Ist das Telenotarzt-System eine sinnvolle Ergänzung im ländlichen Raum? – Eine Analyse aus medizinischer und ökonomischer Perspektive

Die Aufgabe des föderal organisierten Rettungsdienstes ist die präklinische Versorgung zeitkritischer Notfallpatient*innen bei akuten Erkrankungen oder Verletzungen ebenso wie die Durchführung des qualifizierten Krankentransportes [1].

Gesellschaftliche Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die medizinische Versorgung bedeuten für den Rettungsdienst der Bundesrepublik Deutschland erhebliche Herausforderungen, insbesondere hinsichtlich einer optimalen Verfügbarkeit und Versorgungsqualität [2]. Um kritische Patient*innen zeitgerecht zu erreichen, ist für die Planung der Notfallrettung – etwas abweichend zu anderen medizinischen Versorgungsstrukturen – die zu „versorgende Fläche“ ähnlich entscheidend wie die tatsächliche Anzahl der innerhalb dieser Fläche zu versorgenden Patient*innen.

Vor diesem Hintergrund sind ländliche Regionen mit den Herausforderungen der Organisation eines hochqualitativen Rettungsdienstes intensiver und frühzeitiger konfrontiert als Ballungsräume, sodass diesen weniger dicht besiedelten Regionen auch eine besondere Rolle in der Etablierung von Lösungen zukommt.

Trends wie die zunehmende Urbanisierung, der medizinische Fortschritt sowie der demografische Wandel verstärken sich dabei gegenseitig in ihrer Auswirkung [3]. Dies führt zu erheblichen Herausforderungen bei der Gewinnung von qualifiziertem medizinischen Personal sowie zur angemessenen Reduktion von (medizinischen) Versorgungsangeboten in vom Bevölkerungsrückgang betroffenen Regionen [4, 5]. Für den Rettungsdienst ergibt sich durch den Wegfall alternativer Versorgungsstrukturen, durch längere Transportwege sowie durch Zunahme einer älteren Bevölkerung eine gesteigerte Inanspruchnahme [6].

Auch der medizinische Fortschritt bewirkt durch eine Spezialisierung von Kliniken und Fachrichtungen längere Transportwege im Rettungsdienst; zudem kommt der präklinischen Diagnostik zur Wahl des korrekten Transportziels eine steigende Bedeutung zu [7]. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass Vorteile in der Patientenversorgung durch selten benötigte, hochkomplexe, aber im Einzelfall lebensrettende Spezialtherapien im Rettungsdienst zunehmen werden. Die schnelle Verfügbarkeit von umfangreicher notfallmedizinischer Expertise ist somit von steigender Bedeutung, um eine gleichwertige Versorgungsqualität in unterschiedlichen Regionen zu erreichen.

Bei weiter zunehmenden Einsatzzahlen und begrenzten personellen Ressourcen – insbesondere im Bereich der notärztlichen Versorgung – ist die optimale Nutzung dieser Ressourcen essenziell. Hierzu werden verschiedene, parallele Innovationen notwendig – beispielsweise eine intensive Ausbildung der Disponenten, die über den Einsatz von Rettungsmitteln entscheiden, der Ausbau der Luftrettung, die bessere Verzahnung unterschiedlicher medizinischer Ressourcen sowie die Nutzung neuer Technologien. Durch Telemedizin könnte die (begrenzte) Ressource „Notfallmediziner*in“ effizienter genutzt werden, da dies unmittelbare Verfügbarkeit und örtliche Unabhängigkeit bedeutet sowie Anfahrtswege entfallen.

In telenotfallmedizinischen Systemen wird Rettungsdienstpersonal, welches sich am Einsatzort befindet, durch erfahrene Notärzt*innen von einem Computerarbeitsplatz aus begleitet. Das Ziel ist, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Durch die ubiquitäre und sofortige Verfügbarkeit notärztlicher Expertise wird das Rettungsdienstpersonal am Einsatzort unterstützt [9]. Darüber hinaus kann der TNA boden- oder luftgebundene Notärzt*innen entlasten, sodass diese für andere, potenziell kritischer erkrankte oder verletzte Patient*innen zur Verfügung stehen [10]. Der TNA kann (im Gegensatz zu den konventionellen Notärzt*innen) mehrere Einsätze parallel betreuen und Rettungswagen (RTW) in einem großen geografischen Gebiet versorgen.

Im Rahmen des Projekts Land|Rettung, das vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses gefördert wurde, wurden ab Oktober 2017 sukzessive 6 RTW im Landkreis V‑G telemedizinisch ausgestattet [20]. Von diesen waren 4 in verschiedenen Regionen ohne Notarztstützpunkt stationiert und 2 in der Stadt Greifswald, die über 2 Notarztstützpunkte verfügt. Im Landkreis V‑G waren zum Zeitpunkt der TNA-Einführung 27 RTW und 12 Notarzteinsatzfahrzeuge (NEF) im Regelrettungsdienst eingesetzt [21]. Im Rahmen eines Prä-Post-Vergleichs vor und nach Einführung des TNA-Systems wurden von Oktober 2015 bis März 2020 ca. 250.000 Einsatzdaten ausgewertet. Bis zum Abschluss der Projektevaluation war der TNA aus Greifswald bei insgesamt 3611 Einsätzen beteiligt. Diese Einsätze wurden nach medizinischen Indikationen und zeitlichen Faktoren analysiert, um die Auswirkungen zu untersuchen.

Die Methoden der unterschiedlichen Analysen werden zur besseren Übersicht jeweils im Ergebnisteil der einzelnen Aspekte erläutert.

Nach Projektende wurde der TNA im Landkreis in die Regelversorgung implementiert; weitere Regionen wurden angeschlossen. Bis April 2022 wurde der TNA in fast 7500 Fällen konsultiert.

Im Rahmen des Projektes Land|Rettung konnte das TNA-System erfolgreich im ländlichen Raum implementiert werden, nachdem es bereits seit 2011 in der Stadt Aachen regelhaft mit gutem Erfolg zum Einsatz kommt. Viele Veröffentlichungen zeigen, dass das System von medizinischem Nutzen ist und notärztliche Ressourcen entlasten kann [15, 25, 26]. So konnten auch wir in unserer Auswertung darstellen, dass durch die Anbindung von RTW an das TNA-System die Notarztquote dieser Fahrzeuge um mehr als 20 % gesenkt werden konnte. Dieser signifikante Rückgang führt zu einer Ressourcenschonung und einer Erhöhung der Verfügbarkeit der (zumeist knappen) Ressource „Notfallmediziner*in“. Im Falle eines notärztlichen Paralleleinsatzes innerhalb eines Einsatzgebietes wird der zweite Notfall mit einer erheblich längeren Anfahrtszeit konfrontiert. Insofern ist es gerade in weniger dicht besiedelten Regionen von großer Bedeutung, qualifizierte Rettungsmittel bedarfsgerecht einzusetzen und durch die Reduktion von Einsätzen, in denen das jeweilige Rettungsmittel nicht erforderlich ist, eine möglichst hohe Verfügbarkeit der Notärzt*innen zu erreichen.

Unsere Auswertungen legen nahe, dass der TNA eine wichtige Ressource sein kann, um dieses Ziel zu erreichen. Wird keine physische Anwesenheit von Notfallmediziner*innen benötigt, kann der TNA einen Einsatz ressourcenschonender und kostengünstiger betreuen, da im ländlichen Raum lange Anfahrtswege entfallen und die Konsultationsdauer eines TNA-Einsatzes wesentlich geringer ist als die Bindungszeit konventioneller Notärzt*innen [27]. Dies wird zukünftig auch vor dem Hintergrund des bereits bestehenden und sich mutmaßlich verschärfenden Personalmangels im (not‑)ärztlichen Bereich an Relevanz gewinnen.

Gleichzeitig wurde deutlich, dass der TNA im Vergleich zu boden- oder luftgebundenen Notärzt*innen nicht alle Einsatzstichworte/-meldebilder gleichermaßen versorgt. Dies ist insbesondere in Kombination mit der Tatsache zu bewerten, dass der TNA bei Erfordernis manueller Fertigkeiten nicht geeignet ist, Notfallmediziner*innen vor Ort zu ersetzen. Besonders bei kritischen Notfallsituationen, wie beispielsweise Herz-Kreislauf-Stillständen oder schwer mehrfach verletzten Personen (sogenannte Polytraumata), ist zeitnah die physische Anwesenheit von Notärzt*innen am Einsatzort erforderlich, um das Leben der Patient*innen zu retten. Insofern sollte die Senkung der Notarztquote im Sinne einer Qualitätssteigerung durch höhere Verfügbarkeit der Ressource Notärzt*in gewertet werden und auf keinen Fall als Möglichkeit einer Reduktion von Notarztstandorten in Regionen, in denen lange Anfahrtswege vorherrschen, fehlinterpretiert werden. Eine solche Reduktion setzt voraus, dass Notfallmediziner*innen auf anderem Weg zeitnah den Einsatzort erreichen können; hier käme prinzipiell ein Ausbau der Luftrettung infrage. Allerdings ist diese derzeit auf Sichtflugbedingungen angewiesen, was die Verfügbarkeit entscheidend reduziert [7]. Sofern ein sichtunabhängiger Flug auch im Rahmen der Primärrettung möglich und vor allem gesetzlich zulässig ist, würden sich in Kombination mit der Telemedizin vermutlich erhebliche Potenziale zur Reduktion von Notarztstandorten bieten.

Mögliche finanzielle Vorteile, die sich aus einer derartigen Reduktion von Notarztstandorten ergeben würden, konnten im Rahmen dieser Arbeit nicht bewertet werden, da sie – wie skizziert – von weiteren, derzeit nicht gegebenen Faktoren abhängen. Im Rahmen dieses Artikels wurden die beispielhaften Kosten der Einführung und des Betriebs eines TNA-Systems umrissen, hierbei sei darauf hingewiesen, dass die dargestellten Kosten vom Anbieter abhängig sind und sich langfristig durch die Veränderung des Marktes anpassen. Weiterhin können standardisierte Prozesse, wie die Ausbildung der TNA, zu Kosteneinsparungen führen. Diese betragen unter Berücksichtigung von laufenden Kosten und Abschreibungen derzeit ca. 1,7 Mio. € jährlich.

Im Vergleich zu einem bodengebundenen Notarztstandort ist anzunehmen, dass die Personalkosten des TNA trotz gleicher Besetzungsdauer geringfügig größer sind, da höher qualifizierte/erfahrenere Ärzt*innen eingesetzt werden. Hinzu kommen Betriebskosten für den technischen Betrieb in nicht unerheblicher Höhe, während für einen Notarztstandort zusätzliche Personalkosten für die Rettungsassistent*innen oder Notfallsanitäter*innen, die gemeinsam mit dem Notarzt ausrücken, Absetzung für Abnutzung (AfA) für das NEF sowie Mietkosten für den Standort anfallen. Zusammenfassend kann näherungsweise geschätzt werden, dass die Kosten für den Betrieb eines TNA-Standortes höher liegen als für einen bodengebundenen konventionellen Notarztstandort, jedoch die Kosten, die für 2 Notarztstandorte anfallen, nicht überschreiten.

Mit Blick auf die Kosten des TNA-Systems konnten wir projektübergreifend darstellen, dass die Kosten bei Zentralisierung deutlich geringer ausfallen als bei einer dezentralen Lösung. Dies begründet sich vor allem darin, dass bei der dezentralen Lösung nicht nur für jeden Landkreis eine eigene TNA-Zentrale aufgebaut werden muss, sondern dass auch wesentlich mehr TNA benötigt werden, die dann eventuell nicht ausgelastet sind [28]. Ein zentralisiertes TNA-System bietet besonders im Hinblick auf die technische Vernetzung sowie deren Nutzung und bezüglich der Reduzierung von Personal großes Potenzial für Kosteneinsparungen.

Wie in Abb. 3 dargestellt, ist das Einsatzaufkommen stark uhrzeitabhängig. Ein zentralisierter Ansatz könnte diesem Aspekt besser Rechnung tragen, da in großen Regionen zur Spitzenlastabdeckung zeitweise ein zweiter Arbeitsplatz in Betrieb genommen werden könnte. Selbstredend ist das Potenzial einer bundesländerübergreifenden Vernetzung und Zentralisation der TNA-Zentralen (insbesondere bei regionaler Überlast) erheblich, erfordert jedoch eine Abwägung zwischen der Notwendigkeit regionaler Kenntnisse und den ökonomischen Bedingungen [28].

Bislang liegen in der Literatur keine vergleichbaren Analysen zu prä- und innerklinischen Behandlungskosten im Prä-Post-Vergleich vor. Wir können jedoch auf Basis der relativ beschränkten Stichprobe feststellen, dass kein signifikanter Unterschied zwischen 2017 mit der Standardversorgung und 2018 mit der zusätzlichen Anwendung des TNA bezüglich der Behandlungskosten innerhalb der einbezogenen Diagnosegruppen zu beobachten ist. Die Vorteile des TNA sowohl für die Behandlungsqualität als auch für die Kosten liegen folglich im Bereich des Rettungsdienstes, nicht in der anschließenden Krankenhausbehandlung. Für aussagekräftigere Ergebnisse bleibt zu empfehlen, das innovative TNA-System hinsichtlich der Auswirkungen für die Sozialversicherungsträger anhand einer größeren Patientengruppe ökonomisch zu evaluieren. Darüber hinaus sind mögliche Einsparpotenziale aktuell noch nicht realisiert. Zu guter Letzt unterliegen die Behandlungskosten von Patient*innen einer Reihe von Einflussfaktoren, die anhand großer Fallzahlen mittels einer multivariaten Analyse hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Kosten untersucht werden könnten.

Auffällig ist, dass der TNA in unserer Auswertung mit 24 % der Fälle einen hohen Anteil an Patient*innen ambulant behandelt. Die angewandte Methodik der Datenerhebung und Auswertung lässt keine Rückschlüsse zu, ob die Entscheidung, die Patient*innen nicht zu transportieren, durch den TNA im Einsatzverlauf getroffen wurde oder ob der TNA durch das Rettungsdienstfachpersonal verstärkt zur rechtlichen Absicherung hinzugezogen wurde in Fällen, in denen durch das Personal vor Ort schon eine ambulante Versorgung gebahnt war. In jedem Fall wirft dieser vergleichsweise hohe Anteil weitere Fragestellungen mit ökonomischem und medizinischem Bezug auf. Insbesondere stellt sich die Frage, ob der Rettungsdienst in diesen Einsätzen erforderlich war oder ob die Versorgung durch andere Ressourcen im Gesundheitswesen hätte effizienter erfolgen können. Sofern dies der Fall wäre, sollte überprüft werden, welches Vorgehen bei der Bearbeitung von Notrufen geeignet ist, weniger kritische oder weniger dringliche Fälle möglichst trennscharf zu identifizieren, um die jeweils optimale Ressource einzusetzen.

Das TNA-System ist medizinisch sinnvoll, funktionsfähig, effizient und steht als Innovation bereit für die Umsetzung in ganz Deutschland.