Verwendung des Nordischen Fragebogens zu Muskel-Skelett-Beschwerden

Muskel-Skelett-Erkrankungen stellen die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit in Deutschland dar und verursachen 21,9 % aller Arbeitsunfähigkeitstage sowie 18,5 Mrd. € Produktionsausfallkosten [1, 2]. Ein Zusammenhang zwischen verschiedenen Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und physischen sowie physikalischen Belastungen am Arbeitsplatz wird in mehreren systematischen Reviews belegt [3‐5].

Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge sowie bei betrieblichen Befragungen basiert die Inzidenz- und Prävalenzerhebung von Beschwerden im Muskel-Skelett-System meist auf dem Nordischen Fragebogen. Der Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) ist ein von Kuorinka et al. [6] entwickelter Fragebogen zur Erfassung der Prävalenz von Muskel-Skelett-Beschwerden in verschiedenen Körperregionen im betrieblichen Kontext. Der Fragebogen erfasst neben der Periodenprävalenz auch die Gesamtdauer der Beschwerden innerhalb der letzten 12 Monate sowie die Gesamtdauer der daraus resultierenden funktionellen Einschränkung im Alltag und Beruf und ermöglicht Aussagen zur Chronizität. Daneben werden soziodemografisch und berufsbiografische Daten erhoben.

Die Originalversion des NMQ von Kuorinka et al. [6] weist jedoch in der Abfolge und Formulierung einzelner Items einige Unstimmigkeiten und Unterschiede auf (z. B. in Bezug auf die Abfragelogik und die Inhalte pro Gelenkregion). Dies erschwert die Anwendung und Auswertung des Fragebogens sowie die Vergleichbarkeit mit anderen Studien. In der Regel werden deshalb modifizierte Versionen eingesetzt. Neben der Validierung von Kuorinka et al. [6] werden auch internationale Übersetzungen, Validierungen und Weiterentwicklungen des Fragebogens berichtet [7‐15]. In Deutschland wurde der NMQ von Caffier et al. [16] in einer deutschen, aber nicht validierten, Version vorgestellt. Der NMQ wurde in Deutschland in verschiedensten Studien in modifizierten Versionen eingesetzt [17‐21, 23‐25] und für die betriebliche Praxis empfohlen [26]. Für Deutschland existiert derzeit keine standardisierte Übersetzung oder validierte Version des NMQ. Soweit überhaupt berichtet, weisen die in den Studien eingesetzten Versionen des NMQ teilweise deutliche, uneinheitliche und nichtvalidierte Modifikationen hinsichtlich der Art der Periodenprävalenz, erfassten Körperregion, Abfragelogik und zusätzlicher Items auf. Eine von Kreuzfeld et al. [27] übersetzte und validierte Version eines Fragebogens zu Muskel-Skelett-Beschwerden basiert auf dem Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire (CMDQ), der in den erfassten Dimensionen und im Aufbau Unterschiede zum NMQ aufweist.

Nach der Neugestaltung der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge 2013 (ArbMedVV; [28]) muss beim Vorliegen physischer Belastungen des Muskel-Skelett-Systems am Arbeitsplatz arbeitsmedizinische Vorsorge angeboten werden. Vor diesem Hintergrund besteht Bedarf an einem validierten Instrument zur Erfassung von Muskel-Skelett-Beschwerden im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge, z. B. in Form einer validierten deutschsprachigen Version des NMQ. In einem ersten Schritt wurde untersucht, wie der NMQ von Kuorinka et al. [6] derzeit in internationalen Studien eingesetzt wird. Im vorliegenden narrativen Review wird eine Analyse des Ist-Zustands vorgelegt. Hierbei wird als primäre Fragestellung untersucht, in welcher Form (Lang‑/Kurzfassung, modifizierte Versionen) und Sprache der NMQ international genutzt wurde, welche Beschwerdeprävalenzen und Körperregionen erfragt und ob funktionelle Einschränkungen erfasst wurden. Zusätzlich sind Studien zu identifizieren, in denen der NMQ validiert, direkt übersetzt und/oder weiterentwickelt wurde. Basierend auf diesen Erkenntnissen werden Anforderungen für eine deutschsprachige Version des Fragebogens zur Erfassung von Beschwerden im Muskel-Skelett-Systems auf Basis des bisherigen NMQ formuliert.

Zur angegebenen Fragestellung wurde eine Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgeführt. Für die Recherche wurden folgende Suchstrings unter Nutzung der automatischen Erweiterung sowie Übersetzungsfunktion durch PubMed einzeln verwendet: standardised nordic questionnaire; nordic musculoskeletal questionnaire; ((pain OR complaints) AND musculoskeletal AND questionnaire AND (valid* OR reliab* OR responsiv* OR application) AND (work OR job OR occupat* OR industry OR employ*)).

Die Recherche bezog bei den Autoren bereits vorliegende Literatur mit ein. Deutschsprachige graue Literatur wurde nicht explizit gesucht, da die Verwendung des NMQ in international publizierten Studien im Vordergrund der Recherche stand. Die Suche erfolgte bis einschließlich 09.09.2019. Zunächst wurden die Abstracts dahingehend gesichtet, ob der NMQ in den Studien zur Erhebung von Beschwerdeprävalenzen eingesetzt wurde. Nachfolgend wurden die Studien hinsichtlich ihres Studientyps geprüft. Die Auswertung basiert auf verfügbaren Volltexten der recherchierten Studien. Studienprotokolle oder vorherige Publikationen, auf die in den Studien verwiesen wurde, fanden keine Berücksichtigung.

Einschluss fanden Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien sowie Querschnittstudien (in der Allgemeinbevölkerung und in beruflichen Kohorten), die nach 2005 publiziert wurden. Einschlusskriterien waren, dass in den Studien der NMQ zur Erhebung der Prävalenz von Muskel-Skelett-Beschwerden eingesetzt wurde und die untersuchten Personen im erwerbsfähigen Alter (18 bis 65 Jahre) waren. Ausschlusskriterien waren Studien an Kindern, Schwangeren, Patienten oder älteren Menschen (>65 Jahre). Die Recherche wurde nicht anhand geografischer oder kultureller Aspekte einer Publikation begrenzt, da es keine Anhaltspunkte dafür gab, dass die Erhebung von Beschwerden im Muskel-Skelett-System dadurch beeinflusst werden kann.

Für die Datenextraktion wurden auf Grundlage der Volltexte das Jahr und Land der Datenerhebung, die Stichprobengröße, der Beruf, die Zeitperiode der Prävalenz, die Körperregionen, die Art des genutzten NMQ (Original‑, Kurz‑, Langfassung, modifizierte Version) sowie beschwerdebedingte Einschränkungen in Beruf und Freizeit, andere eingesetzte Assessments und die Kofaktoren, die in den Studien berücksichtigt wurden, dokumentiert. Dabei wurden nur explizite Nennungen der Publikationen zu den jeweiligen Bereichen in der Auswertung berücksichtigt. Alle in den Publikationen nicht explizit genannten Informationen wurden als unklar definiert.

Die in berufsbezogenen Querschnittstudien erwähnten Berufe wurden anhand der Internationalen Klassifikation der Berufe ISCO-08 [29] codiert und kategorisiert.

Die Auswertung ist deskriptiv. Es werden absolute und relative Häufigkeiten zur Gesamtzahl der Studien, in denen der NMQ eingesetzt wurde, berichtet. Durch die Vielzahl der Studien beschränkt sich das Literaturverzeichnis auf Studien, die hier zitiert werden. Die vollständige Liste der im Rahmen des Reviews recherchierten Publikationen ist dem online verfügbaren Anhang zum Manuskript zu entnehmen.

Für den genannten Recherchezeitraum wurden insgesamt 132 Publikationen identifiziert, in denen der NMQ eingesetzt wurde, darunter Publikationen zu 102 berufsbezogenen Querschnittstudien, 11 populationsbezogenen Querschnittstudien, 17 Kohortenstudien und 2 Fall-Kontroll-Studien. Die Anzahl der Publikationen bezieht sich auf 106 Studienpopulationen. Die nachfolgend beschriebenen Ergebnisse berücksichtigen die Gesamtzahl von 132 Publikationen, wobei die Auswertung zum Einsatz des NMQ in Berufsgruppen lediglich die 102 berufsbezogenen Querschnittstudien einbezieht.

Die betrachteten Publikationen stammen aus 37 Ländern, verteilt auf 6 Kontinente. Die Mehrheit der Studien, 23 Studien (17,4 %), wurde im Iran durchgeführt, gefolgt von 9 Studien (6,8 %) in Frankreich, 8 Studien (6,1 %) in Brasilien, 6 Studien jeweils in Deutschland, Indien, Nigeria, Norwegen und USA (je 4,5 %). Bei einer Studie (0,8 %) blieb unklar, aus welchem Land sie stammt.

Nach Zuordnung der Kontinente zeigt sich, dass die meisten Studien in Asien (35,6 %) und Europa (34,8 %) durchgeführt wurden, gefolgt von Afrika (11,4 %) und Südamerika (8,3 %).

Die eingeschlossenen Studien, die nach 2005 publiziert wurden, beziehen sich auf Datenerhebungen aus dem Zeitraum 1986 bis 2019. Darunter erhoben die meisten Studien (40,9 %) ihre Daten zwischen 2010 und 2019. In 34,1 % der Studien wurde nicht explizit berichtet, in welchem Jahr die Daten erhoben wurden. Ein Viertel der Studien (25 %) schließt Daten aus den Jahren vor 2010 ein.

Das vorliegende narrative Review untersuchte, wie der NMQ von Kuorinka et al. [6] bislang in internationalen Studien eingesetzt wurde.

An der Vielzahl der Publikationen im beruflichen Bereich, in der über eine Nutzung des NMQ berichtet wurde, zeigt sich die Relevanz des NMQ für den arbeitsmedizinischen Kontext. Dies spiegelt sich auch an der Internationalität der Studien wider, die – mit Ausnahme von Australien – aus allen Kontinenten stammen. Primär wurde der NMQ eingesetzt, um die Prävalenz von Muskel-Skelett-Beschwerden in bestimmten Berufsgruppen zu untersuchen.

Allerdings zeigte sich in den hier vorgestellten Studien, dass bislang kaum die Originalversion des NMQ, sondern vorrangig modifizierte Versionen des NMQ genutzt wurden. Gründe für die Modifizierung werden nur in den wenigsten Studien benannt. Möglicherweise ist die Originalversion des NMQ für viele Kontexte nicht direkt übertragbar, oder es sollten weitere Informationen im Rahmen der Studien erfasst werden.

Die Fokussierung des originalen NMQ auf die Erhebung der 12-Monats- und 7‑Tages-Prävalenz wurde in 79,5 % bzw. 45,5 % der Studien unterstützt. Andere Zeitperioden wurden mit jeweils 0–3 % nur in den wenigsten Studien gewählt und untersucht. Ob die 12-Monats- und die 7‑Tages-Prävalenz tatsächlich am ehesten geeignet sind, die Beschwerdeprävalenz im Muskel-Skelett-System zu erheben, ist zu diskutieren. So umfasst die 12-Monats-Prävalenz retrospektiv einen sehr langen Zeitraum, bei dem zu hinterfragen ist, ob Beschwerden korrekt erinnert werden. Untersuchungen zum Recall-Bias in Bezug auf Rückenbeschwerden zeigten, dass retrospektive Erhebungen für die letzten 12 bzw. 3 Monate auf individuellem Niveau das Auftreten von Rückenbeschwerden im Vergleich zu regelmäßigen (monatlichen) Erfassungen nicht ausreichend abbilden [47]. Die 7‑Tages-Prävalenz hingegen erfasst akute Beschwerden. Der konkrete Wochentag der Erfassung muss berücksichtigt werden, da Erholeffekte am Wochenende zu vermuten sind. Eine Alternative wäre die 4‑Wochen-Prävalenz zu erheben, wie sie von Dionne et al. [48] in einem standardisierten und konsensbasierten Fragebogen zu Rückenschmerz verwendet wird.

Hinsichtlich der von Kuorinka et al. [6] ausgewählten 9 Körperregionen zeigten sich die häufigsten Modifikationen in den Studien. Zwar nutzten die meisten Studien dieselben Bezeichnungen für die Körperregionen, jedoch setzten sie Schwerpunkte indem sie z. B. nur die obere Extremität [49] oder nur die Schulter-Nacken-Region [50] oder ausschließlich den oberen und unteren Rücken [39] evaluierten. Die wenigsten Studien verwendeten alle 9 Körperregionen des originalen NMQ. Zur Begründung werden berufsgruppenspezifische Beschwerdebilder angeführt [50, 51].

Hier stellt sich die Frage, ob es für betriebliche Untersuchungen möglicherweise geeigneter wäre, ein modulares Fragebogensystem zu entwickeln, das je nach Berufsgruppe eigene Schwerpunktsetzungen erlaubt.

Daneben ergänzten einige Studien Auszüge des NMQ mit Auszügen aus anderen Fragebögen, die beispielsweise auf die Evaluation psychosozialer Risikofaktoren am Arbeitsplatz oder physikalischer Faktoren eingehen [50, 52]. Dies variiert jedoch in Abhängigkeit der studienspezifischen Forschungsfrage.

In den hier betrachteten berufsbezogenen Querschnittstudien wurden unterschiedliche Berufsgruppen eingeschlossen. Mehrheitlich wurden Akademiker und Führungskräfte in den Studien untersucht. Hilfsarbeitskräfte, Handwerkskräfte und Anlagen‑/Maschinenführer fanden kaum Berücksichtigung.

Hinsichtlich der Lateralität und funktioneller Einschränkungen gaben lediglich 20 % der Studien explizit an, dass sie diese erhoben haben. Es ist jedoch davon auszugehen, dass deutlich mehr Studien beide Körperhälften sowie funktionelle Einschränkungen in ihre Untersuchungen einbezogen haben, dies jedoch nicht in der Publikation beschrieben ist.

Neben Übersetzungen in verschiedene Sprachen liegen auch Weiterentwicklungen und Validierungen der ursprünglichen von Kuorinka et al. [6] vorgestellten Version des NMQ vor, die Modifizierungsbedarf in Bezug auf die Auswahl der Gelenkregionen, die Definition der Periodenprävalenz und die Modularität eines Fragebogens zur Erfassung von Muskel-Skelett-Beschwerden unterstreichen.

Die hier vorgestellten Ergebnisse unterliegen den Einschränkungen der narrativen Vorgehensweise. Das Review erhebt damit nicht den Anspruch eines systematischen Reviews. Zu berücksichtigen ist z. B. die Begrenzung des retrospektiven Recherchezeitraums bis 2005. Der NMQ selbst wurde von Kuorinka et al. [6] bereits deutlich eher publiziert. Aufgrund der Vielzahl der Querschnittuntersuchungen im betrieblichen Setting, in denen der NMQ verwendet wurde, musste der Recherchezeitraums jedoch aus pragmatischen Gründen eingegrenzt werden.

Eine Qualitätsbewertung der identifizierten Studien, wie in systematischen Reviews üblich, war nicht sinnvoll, da die Fragestellung nicht auf die gesicherte Ableitung einer Expositions-Wirkungs-Beziehung oder verzerrungsfreie Aussagen zur Prävalenz oder Inzidenz der Muskel-Skelett-Beschwerden in einer Population abzielte, sondern auf die Rahmenbedingungen des Einsatzes eines Instruments zur Erfassung einer Zielgröße. Indirekt unterlagen die einbezogenen Studien einer Bewertung, da die üblicherweise zu berichtenden Angaben in Beobachtungsstudien [53] zum Studiendesign, zum Setting, den Studienteilnehmern, der Studiengröße, der Art des eingesetzten NMQ, den aus dem NMQ abgeleiteten Outcome-Parametern (z. B. Art der Periodenprävalenz) und der beruflichen Exposition in den Studien gesucht und extrahiert wurden.

Deutschsprachige Studien waren unterrepräsentiert. Dies ist bedingt durch den Rechercheansatz in PubMed und dem fehlenden Einschluss grauer Literatur.

Aus den hier gesichteten Studien ist abzuleiten, dass eine Neuformulierung des NMQ kurz und modular sein sollte. Eine einfache und konsistente Abfragelogik ist anzustreben. Dabei ist auf ein einheitliches Wording zu achten. Als Gelenkregionen haben sich die der Originalversion bewährt. Neben der Abfrage verschiedener Periodenprävalenzen sollten Aussagen zu beschwerdebedingten Einschränkungen auf berufliche und Freizeitaktivitäten möglich sein. Anzustreben ist, dass der Fragebogen sowohl in betriebsepidemiologischen Studien als auch in der arbeitsmedizinischen Vorsorge breit einsetzbar ist und nicht primär als diagnostisches Instrument entwickelt wird.

Bei der Neuformulierung des NMQ sind auch Erfahrungen mit anderen Befragungsinstrumenten zu Beschwerden im Muskel-Skelett-System für den beruflichen Kontext zu berücksichtigen, wie z. B. der NIOSH Symptom Survey [10], der Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire [27, 54] und der Physical Workload Questionnaire (PWQ; [45]).