Neben Morphin sind Ziconotid (Handelsname Prialt®) und Baclofen aktuell die einzigen Medikamente, welche von der amerikanischen Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelbehörde und der Europäischen Arzneimittelagentur für die intrathekale Therapie zugelassen sind. Letzteres verfügt jedoch nur bei Schmerzen ausgelöst durch Spastiken über die offizielle Marktzulassung [
1]. Während Morphin bereits 1979 erstmalig Patienten mit anderweitig nicht kontrollierbaren Schmerzen intrathekal verabreicht wurde [
26], verfügt Ziconotid erst seit Februar 2005 über die Zulassung auf dem europäischen Markt [
20]. Es handelt sich bei Ziconotid um das synthetische Derivat eines Peptids, welches von der pazifischen Zauberkegelschnecke
Conus magus zum Töten der Beute produziert wird. Seine Wirkung entfaltet Ziconotid, indem es spannungsabhängige N‑Typ-Kalziumkanäle blockiert, die sich in hoher Konzentration im Hinterhorn des Rückenmarks befinden. Dort sind sie maßgeblich an der Weiterleitung eines Schmerzreizes an das nachgeschaltete Neuron beteiligt [
15,
20,
27]. Ziconotid galt als die „
primary
alternative“ zu Morphin, woraus auch dessen Handelsname Prialt® abgeleitet ist [
19]. Da Ziconotid gerade nicht über Opioidrezeptoren wirkt, ist mit keiner Toleranzentwicklung zu rechnen [
15]. Expertengremien empfehlen daher Morphin und Ziconotid als gleichwertige Erstlinientherapie in der Behandlung chronischer Schmerzen mittels i.t.-Schmerzmittelpumpen. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollte Ziconotid sogar dem Morphin in der Behandlung nichttumorassoziierter Schmerzen vorgezogen werden [
6]. Trotz der Empfehlung zählt Ziconotid weiterhin zu den Orphan Drugs und im klinischen Umfeld ist der Einsatz von Morphin nach wie vor der Goldstandard [
5]. Dies liegt unter anderem an der engen therapeutischen Breite von Ziconotid und den oftmals therapielimitierenden Nebenwirkungen [
23]. In drei randomisierten, kontrollierten Studien litten zwischen 92,9 und 97,2 % der mit Ziconotid behandelten Teilnehmer unter mindestens einer unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung. Diese waren vornehmlich zentralnervöser Art [
17,
22,
24]. Laut Herstellerangaben sind die am häufigsten zu erwartenden Nebenwirkungen Schwindel (42 %), Übelkeit (30 %), Verwirrung (25 %), Nystagmus (23 %), Gangstörung (16 %), Verschwommensehen (14 %), Gedächtnisprobleme (13 %), Asthenie (13 %), Kopfschmerz (12 %), Erbrechen (11 %) und Somnolenz (10 %; [
8]). Fallberichte beschreiben darüber hinaus einen Zusammenhang mit erhöhter Suizidalität, auch ohne psychiatrische Vorerkrankung [
14]. Für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen ist weniger die absolut applizierte Dosis entscheidend, sondern vielmehr die Geschwindigkeit der Aufdosierung [
7,
28]. Laut Herstellerangaben sollte mit einer Dosis von 2,4 µg/Tag begonnen werden und diese nicht häufiger als 2‑ bis 3‑mal pro Woche um weitere 2,4 µg/Tag erhöht werden, entsprechend dem Motto „start low, go slow“. Mit dem Eintreten einer analgetischen Wirkung ist ab einer Tagesdosis von 6,0 µg/Tag zu rechnen. Als Maximaldosis gilt in Europa eine Dosis von 21,6 µg/Tag und in den USA eine Dosis von 19,2 µg/Tag [
8,
9]. Bis heute gibt es keine Möglichkeit, Ziconotid zu antagonisieren. Treten Arzneimittelnebenwirkungen auf, können diese symptomatisch behandelt werden oder aber die Ziconotidgabe muss unmittelbar gestoppt werden. Das Abklingen der Symptome geschieht in der Regel innerhalb von 24 h, kann jedoch auch mehrere Wochen dauern [
7,
20,
28].