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16.08.2022 | Thyreoidektomie | Nachrichten

Registerstudie

Tod nach endokriner Op.: Botschaften aus drei Fallvignetten

verfasst von: Dr. Elke Oberhofer

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Todesfälle nach Operationen an endokrinen Organen wie Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Nebenniere sind zwar extrem selten, aber häufiger als bei anderen Eingriffen wären sie potenziell vermeidbar gewesen. Ein Team aus Australien hat 67 solche Fälle untersucht. Sie kommen zu dem Schluss: Durch ein besseres Patientenmanagement hätte jede(r) vierte der Verstorbenen gerettet werden können.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

In Australien und Neuseeland werden sämtliche Todesfälle, die sich innerhalb von 30 Tagen nach einem chirurgischen Eingriff ereignen, in der ANZASM*-Datenbank registriert. Juanita Chui, Endokrinologin an der Sydney Medical School, hat mit ihrem Team 67 Fälle herausgegriffen, die im Zusammenhang mit endokrinologischen Eingriffen passiert waren. Was die Forscherinnen und Forscher über den Hergang herausfanden, macht – trotz der Seltenheit – deutlich, welchen Nachholbedarf es in diesem Bereich der Chirurgie gibt.

38 Todesfälle waren nach Thyreoidektomie (insgesamt 67.453 Eingriffe) aufgetreten, 16 nach Entfernung von Nebenschilddrüsen (n = 26.696) und 13 nach Adrenalektomie (n = 3971). Daraus ergeben sich Mortalitätsraten von zweimal 0,06% bzw. 0,3%.

Häufig „systemische oder prozedurale“ Probleme

In insgesamt 27 Fällen (40%) hatten nach Einschätzung von Gutachtern „Schwierigkeiten beim perioperativen Management“ eine Rolle gespielt. Laut Chui et al. hatten in 21 Fällen „systemische oder prozedurale Probleme möglicherweise oder sicher zum Tod von Patienten beigetragen, die andernfalls wahrscheinlich überlebt hätten“. Insgesamt 18 Todesfälle (27%) hätten ziemlich sicher vermieden werden können. Diese Rate liege deutlich höher als der Durchschnitt der im ANZASM-System erfassten Todesfälle bei anderen Prozeduren (12%).

Die Forschenden klassifizierten die Fälle nach prä-, peri- und postoperativ aufgetretenen Problemen und kreierten jeweils typische Fallvignetten.

Wann operieren, wie operieren, wie retten?

Fallvignette 1: Im ersten Fall, einer elektiven Entfernung der Nebenschilddrüse wegen eines sekundären Hyperparathyreoidismus, hatte man präoperativ ein Nierenversagen festgestellt. Nach der Op. kam es zum Herzstillstand, Wiederbelebungsversuche waren letztlich nicht erfolgreich. Was man übersehen hatte, war ein schwerer Herzklappenfehler und eine ausgeprägte kardiale Dysfunktion.

Lehre für die Praxis: Die präoperative Einschätzung ist wichtig, gerade bei Patienten mit sekundärem Hyperparathyreoidismus. Begleiterkrankungen wie eine okkulte ischämische Herzkrankheit oder kardiorespiratorische Probleme sind in solchen Fällen keine Seltenheit. Um diese zu evaluieren, empfiehlt sich nach Chui und Kollegen evtl. ein standardisiertes präoperatives Protokoll.

Fallvignette 2: Während einer retroperitoneoskopisch durchgeführten Adrenalektomie zur Entfernung einer großen Metastase kam es zur Blutung aus der V. cava inferior. Intraoperativ wurde auf eine anteriore Laparotomie umgestiegen, wodurch die Blutung unter Kontrolle gebracht werden konnte. Dennoch verschlechterte sich der Zustand des Patienten, er entwickelte eine Azidose, nachfolgend eine Koagulopathie, und verstarb schließlich an Nieren- und Leberversagen.

Lehre für die Praxis: Insbesondere bei Adrenalektomien aufgrund eines Tumors kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. Daher ist eine sorgfältige Patientenauswahl unerlässlich. Im vorliegenden Fall hatte sich die Wahl des Zugangs wegen der fehlenden Übersicht bei technisch hohem Anspruch als fatal erwiesen. „Große Tumoren (> 5 cm) und maligne Raumforderungen, die in die Tiefe gehen, sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert“, warnen Chui und ihr Team.

Fallvignette 3: Nach einer Thyreoidektomie aufgrund einer thyreotoxischen Krise entwickelt ein Patient Atemprobleme. Als diese zunehmen und außerdem der Hals anschwillt, wird er erneut in den OP gefahren, wo es zum Herzstillstand kommt. Erst nach signifikanter Verzögerung entschließt man sich zum Luftröhrenschnitt. Der Patient stirbt kurze Zeit später.

Lehre für die Praxis: Todesfälle nach Thyreoidektomie ereignen sich nicht nur aufgrund von postoperativen Blutungen an sich, sondern auch aufgrund von respiratorischen Komplikationen, die entweder durch ein Hämatom oder durch eine Schädigung des N. laryngeus recurrens (mit anschließender Aspiration) bedingt sein können. Die klinischen Zeichen können nach Chui und Kollegen „subtil und damit schwer zu erkennen“ sein. Umso wichtiger sei gerade in der Frühphase nach dem Eingriff eine klare Kommunikation im Fall einer Verschlechterung. Insbesondere bei antikoagulierten Patientinnen und Patienten sei außerdem daran zu denken, dass es auch noch fünf bis sieben Tage nach dem Eingriff zu einer verzögerten Blutung kommen könne.

Besondere Aufmerksamkeit erfordert laut Chui et al. das anaplastische Schilddrüsenkarzinom: Bei diesem äußerst aggressiven Tumor sei es wichtig, das Ausmaß der Erkrankung präoperativ richtig einzuschätzen. Solche Fälle sollten grundsätzlich in spezialisierten Zentren operiert werden, um erfolglose Resektionsversuche zu vermeiden, rät die Forschergruppe.

*Australian and New Zealand Audit of Surgical Mortality

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Wie häufig sind Todesfälle nach endokrinen Eingriffen und wie lassen sie sich vermeiden?

Antwort: Die Auswertung eines australisch-neuseeländischen Registers zeigt: Mit einer Inzidenz zwischen 0,0006 und 0,003 waren Todesfälle (bezogen auf die Gesamtzahl der jeweiligen Eingriffe) nach Entfernung von Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Nebenniere zwar sehr selten, die Rate der laut unabhängigen Gutachten vermeidbaren Todesfälle war mit 27% jedoch überraschend hoch. Besonderes Augenmerk sollte auf kardiale Begleiterkrankungen, große Metastasen, aggressive Tumoren und postoperativ auftretende respiratorische Probleme gelegt werden.

Bedeutung: Durch Aufdecken systemischer und prozeduraler Schwachstellen könnten möglicherweise zahlreiche Todesfälle vermieden werden.

Einschränkung: Registerstudie, ausschließlich Daten aus Australien und Neuseeland; Details zu den Fällen stammen von den Operateuren selbst (Verzerrungsrisiko).

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Literatur

Chui JN et al. Unexpected deaths after endocrine surgery: learning from rare events using a national audit of surgical mortality. Br J Surg 2022; https://doi.org/10.1093/bjs/znac276