mit einer erhöhtem physischen und psychischen Belastung einhergehen, fordern ein erhöhtes Maß an Kommunikation, Koordination, Zusammenarbeit und Führung [14, 34]. Auch zeigen Chirurgen bei hoher Komplexität mehr Führungsverhalten [21] und sind dadurch mehr gefordert. Wir vermuten, dass die beobachtete Teamarbeit daher auch ein Kompensationsmechanismus sein könnte, um stressintensive, komplexe Anforderungen besser zu bewältigen. Die Anforderung, sich nicht nur auf das unmittelbare Operationsgebiet sowie die Zusammenarbeit innerhalb des Subteams zu konzentrieren, sondern sich interdisziplinär auszutauschen und eine Führungsrolle einzunehmen, könnte auch selbst eine genuine Stressquelle für die Chirurgen darstellen. Angesichts beanspruchter mentaler Kapazitäten könnten die Steuerung und Regulation der intraoperativen Teamarbeit auch anstrengend sein. Die Ergebnisse unserer Studie bedürfen daher nicht nur einer sorgfältigen Replikation, es ist auch vertiefte Forschungsarbeit notwendig, beispielsweise um den Einfluss des Schwierigkeitsgrades des Eingriffs von den genuinen Anforderungen für die Steuerung der OP-Teamarbeit abzugrenzen, auch um einzelne Fächer und Eingriffe genauer zu untersuchen und umfänglichere Daten unterschiedlicher Kliniken und Teams zu gewinnen.

Die Studie hat trotz ihres anspruchsvollen Designs sowie des Umfangs an Beobachtungen verschiedene Grenzen. Die Anzahl der 64 Beobachtungen erstreckte sich über eine Vielzahl von Eingriffen und Fächern. Unser Stichprobenumfang ist vergleichbar zu früheren Untersuchungen [12, 27, 36]. Alle Beobachtungen wurden in OP während elektiver Eingriffe durchgeführt, aber auch hier sind inhärente Limitationen von Beobachtungen zu beachten, wie Auswahl- und Beobachtereffekte, die gerade bei Teamarbeitserhebungen eher positive Ergebnisse induzieren können. Obwohl wir ein etabliertes Verfahren nutzten, können Limitationen dieser Methode wie ungenügende Berücksichtigung eingespielter oder nonverbaler Koordinationsabläufe und der Grad der Vertrautheit des Teams für das Ergebnis mitverantwortlich sein [13, 15]. Der chirurgisch-technische Schwierigkeitsgrad sowie der Ausbildungsstand und Aufgabenbereich der einzelnen Teammitglieder wurden nicht miteinbezogen. Individuelle Unterschiede einzelner Personen im Umgang mit Stress wurden auch nicht berücksichtigt. Um diese und andere Faktoren zu kontrollieren, würden sich entsprechende Simulationsstudien anbieten. Als Komplexitätsmaß mit möglichen Auswirkungen auf des Gesamtteam wurde der ASA-Score einbezogen, jedoch zeigen unsere Ergebnisse, dass dieser nur einen Einfluss auf das Stressempfinden des anästhesiologischen Teams hat. Für die Erfassung des Stresses nutzten wir retrospektive Selbstaussagen mit dem Risiko für Einschätzungsfehler („hindsight bias“). Zwar ist die Inhaltsvalidität der verwendeten Einzelfrage für psychophysischen Stress gewährleistet, zukünftige Erhebungen sollten hier nichtsubjektive Verfahren einbeziehen (als objektivierte intraoperative Stressparameter, wie Augenbewegung, dermale Leitfähigkeit, Cortisol).