Einleitung
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Aufnahme der International Endocervical Adenocarcinoma Classification (IECC) mit prinzipieller Unterscheidung zwischen HPV-assoziierten und non-HPV-assoziierten Adenokarzinomen mit Angabe ihrer jeweiligen Subtypen
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Aufnahme des morphologischen Wachstumsmusters bei (HPV-assoziierten) Adenokarzinomen der Cervix uteri (sog. Silva-Pattern)
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Ergänzungen zur Definition von Lymphgefäßeinbrüchen und Grading
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Definition der Multifokalität des mikroinvasiven Zervixkarzinoms
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Berücksichtigung der insbesondere bei Adenokarzinomen relevanten intratumoralen Heterogenität mit Auswirkungen auf den Zuschnitt
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zusätzliche Empfehlungen zum Zuschnitt, basierend auf den Empfehlungen der ICCR und der ESGO-Leitlinie Zervixkarzinom
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Empfehlung zur Dokumentation und Klassifikation isolierter Tumorzellen und Mikrometastasen in Lymphknoten im Kontext zur revidierten Fassung der FIGO-Klassifikation des Zervixkarzinoms 2018/19
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Empfehlung zur Aufarbeitung und Befundung von Sentinellymphknoten,
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Diskussion der revidierten Fassung der FIGO-Klassifikation des Zervixkarzinoms 2018/19 mit Ableitung von Empfehlungen
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Überarbeitung des Kapitels Prognosefaktoren
Empfehlungsgrad | Beschreibung | Ausdrucksweise |
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A | Starke Empfehlung | Soll |
B | Empfehlung | Sollte |
0 | Empfehlung offen | Kann |
Definition TNM-relevanter Faktoren
Änderungen beim Adenokarzinom
Silva-Pattern
Pattern-Klassifikation nach dem Silva-System | |
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Pattern A | Scharf begrenzte Drüsenproliferate mit runder Außenkontur |
Häufig gruppenförmige Lagerung der Drüsen | |
Kein einzelzelliges Wachstum | |
Keine destruktive Stromainvasion (keine peritumorale Desmoplasie) | |
Keine soliden Tumoranteile | |
Komplexe intraglanduläre Morphologie möglich (z. B. kribriformes, papilläres Wachstum etc.) | |
Keine Lymphgefäßeinbrüche | |
Pattern B | Fokales (initiales) destruktives Tumorwachstum, ausgehend von Drüsen mit Pattern-A-Morphologie |
Infiltration von kleinen Tumorzellgruppen oder Einzelzellen neben Pattern-A-Proliferaten (oft in Assoziation zu peritumoraler Desmoplasie und/oder peritumoraler Entzündung) | |
Lymphgefäßeinbrüche möglich | |
Keine soliden Tumoranteile | |
Pattern C | Diffus-destruktives Tumorwachstum (oft in Assoziation mit einer hochgradigen peritumoralen Desmoplasie) |
Unscharf begrenzte Drüsenproliferate mit z. T. Fragmentierung der Drüsen | |
Konfluierende Drüsen, die ein „low-power field“ (ca. 4fache Vergrößerung; 5 mm2) einnehmen mit Nachweis solider Tumoranteile und/oder papillärem Wachstum und/oder Muzindeposits im Stroma | |
Polymorphe Tumorzellen | |
Mit oder ohne Lymphgefäßeinbrüche |
IECC-Klassifikation
IECC-Klassifikation | |
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1) HPV-assoziierte Adenokarzinome | a. Endozervikaler Subtyp (syn. „usual type“) |
i. Villoglanduläres Wachstum | |
ii. Mikropapilläres Wachstum | |
iii. Endometrioider Phänotyp (entspricht der sekretarmen Variante des endozervikalen Subtyps; s. Text) | |
b. Muzinöser Subtyp | |
i. Intestinal | |
ii. Siegelringzellig | |
iii. i-SMILE | |
c. Unklassifiziert | |
1) HPV-negative Adenokarzinome | a. Gastrischer Subtyp |
b. Klarzelliger Subtyp | |
c. Mesonephrisches Karzinom | |
d. Endometrioider Subtyp | |
e. Unklassifiziert |
Multifokalität beim mikroinvasiven Zervixkarzinom
Zuschnitt: intratumorale Heterogenität, Parametrium, vaginaler Resektionsrand, Tumorgrößenbestimmung, Invasionstiefe
Dokumentation isolierter Tumorzellen und Mikrometastasen in Lymphknoten
Sentinellymphknoten
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Lamellierung des übersandten Fettgewebes mit Identifikation aller Sentinellymphknoten,
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vollständige Einbettung aller Lymphknoten,
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Halbierung aller Lymphknoten ≤ 0,3 cm Größe,
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Lamellierung aller Lymphknoten > 0,3 cm in 0,2 cm dicke Lamellen,
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Anfertigung von Stufenschnitten,
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immunhistochemisches Ultrastaging,
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vollständige Einbettung des Fettgewebes bei makroskopisch nicht identifizierbaren Sentinellymphknoten.
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makroskopische Aufarbeitung wie zur Aufarbeitung der Sentinellymphknoten beschrieben,
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Untersuchung ALLER Sentinellymphknoten im Schnellschnitt,
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bei makroskopisch sichtbarem Tumor ist die intraoperative Untersuchung einer Probe des befallenen Lymphknotens ausreichend,
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makroskopisch unauffällige Lymphknoten sollen vollständig intraoperativ untersucht werden,
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von den Gefrierblöckchen sollen (3) Stufenschnitte angefertigt werden,
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Die histologische Gefrierschnittuntersuchung kann durch eine intraoperative Imprintzytologie ergänzt werden.
FIGO-Klassifikation 2018/19
TNM (2017 & 2020) | FIGO-Stadium (2009) | Definition | FIGO-Stadium (2018) | Definition |
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TX | – | Primärtumor kann nicht beurteilt werden | – | – |
T0 | – | Kein Anhalt für Primärtumor | – | – |
Tis | –a | Carcinoma in situ (präinvasives Karzinom; Adenocarcinoma in situ, stratifizierte, muzinproduzierende Läsion; SMILE) | –a | – |
T1 | I | Tumor begrenzt auf Zervix | I | Tumor begrenzt auf Zervix |
T1a | IA | Invasives Karzinom ausschließlich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion bis maximal 5,0 mm Tiefe und einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger | IA | Invasives Karzinom ausschließlich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion bis maximal 5,0 mm Tiefeb |
T1a1 | IA1 | Stromainvasion von ≤ 3,0 mm in die Tiefe und ≤ 7,0 mm in horizontaler Ausbreitung | IA1 | Stromainvasion von ≤ 3,0 mm in die Tiefeb |
T1a2 | IA2 | Stromainvasion von > 3,0 mm, aber nicht mehr ≤ 5,0 mm mit einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger | IA2 | Stromainvasion von mehr als 3,0 mm, aber nicht mehr ≤ 5,0 mmb |
T1b | IB | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion > T1a2/IA2 | IB | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion > T1a2/IA2 |
T1b1 | IB1 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, ≤ 4,0 cm in größter Ausdehnung | IB1 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, ≤ 2,0 cm in größter Ausdehnung |
T1b2 | IB2 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, > 4,0 cm in größter Ausdehnung | IB2 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, > 2,0 cm aber ≤ 4,0 cm in größter Ausdehnung |
T1b3 | – | – | IB3 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung |
T2 | II | Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina | II | Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina |
T2a | IIA | Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums | IIA | Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums |
T2a1 | IIA1 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, ≤ 4,0 cm in größter Ausdehnung | IIB | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, ≤ 4,0 cm in größter Ausdehnung |
T2a2 | IIA2 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung | IIA2 | Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung |
T2b | IIB | Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand | IIB | Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand |
T3 | III | Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere | III | Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere |
T3a | IIIA | Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand | IIIA | Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand |
T3b | IIIB | Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere | IIIB | Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere |
T4 | IV | Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens | IV | Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens |
Morphologische Prognosefaktoren
Name | Standardfaktora | Risiko‑/Prognosefaktor | Therapierelevanzb |
---|---|---|---|
Tumorstadium | Ja | Ja | Ja |
Tumortyp | Ja | Ja (nur neuroendokrin) | Unklar |
Perineuralscheideninfiltration (Pn-Status) | Ja | Unklar | Nein |
Lymphgefäßinfiltration (L-Status) | Ja | Unklar (ggf. sentinel) | Ja |
Veneninvasion (V-Status) | Ja | Unklar | Ja |
Lokalisation (endo-/ektozervikal) | Ja | Nein | Nein |
Resektionsränder (R-Klassifikation) | Ja | Ja | Ja |
Grading | Ja | Unklarc | Nein |
p16 | Nein (nur CIN) | Nein (nur CIN) | Nein |
Ki-67 | Nein (nur CIN) | Nein (nur CIN) | Nein |
Invasionstiefe und Ausdehnung in mm | Ja | Ja | Jad |
Pelvine Lymphknotenmetastasen | Ja | Ja | Jae |
Mikro‑/Makrometastasen | Ja | Unklar | Ja (pN0 versus pN1) |
Immunhistochemisches Ultrastaging von Lymphknoten | Nein | Unklar | Nein |
Name | Standardfaktora | Risiko‑/Prognosefaktor | Therapierelevanzb |
---|---|---|---|
Tumorstadium | Ja | Ja | Ja |
Tumortyp | Ja | Ja (nur neuroendokrin) | Ja (nur neuroendokrin) |
Wachstumsmuster beim Adenokarzinom (Silva-Pattern) | Ja/neinc | Ja (vermutlich nur endozervikaler Subtyp) | Unklar |
Perineuralscheideninfiltration (Pn-Status) | Ja | Unklar | Nein |
Lymphgefäßinfiltration (L-Status) | Ja | Unklar | Unklar |
Veneninvasion (V-Status) | Ja | Unklar | Unklar |
Lokalistation (endo-/ektozervikal) | Nein | Unklar | Nein |
Resektionsränder (R-Klassifikation) | Ja | Ja | Ja |
Tiefe Stromainvasion | Ja | Unklard | Jad |
Grading | Ja | Ja | Jae |
p16 | Nein (nur CIN) | Nein (nur CIN) | Nein |
Ki-67 | Nein (nur CIN) | Nein (nur CIN) | Nein |
Invasionstiefe und Ausdehnung in mm | Ja | Unklar | Nein |
Dreidimensionale Tumorgröße in cm | Ja | Jaf | Ja |
Pelvine Lymphknotenmetastasen (N-Status) | Ja | Ja | Ja |
Paraaortale Lymphknotenmetastasen (M-Status) | Ja | Ja | Ja |
Mikro‑/Makrometastasen | Ja | Unklar | Ja (pN0 versus pN1) |
Isolierte Tumorzellen in Lymphknoten | Ja | Unklar | Unklar |
Immunhistochemisches Ultrastaging von Lymphknoten | Nein | Unklar | Nein |
HPV-Status beim Adenokarzinom | Nein | Unklarg | Nein |
Fazit für die Praxis
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Beim Adenokarzinom wird, entsprechend der International Endocervical Adenocarcinoma Classification (IECC), zwischen HPV-assoziierten und non-HPV-assoziierten Karzinomen unterschieden.
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Das morphologische Wachstumsmuster bei (HPV-assoziierten) Adenokarzinomen (sog. Silva-Pattern) hat prognostische Relevanz und sollte im Befundbericht angegeben werden.
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Eine Multifokalität beim mikroinvasiven Zervixkarzinom ist definiert als der Nachweis voneinander histologisch klar separierter invasiver Foci mit einem minimalen Abstand von 0,2 cm.
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Aufgrund einer möglichen intratumoralen Heterogenität sollen Zervixkarzinome ≤ 2 cm vollständig und Tumoren > 2 cm mit einem Block pro Zentmeter größter Ausdehnung eingebettet werden.
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Bei der (radikalen) Trachelektomie/Hysterektomie sollen der vaginale Resektionsrand und das parametrane Gewebe vollständig eingebettet werden.
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Sentinellymphknoten sollen entlang ihrer Längsachse in 0,2 cm Abstand lamelliert, vollständig eingebettet und mittels Ultrastaging aufgearbeitet werden.
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Die FIGO-Klassifikation von 2009 bzw. TNM-Kategorisierung von 2017 wird beibehalten, die Angabe der FIGO-Klassifikation 2018/19 ist optional.
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Molekulare Marker spielen derzeit noch keine relevante Rolle in der Prognose und zum Therapieentscheid.