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28.06.2021 | Onlineartikel

Wie wird personalisierte Tumortherapie flächendeckende Realität?

In zwei neuen Veröffentlichungen onkologischer Fachgesellschaften geht es um die Voraussetzungen für eine effiziente und flächendeckende Versorgung auf Basis der personalisierten Tumortherapie in Deutschland. [1,2] Die wichtigsten Vorschläge erklärt dieser Beitrag.

Mehr Vernetzung und eine funktionierende Infrastruktur

Was braucht es für die bestmögliche Versorgung onkologischer Patienten? – fragte im Oktober 2020 der Bayerische Landtag in einer Anhörung zum Bayerischen Krebsregister. In ihrer Stellungnahme machten vier an der onkologischen Versorgung beteiligte Fachgesellschaftena deutlich, worauf es dabei im Sinne der Behandlungsqualität ankommt: alle Versorgungs-beteiligten zu vernetzen und dafür die technisch-organisatorische Infrastruktur zu schaffen. [1]

Der Wunsch nach mehr Vernetzung findet sich auch im neuen Konsenspapier der Deutschen Krebshilfe (DKH). Darin definiert die DKH-Arbeitsgruppe „Molekulare Diagnostik und Therapie“ Voraussetzungen, damit hierzulande die umfassende onkologische Behandlung auf Basis der personalisierten Tumortherapie flächendeckende Realität wird. [2]

Der folgende Überblick fasst die drei Kernaussagen des Konsenspapiers zusammen und zeigt erste Umsetzungsbeispiele.

1. Fortbildungen und engere Zusammenarbeit fördern

  • In dem Konsenspapier geht es vor allem um strukturelle Voraussetzungen: [2]
  • Spezifische Fortbildungsangebote sollen Ärzten die heutigen Möglichkeiten und Grenzen der molekularen Tumordiagnostik aufzeigen, damit sie diese den geeigneten Patienten rechtzeitig anbieten können.
  • Eine enge Kooperation zwischen Molekularpathologen und klinisch tätigen Ärzten soll die Verfügbarkeit der molekularen Tumordiagnostik gewährleisten.
  • Die nationale Harmonisierung molekulargenetischer Befundberichte soll den Austausch zwischen den verschiedenen Behandlungszentren fördern.

2. Zugang zu personalisierten Therapieoptionen vereinfachen

Nach der Diagnose einer Tumorerkrankung mit einer behandelbaren Aberration haben die Patienten heute häufig nur einen ungenügenden Zugang zu zielgerichteten Therapieoptionen. Als Lösung schlagen die Autoren des Konsenspapiers vor, die personalisierte Tumortherapie auf spezialisierte Zentren zu konzentrieren – aus folgenden Gründen: [2]

  • Eine Fokussierung hilft in der Argumentation gegenüber den Kostenträgern, wenn es um die Erstattung von „off-label“-Arzneimitteln geht (siehe 3. Finanzierung).
  • Die Zentren könnten Patienten mit seltenen Genmutationen klinische Therapiestudien über ihr Netzwerk anbieten.

Auch die ESMOb empfiehlt, Multigensequenzierungen in großen Zentren durchzuführen, damit diese Patienten einen Zugang zu innovativen Therapieoptionen erhalten – was zudem die klinische Forschung unterstützt. [3]

Beispiele für vernetzte Zentren in Deutschland

In Deutschland gibt es bereits erste Kooperationen zwischen Behandlungszentren, zum Beispiel:

  • Das NCT DKTK MASTER-Programm (Molecularly Aided Stratification for Tumor Eradication) des Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg und des Deutschen Konsortiums für Translationale Krebsforschung (DKTK) bietet an allen Standorten für junge Patienten oder Patienten mit seltenen Tumoren Gesamtgenomsequenzierungen mit personalisierten Therapieempfehlungen. [4,5]
  • Das nationale Netzwerk Genomische Medizin (nNGM) mit über 15 Kliniken behandelt mit seinem Angebot aus Molekulardiagnostik und Therapieoptionen Patienten mit Lungentumoren. [6]
  • Im „Kompetenzverbund Personalisierte Onkologie Baden-Württemberg“ haben sich onkologische Zentren in Baden-Württemberg zusammengeschlossen. Das Netzwerk möchte innovative Studienaktivitäten voranbringen und richtet sich mit seinen Diagnostik- und Behandlungsangeboten an Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. [7]
  • Die DKH setzt sich mit ihrem „Netzwerk Onkologische Spitzenzentren“ auch dafür ein, dass vergleichbare Versorgungsstrukturen beispielsweise in kommunalen Schwerpunktkrankenhäusern entstehen. [8]

3. Tragfähige Finanzierung für personalisierte Therapieansätze

Das Konsenspapier der DKH sieht die spezialisierten Behandlungszentren auch als wichtige Voraussetzung, um mit den Krankenversicherungen Finanzierungsmodelle für die personalisierte Tumortherapie zu vereinbaren. Denn die Zentren können mit ihren strukturierten Behandlungsprozessen die von Kostenträgern geforderte hohe Qualität, Transparenz und Kosteneffizienz bieten. [2]

Als erfolgreiches Finanzierungbeispiel gilt Baden-Württemberg mit den „Zentren für Personalisierte Medizin (ZPM)“. Sie haben sich unter anderem zu bestimmten Qualitätsstandards und Behandlungsprozessen – insbesondere für molekulare Tumorboards – verpflichtet. [9,10]

Bisher noch ungelöst ist die flächendeckende Finanzierung der Companion-Diagnostik im stationären Bereich, da nur einzelne Zentren ASVc-Verträge haben. [11,12] Dazu hat die Deutsche Gesellschaft für Pathologie im September 2020 ein Positionspapier mit konkreten Vorschlägen veröffentlicht – darunter die Erstattung über NUBd-Anträge und eine Kostenzuordnung im Fallpauschalensystem. [12]

Die gemeinsame Sprache: Es braucht ein einheitliches Klassifikationssystem

Entscheidend für die angestrebte Kooperation zwischen Behandlungszentren ist ein gemeinsames Verständnis hinsichtlich der klinischen Bewertung genetischer Veränderungen. [3] Derzeit existieren verschiedene validierte Klassifikationsschemata. Eine Vereinheitlichung nach dem Vorbild der Humangenetik würde den interdisziplinären Austausch vereinfachen. [13]

Wie unterschiedlich diese Variantenklassifikationssysteme aussehen, zeigen diese Beispiele:

USA: ACMG/AMP/ASCO/CAPe

Das US-amerikanische Scoring-System ordnet somatische genetische Varianten nach 4 Stufen (Tier): [14]

  1. mit starker klinischer Bedeutung
  2. mit potenzieller klinischer Bedeutung
  3. mit unbekannter klinischer Bedeutung
  4. gutartig oder wahrscheinlich gutartig

Es verwendet dazu Evidenzinformationen aus unter anderem Bevölkerungs- und Sequenzdatenbanken und arbeitet mit Prädiktionsalgorithmen. [14]

EUROPA: ESCATf

Das Klassifikationssystem der ESMO unterteilt die genetischen Zielstrukturen (Targets) in 6 Stufen (Tier) nach der klinischen Evidenz entsprechend ihrer Bedeutung für das Patientenmanagement: [15]

  1. Targets für den Routineeinsatz bei klinischen Entscheidungen.
  2. Targets, die wahrscheinlich eine Patientenpopulation definieren, die von einer zielgerichteten Therapie profitiert, für die jedoch zusätzliche Daten erforderlich sind.
  3. Ein klinischer Nutzen wurde zuvor bei anderen Tumorarten oder für ähnliche molekulare Targets nachgewiesen.
  4. Präklinische Hinweise auf die Behandelbarkeit.
  5. Es besteht Evidenz, dass das Target einen ko-targeting-Ansatz unterstützt.
  6. Keine Evidenz für eine Behandelbarkeit.

Deutschland: NCT/DKTK MASTER

Das Heidelberger Klassifikationssystem unterteilt genetische Veränderungen in 4 Evidenzstufen (mit Subklassen) nach der Assoziation zwischen einer molekularen Veränderung und dem Ansprechen auf einen pharmazeutischen Wirkstoff: Stufen 1 und 2 nach klinischer beziehungsweise 3 und 4 nach präklinischer Evidenz. Die insgesamt 7 Kategorien reichen von 1A (zugelassenes Arzneimittel) bis 4 (biologische Rationale vorhanden ohne präklinische oder klinische Daten zur Wirksamkeit der Substanz). [4,16]

Möglicher Lösungsansatz: Harmonisierung mit Open Access-Metadatenbanken

Eine Möglichkeit, die verschiedenen Klassifikationssysteme zu harmonisieren, bestünde in frei zugänglichen (Open Access) Metadatenbanken – wie z. B. search.cancervariants.org. In diesem Fall wurden 6 Wissensdatenbanken mit fast 13.000 Interpretationen zusammengeführt. Die so erreichte Wissenserweiterung verbesserte die Interpretationsrate hinsichtlich einer potenziellen klinischen Relevanz genetischer Veränderungen von 33 % pro Einzeldatenbank auf 57 % mit der Metadatenbank. [17] Dieses Beispiel zeigt, wie wichtig die Ressourcenbündelung mithilfe gemeinsamer Standards und einer ausgeprägten Kultur des „Datenteilens“ für den umfassenden Einsatz der personalisierten Tumortherapie ist. [18]


Abkürzungen

a Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
b ESMO: European Society for Medical Oncology
c ASV: Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
d NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
e ACMG/AMP/ASCO/CAP: American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) Association for Molecular Pathology (AMP) American Society of Clinical Oncology (ASCO), College of American Pathologists (CAP)
f ESCAT: ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets

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