Deutschsprachige Versionen des Tinnitus Functional Index

Tinnitus ist eine akustische Wahrnehmung von Geräuschen bei fehlendem akustischem Stimulus. Chronischer Tinnitus ist ein häufiges Symptom und die Prävalenz eines Ohrgeräusches in Europa liegt bei 15 % [3, 4], wobei ein schwerer Tinnitus in ca. 1 % der Bevölkerung vorkommt [4]. Da der individuelle Leidensdruck durch ein Ohrgeräusch für die Empfehlung einer möglichen Therapie von großer Bedeutung ist, kommen neben der Anamnese Selbsteinschätzungs-Fragebögen zum Einsatz. Hierbei werden verschiedene Aspekte des täglichen Lebens erfragt, wie z. B. Konzentration, Schlaf, emotionaler Stress und Lebensqualität, welche durch den Tinnitus beeinträchtigt werden können. Es existieren bereits verschiedene standardisierte Fragebögen, um den Schweregrad eines Ohrgeräusches zu klassifizieren. Im deutschsprachigem Raum ist der Tinnitus-Fragebogen nach Goebel und Hiller weit verbreitet [9]. In internationaler Hinsicht wird aufgrund seiner Validierung in verschiedensten Sprachen, etwa für Deutsch, Niederländisch oder Koreanisch, das Tinnitus Handicap Inventory (THI) am häufigsten gebraucht [12, 15, 17, 22]. Beide Fragebögen wurden in erster Linie für die Feststellung des Tinnitus-Schweregrads entwickelt, werden aber auch zunehmend für die Evaluation von Tinnitus-Therapien im kurzfristigen Verlauf verwendet [14]. Um dieses Problem zu lösen, unterstützte das Tinnitus Research Consortium (TRC) die Entwicklung und Evaluation eines neuen Tinnitus-Messinstruments mit dem Ziel, die kurzfristigen longitudinalen Verläufe einer Tinnitus-Therapie besser abzubilden [20]. In der Folge wurde 2012 ein neuer Fragebogen, der Tinnitus Functional Index (TFI) entwickelt [16, 20]. Mittels explorativer Faktorenanalyse wurden hierbei die verschiedenen Aspekte, die durch Tinnitus beeinträchtigt werden können, in acht Subskalen (Faktoren) unterteilt: Kognition („cognitive subscale“), Hören („auditory subscale“), Penetranz („intrusive subscale“), Schlaf („sleep subscale“), Lebensqualität („quality of life subscale“), Emotion („emotional subscale“), Kontrolle („sense of control subscale“), Entspannung („relaxation subscale“) [5, 8, 16]. Der Fragebogen wurde bereits in verschiedene Sprachen übersetzt und validiert, beispielsweise Japanisch, Niederländisch und Deutsch [5, 18, 19, 21].

Aufgrund einer separaten Vorwärts-Rückwärts-Übersetzung in Deutschland und in der Schweiz existieren in der deutschen Sprache zwei unterschiedliche TFI-Versionen, die sich in einzelnen Fragen semantisch unterscheiden. Exemplarisch sind die Unterschiede von Frage 19 und 20 in Abb. 1 dargestellt. Die Version für die deutschsprachige Schweiz wurde 2017 validiert [18]. Hierbei konnten jedoch nur 5 der ursprünglichen 8 Faktoren mittels Hauptkomponentenanalyse und Jolliffe-Kriterium (Eigenwerte > 0,7) extrahiert werden [18]. Gleichzeitig wurde auch die TFI-Version für Deutschland validiert [5], wobei die mehrfaktorielle Struktur des Original-TFI [16] mit 8 Faktoren in einer Hauptkomponentenanalyse bestätigt werden konnte. Jedoch wurden die Eigenwerte hier nicht angeben, sodass die deutsche TFI-Version nicht mit der schweizerischen TFI-Version verglichen werden kann.

In Anbetracht der weiten internationaler Verbreitung des TFI-Fragbogens dürfte dieser in Zukunft vermutlich als neuer Goldstandard für die Tinnitus-Bewertung gelten. Angesichts der stattfindenden Standardisierung bei der Tinnitus-Evaluation war es unser Ziel, mittels einer Fragebogenstudie, für die zukünftige Benutzung im deutschsprachigem Raum nur eine deutschsprachige Fragebogen-Version des TFI zu empfehlen. Grundsätzlich besteht hierfür die Möglichkeit, sich auf eine bestehende deutschsprachige TFI-Version zu einigen oder eine neue harmonisierte TFI-Version aus den beiden bestehenden deutschsprachigen TFI-Versionen zu schaffen. Da eine neue harmonisierte TFI-Version eine erneute Validierung nach sich gezogen hätte, schien uns dieses Vorgehen unverhältnismäßig, und aus diesem Grund wurden im Rahmen dieser Studie die beiden deutschsprachigen TFI-Versionen gegenübergestellt. Einerseits wurden die erhobene Gesamtpunktzahl der beiden validierten deutschsprachigen TFI-Versionen miteinander verglichen, andererseits wurden für beide TFI-Versionen Faktoranalysen mit der Frage nach der Anzahl extrahierbarer Faktoren durchgeführt.

Es handelte sich um eine randomisierte Online-Fragebogenstudie mit Cross-over-Design. Die Studie wurde einerseits am Tinnituszentrum der Charité und andererseits an der Klinik für Ohren‑, Nasen‑, Hals- und Gesichtschirurgie des UniversitätsSpitals Zürich durchgeführt. Die Studie wurde an beiden Zentren von der zuständigen Ethikkommission bewilligt (EA1/084/19 und BASEC-Nr. 2018-01592). In die Studie wurden Tinnituspatientinnen und -patienten einbezogen, die an den jeweiligen Zentren einen Konsultationstermin vereinbart hatten. Nach Klärung der Ein- und Ausschlusskriterien und Unterzeichnung der Einwilligungserklärung wurden an beiden Zentren die zwei validierten deutschsprachigen TFI-Versionen an alle Probanden abgegeben. Die Reihenfolge der beiden TFI-Versionen wurde nach einer Block-Randomisierung den Probanden zugeteilt, und die Fragebögen wurden online ausgefüllt. Hierbei wurden die beiden TFI-Versionen den Patienten direkt hintereinander dargeboten.

Teilnehmer, die die folgenden Einschlusskriterien erfüllten, wurden in die Studie eingeschlossen: Volljährigkeit (18. Lebensjahr vollendet), vorhandener Tinnitus und ausreichende Deutschkenntnisse. Bei Unmöglichkeit, den Fragebogen aufgrund kognitiver oder körperlicher Einschränkungen auszufüllen, wurde ein Proband ausgeschlossen. Die Patienten wurden aus den laufenden Sprechstunden in den jeweiligen Ländern rekrutiert. Die beiden Populationen waren somit nicht in Bezug auf das Alter oder Geschlecht miteinander abgestimmt. Die Dauer des Ohrgeräusches spielte für die Studienteilnahme keine Rolle.

Gemäß Poweranalyse und Stichprobenumfangsberechnung mussten mindestens 252 Teilnehmer in die Studie eingeschlossen werden.

Die statistische Analyse wurde mithilfe von SPSS (Statistical Packages for Social Sciences, Version 26.0, SPSS Inc., Chicago/IL, USA) durchgeführt.

Die Berechnung der Gesamtpunktzahl erfolgte gemäß dem Urheber Oregon Health and Science University (OHSU) [16]. Alle erhobenen Werte wurden mittels deskriptiver Statistik dargestellt (Mittelwert, Standardabweichung).

Da die Probanden in Deutschland und in der Schweiz beide deutschsprachigen TFI-Versionen in einer vorgängig randomisiert festgelegten Reihenfolge ausfüllten, wurde der Gesamtscore der beiden TFI-Versionen innerhalb derselben Gruppe jeweils mittels eines gepaarten t‑Tests verglichen:

Analog dazu wurde mittels eines ungepaarten t‑Tests der Gesamtscore einer TFI-Version zwischen zwei unterschiedlichen Gruppen verglichen.

Bei einem signifikanten Unterschied der Gesamtpunktzahl im t‑Test wurde die Effektstärke gemäß Korrelationskoeffizient r berechnet und nach Einteilung von Cohen [7] beurteilt. Zusätzlich wurde bei einem signifikanten Unterschied der Gesamtpunktzahl jede einzelne Frage mittels t‑Test und dazugehöriger Effektstärke verglichen.

Vor Durchführung einer Faktoranalyse bei beiden TFI-Versionen in der gesamten, der deutschen und der schweizerischen Population wurde durch den Bartlett-Test auf Sphärizität und das Kaiser-Meyer-Olkin-Kriterium bestimmt, ob der Datensatz für eine Faktoranalyse geeignet ist [13]. Danach wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit orthogonaler Rotationsanalyse durchgeführt, um verschiedene Faktoren zu extrahieren. Um die Anzahl der gültigen Faktoren zu erhalten, wurden die Eigenwerte mittels Jolliffe-Kriterium (Eigenwerte > 0,7) ermittelt [11]. Da in dem Original-TFI [16] eine mehrfaktorielle Struktur mit 8 Faktoren dokumentiert wurde, erfolgte zusätzlich eine Hauptkomponentenanalyse mit orthogonaler Rotationsanalyse mit 8 fixierten Faktoren. Das Signifikanzlevel wurde bei allen Analysen auf p ≤ 0,05 festgelegt, falls spezifisch nicht anders angegeben.

Zwischen Oktober 2019 und Juli 2020 nahmen 255 Probanden, davon 128 in Deutschland und 127 in der Schweiz, an der Studie teil. Das mittlere Alter der gesamten Population war 52,2 Jahre (Standardabweichung, SD: 12,0). Das Alter zwischen der deutschen und schweizerischen Population unterschied sich nicht signifikant (p = 0,08). Es nahmen weniger Frauen als Männer an der Studie teil (38,8 % Frauen). In Deutschland war der Anteil an Frauen bei 46,1 % höher als in der Schweiz bei 31,5 %. Die Gesamtpunktzahl der TFI-Versionen war zwischen den Geschlechtern in der deutschen Population (in beiden TFI-Versionen p = 0,34), sowie in der schweizerischen Population (in beiden TFI-Versionen p = 0,55) nicht signifikant unterschiedlich.

Es zeigte sich, dass der gepaarte t‑Test beider TFI-Versionen in der Gesamtpopulation nicht signifikant unterschiedlich war. Interessanterweise zeigte sich, dass die Gesamtpunktzahl bei der gesamten, deutschen und schweizerischen Population jeweils bei der TFI-Version höher war, welche zuerst durchgeführt wurde. Es fand sich ein signifikanter Unterschied bei weiterer Aufschlüsselung in Bezug auf die Reihenfolge der TFI-Abgabe in der gesamten (p = 0,000 und p = 0,006) und in der schweizerischen Population (p = 0,000 und p = 0,01). Die Effektstärke des Korrelationskoeffizienten r lag hier zwischen 0,24 und 0,49. Gemäß Einteilung von Cohen [7] entspricht ein Wert von r = 0,1 einem schwachen Effekt, ein Wert von r = 0,3 einem mittleren Effekt und ein Wert von r = 0,5 einem starken Effekt. Bei überwiegenden Werten von r < 0,5 ist nicht von einem starken Effekt auszugehen. Es zeigte sich allerdings, dass sich die beiden deutschsprachigen TFI-Versionen doch teilweise zu unterscheiden schienen. Weitere gepaarte t‑Tests der einzelnen Fragen erfolgten bei signifikant unterschiedlichen Werten der Gesamtpunktzahl. Hierbei zeigte sich, dass sich insbesondere die Frage 5 zu unterscheiden schien. Die ungepaarten t‑Tests einer TFI-Version zwischen zwei Populationen waren jeweils nicht signifikant.

In Tab. 1 ist eine Übersicht der durchgeführten explorativen Faktoranalysen der gesamten, deutschen und schweizerischen Population abgebildet. Das Maß der Stichprobeneignung nach Kaiser-Meyer-Olkin, die Signifikanz im Bartlett-Test auf Sphärizität und der Bereich der Kommunalitäten zeigten Werte, welche Faktoranalysen in den genannten Populationen erlaubten. In der gesamten Population konnten bei der deutschen TFI-Version mittels Jolliffe-Kriterium 6 Faktoren und bei der schweizerischen TFI-Version 5 Faktoren extrahiert werden. Interessanterweise zeigten sich in der schweizerischen Population bei der deutschen TFI-Version ebenfalls 6 Faktoren, wohingegen bei der schweizerischen TFI-Version nur 5 Faktoren extrahiert werden konnten. In der deutschen Population liessen sich in beiden TFI-Versionen nur jeweils 5 Faktoren extrahieren.

Die Zuteilung der einzelnen Fragen zu den extrahierten Faktoren respektive zu den 8 fixierten Faktoren in Bezug auf die Subskalen der Original-Publikation (C = Kognition, „cognitive subscale“, A = Hören, „auditory subscale“, I = Penetranz, „intrusive subscale“, SL = Schlaf, „sleep subscale“, Q = Lebensqualität, „quality of life subscale“, E = Emotion, „emotional subscale“, SC = Kontrolle, „sense of control subscale“, R = Entspannung, „relaxation subscale“) sind ebenfalls in Tab. 1 ersichtlich. Hierbei konnten die Fragen der deutschen TFI-Version eher den Subskalen der Original-Publikation zugeteilt werden als die der schweizerischen TFI-Version. Es konnte wiederholt gezeigt werden, dass die Frage 22 des deutschen wie auch des schweizerischen TFI eher der Kognition als der Lebensqualität zugeordnet wurde. Auch in der Studie von Fackrell et al. [8] aus dem Vereinigten Königreich fiel auf, dass die Frage 22 neben der Lebensqualität auch die Kognition erfasst.

Die Übersetzung des originalen TFI in die deutsche Sprache für Deutschland und die Schweiz erfolgte gemäß den „Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures“ der ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation [23]. In der deutschsprachigen Schweiz wird im Alltag fast nur Schweizerdeutsch, ein alemannischer Dialekt, gesprochen. Im Gegensatz dazu wird für den schriftlichen Ausdruck in der deutschsprachigen Schweiz Standarddeutsch verwendet [2]. Das Verhältnis zur Standardsprache ist für den Deutschschweizer somit ein anderes als für den Deutschen [2]. Dies führt neben den kulturellen Unterschieden zwischen Deutschland und der Schweiz zu einem anderen Sprachverständnis in den jeweiligen Ländern. Dies spiegelte sich bei der separaten Vorwärts-Rückwärts-Übersetzung der beiden Länder in unterschiedlichen deutschsprachigen TFI-Versionen wider. Anstatt zwei unterschiedliche deutschsprachige Varianten eines Fragebogens zu führen, besteht auch die Möglichkeit einer interkulturellen Adaptation eines Fragebogens, einer sogenannten Harmonisierung [1, 23]. Die Harmonisierung eines Fragebogens in einer Sprache wird gemäß „Cross-Cultural Survey Guidelines“ wenn immer möglich empfohlen, und nur wirklich notwendige Unterschiede wie beispielsweise verschiedene politische Systeme sollten in verschiedenen Fragebogenversionen einer Sprache beibehalten werden [10]. In der Schweiz sowie in Deutschland wurden jedoch die für das Land verfasste deutschsprachige TFI-Version vor einer harmonisierten TFI-Version bereits validiert [5, 18]. Aus diesem Grund schien uns eine Harmonisierung der beiden nur leicht semantisch unterschiedlichen Versionen zu einer neuen TFI Version, welche ebenfalls hätte validiert werden müssen, unverhältnismäßig. Daher war es unser Ziel, in dieser Studie einerseits die Vergleichbarkeit der beiden deutschsprachigen Versionen zu prüfen und andererseits die TFI-Versionen in beiden Sprachregionen zu evaluieren mit der Frage, ob man für die Zukunft die Verwendung einer einzigen deutschsprachigen TFI-Version empfehlen kann.

Die Populationen in Deutschland und in der Schweiz waren bezüglich des Alters und Tinnitus-Schweregrads gut miteinander vergleichbar. Die einzige Auffälligkeit war in der Geschlechterverteilung zu verzeichnen mit höherem Frauenanteil in Deutschland verglichen mit der Schweiz. Interessanterweise war die Geschlechterverteilung in Deutschland in der Studie von Brüggemann et al. [5] ebenfalls ausgeglichener bei einem Frauenanteil von 55 % im Vergleich zur Studie von Peter et al. [18] aus der Schweiz, bei welcher der Frauenanteil bei 39,4 % lag. Somit decken sich die aktuellen Daten aus dieser Studie mit denen aus den beiden anderen Studien [5, 18].

Die gesamte Population zeigte im gepaarten t‑Test zwischen den beiden deutschsprachigen TFI-Versionen keine signifikanten Unterschiede. Auch in der weiteren Aufschlüsselung bezüglich Population und Reihenfolge der TFI-Abgabe waren in den ungepaarten t‑Tests keine signifikanten Unterschiede zu verzeichnen. Im gepaarten t‑Test zeigten sich bei der weiteren Aufschlüsselung in Bezug auf Population und Reihenfolge der TFI-Abgabe einzelne signifikante Werte zwischen den beiden deutschsprachigen TFI-Versionen mit jedoch nur schwachem bis mittlerem Effekt gemäß Einteilung von Cohen [7]. Dies bedeutet, dass trotz dieser signifikanten Werte der Unterschied zwischen den beiden deutschsprachigen TFI-Versionen vermutlich nicht groß genug war, um diesen als bedeutend einzustufen. Gegebenenfalls lassen sich die teilweise erhaltenen signifikanten Werte dadurch erklären, dass die Gesamtpunktzahl höher war bei der TFI-Version, welche von den Probanden zuerst durchgeführt wurde. Da die beiden TFI-Versionen direkt hintereinander abgegeben wurden, können die Unterschiede nicht auf eine eigentliche Veränderung der Ohrgeräusch-Beeinträchtigung zurückgeführt werden. Üblicherweise besteht bei einer zu kurz gewählten Zeitspanne zwischen zwei Fragebögen die Gefahr, dass sich die Befragten an die Antworten erinnern. Bei Antwort-Möglichkeiten auf einer Likert-Skala von 0–10, wie beim TFI, scheint die Erinnerung bei 25 Fragen eher unwahrscheinlich. Die tieferen Werte bei der zweiten TFI-Version könnte daran liegen, dass beim erneuten Ausfüllen des Fragebogens bereits alle Aspekte der Ohrgeräusch-Beeinträchtigung bei der ersten Version erfragt wurden und dies zu Angabe von tieferen Werten bei der Wiederholung führte.

Bei signifikant unterschiedlichen Werten im gepaarten t‑Test der beiden TFI-Versionen erfolgte zusätzlich ein gepaarter t‑Test in Bezug auf die einzelnen Fragen. Die signifikant unterschiedlichen Fragen zeigten mit einer Ausnahme ebenfalls nur eine mittlere Effektstärke bei Korrelationskoeffizienten r unter 0,5, was als vermutlich nicht bedeutender Unterschied beurteilt werden kann. Einzig war bei der schweizerischen Population bei der Reihenfolge „schweizerische und anschließend deutsche TFI-Version“ ein Korrelationskoeffizient r von 0,51 bei der Frage 5 zu verzeichnen, was einem starken Effekt entspricht und somit als bedeutender Unterschied einzustufen ist. In Abb. 2 sind die beiden deutschsprachigen TFI-Versionen der Frage 5 aufgeführt. Es zeigt sich, dass nicht nur die Frage anders gestellt wurde, sondern sich auch die Skala der Antwortmöglichkeiten unterschied. Dies scheint zu diesem signifikanten Wert geführt zu haben. Bei jedoch mehrheitlich nicht signifikanten Werten im gepaarten und ungepaarten t‑Tests sowie fast ausschließlich unbedeutend signifikanten Werten in einzelnen gepaarten t‑Tests kann davon ausgegangen werden, dass die beiden deutschsprachigen TFI-Versionen gut miteinander vergleichbar sind.

Bei der Faktoranalyse mittels Jolliffe-Kriterium ließen sich in der gesamten Population bei der deutschen TFI-Version 6 Faktoren und bei der schweizerischen TFI-Version 5 Faktoren extrahieren (Tab. 1). Bemerkenswert ist jedoch, dass sich in der schweizerischen Population bei der deutschen TFI-Version ebenfalls 6 Faktoren zeigten, wohingegen bei der für die schweizerische Population verfasste schweizerischen TFI-Version nur 5 Faktoren extrahiert werden konnten.

Insbesondere der Fakt, dass die schweizerische Population in der deutschen TFI-Version besser als in seiner angedachten schweizerischen TFI-Version abschneidet, spricht dafür, dass sich die deutsche TFI-Version ohne eine interkulturelle Anpassung besser für den weiteren Gebrauch in beiden Ländern eignet. Auch die englischsprachige TFI-Version für die USA konnte in verschiedenen anderen englischsprachigen Ländern ohne interkulturelle Anpassungen validiert werden [6, 8].