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2017 | Buch

Ultraschallpraxis in Geburtshilfe und Gynäkologie

verfasst von: Alexander Strauss

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Gynäkologie & Geburtshilfe pro , b.Flat Geburtshilfe kompakt , b.Flat Klinik Gynäkologie und Geburtshilfe , b.Flat Gynäkologie & Geburtshilfe 360° , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Dieses Buch hilft schnell und kompetent schwierige sonographische Bilder zu befunden und auf Fragen der Patientin rasch eine Antwort zu finden. Das Nachschlagewerk für Gynäkologen und Geburtshelfer ist klar strukturiert und praxisorientiert und enthält in seiner 3. Auflage viele neue Abbildungen. Instruktive Sonographie-Bilder werden mit dem zur Befundung notwendigen Hintergrundwissen zusammengefasst.

Das Themenspektrum deckt wissenschaftlich fundiert den gesamten Bereich der gynäkologischen und geburtshilflichen Sonographie ab und berücksichtigt alle aktuellen Entwicklungen in der Pränataldiagnostik und Pränataltherapie. Auch weiterführende Themen wie Inkontinenzdiagnostik, pränatale Infektiologie und der Langzeitverlauf pränataler Störungen zu finden.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

Frontmatter

1. Grundlagen des diagnostischen Ultraschalls

Zusammenfassung

Mithilfe des (umgekehrten) piezoelektrischen Effekts erzeugt, breitet sich Ultraschall als kugelförmige Druckwelle im Gewebe aus. Die Schallwellen unterliegen dabei verschiedenen physikalischen Einflüssen (Reflexion, Brechung, Beugung, Absorption). Die den unterschiedlichen Ultraschallmodalitäten zugrunde liegenden Techniken unterscheiden sich dabei in charakteristischer Weise. Zur aussagekräftigen Darstellung des Untersuchungsobjekts, der Vermeidung sonographischer Artefakte und aus Sicherheitserwägungen der diagnostischen Ultraschallanwendung sind entsprechende Geräteeinstellungen vorzunehmen; dies umso mehr, als durch die Fortentwicklung der Ultraschalltechnologie (z. B. 3D-/4D-Sonographie) bzw. komplementärer pränataldiagnostischer Bildgebungsmodalitäten (fetales MRT) eine Anzahl technischer Verbesserungen die Optionen sonographischer Diagnostik verändert und erweitert. Fortschritt erwächst der Kenntnis der Vergangenheit, sodass die Historie der Entwicklung sonographischer Diagnostik von zukunftsweisender Bedeutung ist.

Alexander Strauss

Geburtshilfe und Pränatalmedizin

Frontmatter

2. Beratung bei pränataler Diagnostik

Zusammenfassung

Der pränataldiagnostisch tätige Arzt bewegt sich in einem Spannungsfeld zwischen Screeningauftrag entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien bzw. den Richtlinien der Bundesärztekammer, dem mütterlichen Recht auf Mitgestaltung dieses Behandlungsauftrags und drohenden Haftungsansprüchen. Der Beratungsauftrag wird insbesondere in den Richtlinien der Bundesärztekammer und im Gendiagnostikgesetz genauer definiert. Dieses Kapitel fasst die Rechtsgrundlage zusammen, auf deren Basis eine gewissenhafte Aufklärung und Dokumentation erfolgen sollte.

Susanne Müller-Egloff

3. Frühschwangerschaft

Zusammenfassung

Der Einsatz der Sonographie allein bzw. in Kombination mit anderen klinischen Methoden spielt bereits im ersten Trimenon eine zentrale Rolle im Kontext aktueller Schwangerschaftsüberwachungsoptionen. Der Stellenwert der sonographischen Diagnostik liegt in der Frühschwangerschaft in der Regel noch über dem der serologischen Hormonanalytik. Bei der beschwerdefreien Frühschwangeren sollten mit dem ersten Screening nach Mutterschaftsrichtlinie Lokalisation, Anzahl und Vitalität der Schwangerschaft untersucht werden. Hormonanalytik ist nur bei der symptomatischen Patientin indiziert. Anders beim elektiven Ersttrimesterscreening: Hier kann durch verschiedene Kombinationen standardisierter sonographischer Marker (Nackentransparenzmessung, Nasenbeinmessung, fetomaternale Dopplersonographie) mit serologischen Werten (β-HCG, PAPP-A, PLGF) bzw. klinischen Parametern (maternaler Blutdruck) ein besonders frühes Fehlbildungs- bzw. Präeklampsiescreening vorgenommen werden.

Alexander Strauss, Susanne Müller-Egloff

4. 2. und 3. Trimenon

Zusammenfassung

Diagnostische Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft dienen entsprechend den Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinien dem Ziel der genauen Bestimmung des Gestationsalters, der frühzeitigen Erkennung von Mehrlingsschwangerschaften, der Suche nach auffälligen körperlichen Merkmalen sowie der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Embryos/Fetus. Die Ergebnisqualität derartiger pränatalmedizinischer Sonographien ist von der Expertise der Untersucher, der Infrastruktur der diagnostischen Einheit (Gerätequalität), aber auch von den Untersuchungsbedingungen abhängig. Hierzu hat sich ein durch indikationsgebundene Zuweisungspraxis in sich verwobenes Mehrstufenkonzept bewährt.

Alexander Strauss

5. Wachstums- und Versorgungsdiagnostik

Zusammenfassung

Die Bestimmung und vor allem die Verlaufsbeobachtung des kindlichen Wachstums ergeben wichtige Hinweise auf intrauterine Mangelzustände des Nasciturus. Neben physiologischen Einflussgrößen kann eine Plazentainsuffizienz die Größenzunahme des Fetus beeinflussen. Vermindertes fetales Wachstum kann als SGA oder IUGR (intrauterine Malnutrition) ausgeprägt sein. Diagnostisch ist über die Longitudinalbeobachtung des fetalen Wachstums Funktionsdiagnostik in Form von dopplersonographischen Analysen der feto-materno-plazentaren Gefäßwiderstände als Risikomonitoring wertvoll.

Alexander Strauss

6. Mehrlingsschwangerschaften

Zusammenfassung

Zur risikoadaptierten Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften ist eine frühzeitige Diagnose wünschenswert. Neben der Feststellung des Sitzes und der Vitalität einer Schwangerschaft ist es die Domäne des Ultraschalls, frühzeitig Auskunft über die Anzahl von Embryonen/Feten und über deren Eihautverhältnisse zu geben. Monochoriale Mehrlingsschwangerschaften unterscheiden sich aufgrund der Präsenz von Gefäßanastomosen zwischen den beiden fetalen Kreisläufen auf Plazentaniveau nach ihrem Gefährdungspotenzial für Feten und Mutter relevant von einer dichorialen Geminigravidität. Daraus ergibt sich die Erfordernis einer deutlich intensiveren, dem Risiko dieser Schwangerschaften angepassten pränatalen Betreuung.

Alexander Strauss

7. Maternale und fetale Schwangerschaftskomplikationen

Zusammenfassung

Dieses Kapitel fasst die Diagnostik und Therapie der häufigsten maternalen Erkrankungen zusammen, die fetale Komplikationen nach sich ziehen können: der Formenkreis der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen, maternale Glukosetoleranzstörungen, Infektionserkrankungen mit genauerer Erläuterung des nicht immunologischen Hydrops fetalis sowie die Alkoholembryopathie.

Susanne Müller-Egloff

8. Geburtshilfliche funktionelle Ultraschalluntersuchungen

Zusammenfassung

Die funktionelle sonographische Diagnostik in der Geburtshilfe kann in die drei zeitlichen Abschnitte – vor, während und nach der Entbindung – unterteilt werden. Präpartal steht die Zervixlängenmessung als eine der etablierten Säulen der Frühgeburtsdiagnostik im Vordergrund. Peri- und postpartal kommt die Sonographie bei regelrechtem Geburtsverlauf nicht zwingend zum Einsatz. Hier dient die Methode vor allem zum Ausschluss drohender oder akuter geburtshilflicher bzw. postpartaler Komplikationen.

Susanne Müller-Egloff, Alexander Strauss

9. Fruchthöhle und Plazenta

Zusammenfassung

Die sonographische Beurteilung der Fruchthöhle mit Fruchtwasser(-menge), Nabelschnur (z. B. singuläre Nabelschnurarterie) und Plazenta zählt zur Routine der geburtshilflichen Diagnostik. Abseits der Beurteilung der Plazentalokalisation, ihrer Form und ihres Reifegrads sind strukturelle Veränderungen (Zysten, Lakunen, Hämatome, Tumoren) und gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (Blasenmole, Chorionkarzinom) sonographisch diagnostizierbar. Amnionbänder (Amnionstränge) oder Amnionsegel können bereits früh im Schwangerschaftsverlauf (1./2. Trimenon) diagnostiziert werden. Selten können als Folge derartiger Bänder Extremitäten-, Gesichts- und viszerale Fehlbildungen des Fetus entstehen.

Alexander Strauss

10. Kopf, Hals und zentrales Nervensystem

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden die sonographische Beurteilung des fetalen ZNS und mögliche pathologische Befunde im Kopf- und Halsbereich erläutert. Neben den unterschiedlichen Ausprägungen von Neuralrohrdefekten fallen hierunter auch die Mikrozephalie, Hirnventrikelveränderungen, Aneurysmen, Tumoren/Teratome und Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten.

Susanne Müller-Egloff

11. Thorax

Zusammenfassung

Die sonographische Untersuchung des thorakalen Abschnitts des kindlichen Körperstamms erlaubt Aussagen über die Beschaffenheit und Integrität des knöchernen Brustkorbs (Form, Rippen, Ergüsse, Atembewegungen), der Lungen (Größe, Echogenität, zystische oder solide Raumforderungen), des Mediastinums (Trachea, Ösophagus, Gefäße, Thymus) und des Herzens. Befunde wie kongenitale zystische adenomatoide Lungenmalformation, Lungensequester, Pleuraerguss, bronchogene Zyste, Obstruktion (Lymphangiom) oder Atresie (CHAOS) der Atemwege oder Lungenhypoplasie können sonographisch erkannt und einem zielgerichteten prä- und perinatalen Management zugeführt werden.

Alexander Strauss

12. Herz

Zusammenfassung

Angeborene Herzfehler resultieren aus einer irregulären embryonalen Herzanlage, die über eine von der Norm abweichende Entwicklung in der anatomischen Struktur hin zu einer gestörten kardialen Funktion führen kann. Die hämodynamischen Folgen können sich dabei sowohl prä- als auch postnatal auswirken. Voraussetzung einer differenzierten intrauterinen Herzdiagnostik ist die Kenntnis der kardiovaskulären Anatomie während der unterschiedlichen pränatalen Entwicklungsphasen des Herzens in utero. Drei wesentliche Herzfehlerkategorien sind zu unterscheiden: Obstruktionen von Gefäßen und Klappen, abnorme Kreislaufverbindungen und irreguläre Gefäßverbindungen.

Alexander Strauss

13. Abdomen

Zusammenfassung

Dieses Kapitel subsummiert Befunde, die in den tiefen thorakalen und abdominalen Schnittebenen zwischen Zwerchfell und Genitale erhoben werden können. Neben der regelrechten Organdarstellung und Geschlechtsbestimmung zählen dazu folgende Pathologien: Zwerchfellhernien, Bauchwanddefekte, Drehungsanomalien, Obstruktionen und Tumoren der Oberbauchorgane, Wirbelsäule und des Gastrointestinal- bzw. Urogenitaltrakts.

Susanne Müller-Egloff

14. Skelettsystem

Zusammenfassung

Das fetale Skelettsystem ist mesodermalen Ursprungs. Die pränatale Ultraschalldiagnostik ist zur Detektion und Differenzierung von Skelettveränderungen – Kraniosynostosen, Skelettdysplasien, Extremitätenfehlbildungen, Knochenmineralisationsstörungen, kaudales Regressionssyndrom – geeignet. Nicht zuletzt zur prognostischen Unterscheidung der einzelnen Krankheitsbilder ist mit zunehmender Kenntnis der zugrunde liegenden genetischen Veränderungen die molekulargenetische Analytik (invasive Pränataldiagnostik) wegweisend.

Alexander Strauss

15. Syndromale Erkrankungen

Zusammenfassung

Der Begriff »Syndrom« beschreibt das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Krankheitszeichen, deren kausaler Zusammenhang mehr oder weniger bekannt ist oder zumindest vermutet werden kann. Die Entstehung und Entwicklung einer derartigen Kombination einheitlicher oder in vergleichbaren Fällen zumindest ähnlicher Symptome sind dagegen per definitionem unbekannt. Die Zusammenstellung klinisch wichtiger syndromaler kongenitaler Gesundheitsstörungen des Fetus umfasst unter anderem das Cornelia-de-Lange-Syndrom, Holt-Oram-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Apert-Syndrom, Meckel-Gruber-Syndrom, Noonan-Syndrom, Fryns-Syndrom, Smith-Lemli-Opitz-Syndrom und Pena-Shokeir-Syndrom.

Alexander Strauss

16. Chromosomenstörungen

Zusammenfassung

Humangenetische Diagnostik ermöglicht einen zunehmend genauen Blick in das fetale Genom. Zum Einsatz kommen zytogenetische, molekularzytogenetische und molekulargenetische Methoden. Sie erlauben je nach Indikation neben der Betrachtung des numerischen Chromosomensatzes auch die Detektion submikroskopisch kleiner struktureller Veränderungen des fetalen Genoms. In diesem Kapitel werden die in der Pränataldiagnostik relevantesten numerischen und strukturellen Chromosomenstörungen – Trisomie 21, 13 und 18, Triploidien, gonosomale Aberrationen, Monosomie X0, Cri-du chat-, DiGeorge- und Wolff-Hirschhorn-Syndrom – aufgegriffen.

Susanne Müller-Egloff

Invasive Pränatal diagnostik und genetische Untersuchungsmethoden

Frontmatter

17. Methoden der invasiven Pränataldiagnostik

Zusammenfassung

Invasive Pränataldiagnostik bzw. genetische Untersuchungsmethoden kommen zum Einsatz, wenn sich entweder in der Familienanamnese oder im Rahmen der nicht invasiven Pränataldiagnostik ein bestimmter Verdacht ergeben hat, ggf. auch nur auf Wunsch der werdenden Eltern. Ziel der invasiven Pränataldiagnostik ist immer die Gewinnung von fetalem Zellmaterial, das danach weiterer zytogenetischer bzw. molekularzytogenetischer Analytik zugeführt werden kann. Bei NIPT wird dieses fetale Material durch eine für den Feten »nicht invasive« maternale Blutentnahme gewonnen und ist für die konventionelle (molekular)zytogenetische Diagnostik nicht verwertbar. Der Gesetzgeber regelt den Zeitpunkt der Durchführung der Diagnostik und die Durchführung einer Schwangerschaftsbeendigung als Konsequenz. Sonderformen der invasiven Diagnostik stellen daneben die Embryo- bzw. Fetoskopie dar, die nur bei seltenen Indikationen in Frage kommen.

Susanne Müller-Egloff

18. Betreuungsoptionen zwischen Konzeption und Implantation

Zusammenfassung

Das deutsche Embryonenschutzgesetz wurde im Dezember 1990 verabschiedet und ist seit Januar 1991 in Kraft. Insbesondere die §§ 1–4 regeln dabei das Verbot einer missbräuchlichen Anwendung der künstlichen Befruchtung zu anderen Zwecken als die Erzielung einer Schwangerschaft und den Erhaltung des Embryos sowie das Verbot einer Geschlechtswahl. Das am 07.07.2011 erlassene Präimplantationsdiagnostikgesetz, welches die Einführung eines neuen § 3a ESchG beinhaltet, erlaubt die Anwendung von Präimplantationsdiagnostik in engen Grenzen. Dabei handelt es sich um eine genetische Untersuchungsoption von 1–2 Zellen einer künstlich befruchteten Eizelle im 8- bis 12-Zell-Stadium. Diese Analyse wird vor einem möglichen Retransfer der Gameten in die Gebärmutter mit dem Ziel, eine sich klinisch fortentwickelnde Schwangerschaft zu erzielen, vorgenommen.

Susanne Müller-Egloff

19. Beratung der Schwangeren in einer Not- und Konfliktlage

Zusammenfassung

Generell ist in Deutschland ein Schwangerschaftsabbruch rechtswidrig, sofern sich das befruchtete Ei bereits eingenistet hat. Paragraph 218 Strafgesetzbuch in der Fassung vom 29.06.1995 legt fest, dass obwohl Maßnahmen vor Abschluss der Einnistung straffrei bleiben, nach der Einnistung Schwangerschaftsabbrüche mit Geld- oder Freiheitsstrafen bewehrt sind. In § 218a werden die Voraussetzungen aufgeführt (seit der Empfängnis nicht mehr als 12 Wochen vergangen, Beratungsregelung), unter denen ein stets rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch dennoch straffrei bleibt.

Susanne Müller-Egloff

Pränatale Therapie

Frontmatter

20. Methoden der pränatalen Therapie

Zusammenfassung

Ziel jeder pränatalen Therapie ist die rechtzeitige/frühzeitige Behandlung des ungeborenen Kindes, um eine kongenitale Gesundheitsstörung oder eine sich entwickelnde intrauterine Erkrankung, die unbehandelt zur progressiven Schädigung des Nasciturus führen würde, zu lindern oder in ihrem Verlauf anzuhalten bzw. zu verzögern. Hierzu können diverse Punktionstechniken und/oder das Einbringen von Kathetern unter Ultraschallkontrolle, fetoskopische, minimal-invasive Eingriffe und selten offene Operationen am Fetus nach Laparo- und Hysterotomie vorgenommen werden.

Alexander Strauss

Gynäkologische Sonographie

Frontmatter

21. Kleines Becken

Zusammenfassung

Zusätzlich zur bimanuellen Tastuntersuchung hat die gynäkologische Sonographie sukzessive Eingang in die symptomatische Abklärung von Prozessen im kleinen Becken und darüber hinaus auch in frauenärztliche Früherkennungsmaßnahmen gefunden. Die Fortentwicklung der dopplersonographischen Darstellungstechnik integriert die Beurteilung der Durchblutungsintensität eines Organs oder Organbereichs in eine differenzierte Dignitätsbeurteilung unklarer Befunde. Darüber hinaus kann die Ultraschalldiagnostik mit besonderem Erfolg in der Kinder- und Jugendgynäkologie eingesetzt werden. Interventionellen Ultraschallanwendungen im Rahmen sonographisch geführter gynäkologischer Punktionen ist ihr minimal-invasiver Charakter gemeinsam. Besonders vorteilhaft wirken sich dabei die zielgenaue Ultraschallführung und der Verzicht auf ionisierende Strahlen und Kontrastmittel aus. Vergleichbares gilt auch für die intraoperative Ultraschallanwendung.

Alexander Strauss

22. Uterus

Zusammenfassung

Die Gebärmutter ist als zentrales Organ des weiblichen Unterleibs nicht zuletzt aufgrund von im Verlauf des Menstruationszyklus charakteristischen Veränderungen von besonderem Interesse für die gynäkologische Ultraschalluntersuchung. Diverse Endometriumveränderungen, Myome, Adenomyosis uteri, Fehlbildungen, die IUP-Einlage oder -Kontrolle, aber auch die Detektion/Abgrenzung maligner Organveränderungen eröffnen ein breites Feld des Einsatzes frauenärztlicher Sonographie.

Alexander Strauss

23. Ovar

Zusammenfassung

Ovarialzysten sind der häufigste auffällige sonographische Befund im kleinen Becken bei der geschlechtsreifen Frau. Das Spektrum zystischer Befunde am Eierstock reicht dabei von der einfachen Follikelzyste bis hin zum Ovarialkarzinom. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung diverser benigner zystischer Adnextumoren, Endometriosezysten, entzündlicher Adnexprozesse, ektoper Schwangerschaften, nicht gynäkologischer Raumforderungen im kleinen Becken und des Ovarialkarzinoms wird maßgeblich durch den Einsatz hochauflösender Transvaginalsonographie möglich.

Alexander Strauss

24. Abdomen

Zusammenfassung

Auch außerhalb des kleinen Beckens stellt die Sonographie ein für die Gynäkologie wertvolles Diagnoseverfahren dar. Im Einzelnen kann die klinisch bedeutungsvolle Einschätzung des Vorhandenseins intraabdominaler Verwachsungen helfen, allfällig erforderliche chirurgische Interventionen treffsicher zu indizieren. Vergleichbare Optionen bietet die Ultraschallbeurteilung in Bezug auf Bauchdeckentumoren oder ggf. postoperativ entstandene Serome, Hämatom- oder Abszessbildungen. Auch die ableitenden Harnwege sind in differenzialdiagnostischer Hinsicht diverser frauenärztlicher Erkrankungen von Bedeutung. Der Nierensonographie kommt damit klinisch-operative, aber mitunter auch forensische Bedeutung zu.

Alexander Strauss

25. Mamma

Zusammenfassung

Brustkrebsdiagnostik, bestehend aus klinischer Untersuchung, apparativer Diagnostik, operativer Abklärung und pathomorphologischer Beurteilung, ist als fachübergreifende, multimodale Aufgabe zu verstehen. In der Kombination der diagnostischen Methoden spielt die Sonographie, insbesondere bei der jüngeren Patientin bzw. mammographisch dichten Gewebeverhältnissen, eine wichtige Rolle. Neben dem Mammakarzinom zählen vor allem Mammazysten, Fibroadenome und entzündliche Prozesse zu den mammasonographisch gut differenzierbaren Befunden. Da kommen besonders der Diskrimination zwischen zystisch und solide sowie der Verlaufskontrolle führende Bedeutung zu. Darüber hinaus werden in den letzten Jahren zunehmend auch weitere diagnostische Optionen – MRT, Elastographie, Tomosynthese – entwickelt und eingesetzt. Der Einsatz von Brustultraschall beschränkt sich aber nicht nur auf den bildgebenden Aspekt, auch speziell zur sonographisch gezielten histologischen Abklärung solider Befunde sowie in der Behandlung entzündlicher Brusterkrankungen kann die Sonographie ihre Anwendung auch unter minimal-invasiven diagnostischen bzw. therapeutischen Indikationen erfahren.

Alexander Strauss

26. Urogynäkologie

Zusammenfassung

Die diagnostische Beurteilung von Patientinnen mit Beckenbodenproblemen war bis vor Kurzem weitgehend auf die klinische und funktionelle apparative Beurteilung beschränkt. Aufgrund der Fortschritte der Bildgebung der Beckenbodenstrukturen hat sich dies grundlegend geändert. Die Vorteile der Sonographie liegen auch bei der Harninkontinenzdiagnostik in ihrer einfachen und preiswerten Durchführbarkeit, ihrer hohen und reproduzierbaren Aussagekraft – insbesondere bei der Beurteilung dynamischer Abläufe – und ihrer insgesamt geringen Belastung für die Patientin. Ultraschalldiagnostik ist daher auf dem Weg, sich als Standardbildgebung in der Urogynäkologie zu etablieren. Vergleichbares gilt für die Beurteilung des anorektale Verschlussmechanismus, welcher unter anderem aufgrund geburtsmechanischer Traumatisierungen in Mitleidenschaft gezogen werden kann.

Alexander Strauss

27. Reproduktionsmedizin

Zusammenfassung

Moderne Reproduktionsmedizin ist ohne die zeitgemäße Anwendung der sonographischen Untersuchungsoptionen nicht denkbar. Die nicht operative Prüfung der Eileiterdurchgängigkeit wie auch die sonographische Untersuchung der regulären Anatomie des Cavum uteri bzw. der Ovarien (z. B. zur Erkennung eines polyzystischen Ovarialsyndroms) stellt zur Abklärung ungewollter Kinderlosigkeit im Spektrum der vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten eine wesentliche und für die Patientin schonende Bereicherung dar. Ultraschall wird allerdings auch als diagnostisches Überwachungsinstrument zum Zyklusmonitoring, zur Erkennung des Ovulationszeitpunkts, zur Verfolgung des Follikelwachstums und für einen möglichen Frühschwangerschaftsnachweis, aber auch zum Komplikationsmanagement einer Sterilitätstherapie (ovarielles Überstimulationssyndrom) herangezogen.

Alexander Strauss