Zukunft durch Geschichte

Zeit ist wie Raum eine physikalische Größe. Beiden ist gemein, dass wir nicht wissen, ob sie – für den Menschen gleichermaßen unvorstellbar – endlich oder unendlich sind und seit wann es sie gibt. In seiner „kurzen Geschichte der Zeit“ hielt Stephen Hawking (1942–2018) Letztere für eine prinzipiell manipulierbare, erst mit dem Urknall beginnende Größe [28]. Würde Manipulierbarkeit tatsächlich stimmen, wäre Zeit theoretisch umkehrbar und Zukunft vielleicht irgendwann „physikalisch modifizierbar“. Die Fantasien der Menschen bezüglich einer Zeitreise könnten dann Wirklichkeit werden mit allen ihren positiven und negativen Konsequenzen. Bis auf Weiteres haben wir davon auszugehen, dass Zeit wie ein Fluss unidirektional verläuft und Zukunft das ist, was vor uns, und Vergangenheit das, was hinter uns liegt. Zeit ist also immer ein Kontinuum genauso wie Evolution und Geschichte, die sich in ihr abspielen. Zukunft ist deshalb nicht zuletzt aus rein physikalischen Gründen niemals ohne Vergangenheit denkbar. Geschichte ist interpretierbar aber, egal was wir tun, unveränderbar. Zukunft ist gestaltbar, wobei die Gestalter Vergangenheit und v. a. Gegenwart sind. Diese Zusammenhänge sind für uns so banal, dass wir kaum einen Gedanken darüber verlieren. Trotzdem seien sie den Ausführungen 1 Jahr nach Stephen Hawkings Tod vorangestellt.

Datieren wir den Beginn auf den Urknall, so gibt es Zeit nach Hawking seit etwa 13,8 Mrd. Jahren. Das Alter der Erde wird auf ca. 4,6 Mrd. Jahre geschätzt. Seit dem Kambrium, seit mehr als 500 Mio. Jahren, gibt es, wie anhand der ältesten fossil überlieferten Lebewesen, den Trilobiten, nachgewiesen wurde, Augen auf der Erde (Abb. 1). Diese „Dreilapper“ hatten bereits komplexe (Facetten‑)Augen mit zum Teil trifokalen Linsen, mit denen sie die modernen Multifokallinsen in gewisser Weise vorwegnahmen [1, 11]. Die Evolution hat seit den Trilobiten eine große Zahl ganz unterschiedlicher Augen hervorgebracht [18]. Das menschliche Auge gibt es seit gut 300.000 Jahren, die ältesten Relikte menschlicher Augen sind mehrere tausend Jahre alt [3, 31, 56]. Es gibt keinerlei Gründe, warum die Evolution der Augen sistieren sollte. Sie wird voranschreiten. In welche Richtung ist offen.

Kein anderes medizinisches Fach kennt seine eigene Geschichte so gut wie die Augenheilkunde. Dieses ist v. a. Julius Hirschberg (1843–1925) zu verdanken, der uns seine 1918 abgeschlossene, epochale „Geschichte der Augenheilkunde“ auf 4700 Seiten hinterließ [61]. Aber auch andere Ophthalmologen wie Hugo Magnus (1842–1907), Richard Greeff (1862–1938) oder in neuerer Zeit Wolfgang Münchow (1923–1986) und Hans Remky (1921–2010) befassten sich intensiv mit der ophthalmologischen Historie. Die Augenärzte Albert Esser (1885–1972) in Düsseldorf, Huldrych Koelbing (1923–2007) in Zürich und Klaus Bergdolt in Köln bekleideten Lehrstühle für Medizingeschichte. Während die anderen medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland bestenfalls „historische Kommissionen“ unterhalten, besitzt nur die deutschsprachige Augenheilkunde mit der 1986 gegründeten Julius-Hirschberg-Gesellschaft eine Vereinigung von Ophthalmohistorikern mit regelmäßigen, jährlichen Tagungen und einer beachtlichen Zahl von Publikationen. Warum Augenärzte sich ihrer Historie und der Geschichte im Allgemeinen besonders verpflichtet fühlen, bleibt letztendlich spekulativ. Die überragende Bedeutung des Sehens, die durch das frühe Auftreten von Augen bei den Trilobiten in der Evolution unterstrichen wird, könnte ein Grund dafür sein. Ein anderer Grund mag die Schöpfungsgeschichte sein, heißt es im ersten Buch Mose (Genesis 1,1–5) doch:

„Am Anfang schuf Gott Himmel und Erde.

Und die Erde war wüst und leer, und es war finster auf der Tiefe; und der Geist Gottes schwebte über dem Wasser.

Und Gott sprach: Es werde Licht! Und es ward Licht!

Und Gott sah, dass das Licht gut war. Da schied Gott das Licht von der Finsternis und nannte das Licht Tag und die Finsternis Nacht. Da ward aus Abend und Morgen der erste Tag“.

Das Licht war also das Erste, was der Genesis nach von Gott erschaffen wurde. Nicht zuletzt deshalb besaß es für die Intelligenz des frühen Mittelalters, die v. a. in den Klöstern beheimatet war, eine ganz besondere Bedeutung. Mönche waren zu dieser Zeit nahezu die Einzigen, die des Lesens mächtig und die deshalb von der Presbyopie besonders betroffen waren. Die ersten Darstellungen von optischen Lesehilfen in Form von Eingläsern finden wir deshalb bei Geistlichen, die oft auch Heilkunde und, wie später der Mitentdecker der Sonnenflecken, Christoph Scheiner (1573–1650), Astronomie betrieben. Sie sorgten so für die bis heute anhaltend fruchtbare Symbiose der 3 „Lichtdisziplinen“. Augenheilkunde und Astronomie/Fernrohrbau sind wenigstens zum Teil „angewandte Optik“. Der in der Mitte der Deichsel des Sternbilds des großen Wagens gelegene Stern Mizar und der mit ihm einen Doppelstern bildende, deutlich lichtschwächere Alcor wurden schon im Altertum für die Prüfung der Sehschärfe herangezogen. Und schließlich war es der englische Astronom George Biddell Airy (1801–1892), der aufgrund eigener Hornhautverkrümmung den Astigmatismus 1825 genauer beschrieb, nachdem Thomas Young (1773–1829) darüber bereits 1801 berichtet hatte. So nahm die Astronomie ein kleines bisschen Einfluss auf die Augenheilkunde, wie sie es gegenwärtig z. B. durch die „adaptiven Optiken“ immer noch tut und zukünftig voraussichtlich noch mehr tun wird. Wegen ihrer Beziehungen zur Optik und v. a. zur Astronomie hat die Augenheilkunde eine Vorgeschichte, die nicht nur stark naturwissenschaftlich geprägt ist, sondern daneben tief in das Theologische und das Philosophische eintaucht. Letzteres hat den universell und damit auch geisteswissenschaftlich hoch gebildeten Julius Hirschberg und seine ophthalmohistorischen Mitstreiter maßgeblich inspiriert. Sie waren deshalb aber nicht allein rückwärtsgewandt. Vielmehr haben sie durch ihre Forschungen eindrucksvoll bewiesen, dass der Blick immer auch nach vorn ging.

Mit Blick auf die Politik meinte der Alt-Bundeskanzler Helmut Schmidt (1918–2015): „Ohne Kenntnis der Geschichte bleibt die Gegenwart unbegreifbar.“ „Historia docet“ – „die Geschichte lehrt“ stellte Albert Esser seinen Betrachtungen zum 100. Geburtstag der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 1957 voran [21]. Am besten drückte „Verständnis durch Geschichte“ vielleicht Rudolf Virchow im Vorwort seines „Handbuch der speciellen Pathologie“ 1854 aus: „Für mich beginnt die Medizin nicht von heut und ich halte es für unmöglich, darin zu Hause zu sein, wenn man sie nicht genetisch auffasst.“ [79]

Auch wenn Virchow die Genetik anders, zeitlich, auffasste als das heute der Fall ist und sein Bonmot für manche (Augen‑)Erkrankungen kaum gelten mag, gibt es in der Augenheilkunde nicht wenige Beispiele für die Richtigkeit seiner Einschätzung. Man denke hier z. B. an die Geschichte der Keratoplastik [52], der intraokularen Kunstlinse [7] oder des Aniridiesyndroms [66]. Ohne „Genetik“ sind Krankheitsentitäten zwar therapierbar und die Operationen durchführbar, aber Verständnis und, daraus abgeleitet, neue therapeutische Ideen sind ohne „Genetik“ schwieriger. „Verständnis durch Geschichte“ begegnet uns „subkutan“ tagtäglich bei der Anamneseerhebung, ist doch die Vorgeschichte ganz wesentliches Fundament der Diagnostik [68].

Schon Johann Wolfgang von Goethe (1749–1832) wies darauf hin, dass sich die Form nur durch ihre Entwicklung(sgeschichte) erklärt, was v. a. für die Embryogenese von Organismen und Organen, damit auch für das Auge gilt. So hatte dann die ophthalmologische Embryologie verbunden mit Namen wie Wilhelm Manz (1833–1911), Ludwig Bach (1865–1912), Richard Seefelder (1875–1949) und Aurel von Szily (1880–1945) von 1875 bis 1925 einen prominenten Stellenwert innerhalb des Fachs, wie sie ihn auch im „genetischen Zeitalter“ nicht mehr erreichen sollte. Brillantester Ausdruck dieser Phase ist der „Atlas zur Entwicklungsgeschichte des menschlichen Auges“ von Bach und Seefelder aus dem Jahr 1914 (Abb. 2; [8]). Die ophthalmologische Embryologie ist ein gutes Beispiel dafür, wie Disziplinen und Subdisziplinen an Bedeutung gewinnen, aber auch wieder verlieren können. Schon Albrecht von Graefe (1828–1870), der Begründer der modernen und internationalen Ophthalmologie [64], sprach dieses Phänomen 1865 an:

„Und doch, wenn wir auch einräumen, dass in dem ganzen Körper der Naturwissenschaft derselbe Nahrungssaft zirkuliert, dass es überall derselben Methode bedarf, um zu beleben und zu treiben, bleibt es eine Wahrheit, dass in gewissen Phasen der Entwicklung bestimmte Triebe einen dominierenden Einfluss auf das Ganze und deshalb auch ein besonderes Ansehen gewinnen“. [26]

Bedeutungsgewinn und Bedeutungsverlust von Subdisziplinen haben sich auf ophthalmologischem Fachgebiet bis in die Gegenwart fortgesetzt. Unbeschadet dessen bleibt es Aufgabe aller Augenärztinnen und Augenärzte, für die Erhaltung des Fachs in seiner gesamten Bandbreite Sorge zu tragen.

Das Lernen aus Fehlern und der ständige Zweifel sind das Fundament und der Antrieb der wissenschaftlichen Medizin. Der Internist Johannes Köbberling brachte es 1997 im Eröffnungsvortrag des 103. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin so auf den Punkt:

„Es gibt aber ein Kriterium des wissenschaftlichen Fortschritts, nämlich die Bereitschaft zur ständigen kritischen Überprüfung und gegebenenfalls Verwerfung der Hypothesen. Der ständige Zweifel, der zu immer neuen Versuchen der Falsifikation führt, ist somit einer der wesentlichen Motoren für den wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn. Wissenschaftlicher Fortschritt entsteht durch die Bemühung, immer feinere Siebe der Falsifikation zu konstruieren und dadurch zu immer richtigeren Aussagen über unsere Welt zu gelangen“. [35]

Das v. a. unterscheidet den „wissenschaftlichen Mediziner“ im Sinne Köbberlings von den „dogmatischen und praktisch unabänderlichen Lehren“, wie sie u. a. Homöopathie und Iridologie [67] darstellen.

Erfolglose Konzepte gab es auch in der Ophthalmologie naturgemäß zahlreiche. So ist beispielsweise die komplette Durchtrennung der Augenmuskeln zur Behandlung des Schielens, wie sie von Friedrich Dieffenbach (1792–1847) eingeführt und von Albrecht von Graefe fortgesetzt wurde [15, 25], völlig verlassen worden, da es über kurz oder lang fast regelhaft zum erheblichen Schielen in die Gegenrichtung kam. Auch die Behandlung von Visusminderungen ganz unterschiedlicher Art, seinerzeit unter „Amblyopie“ zusammengefasst, mit Strychnin – Rattengift! – war einige Jahre populär, um danach bis heute in der Versenkung zu verschwinden [46, 70]. Allerdings hat Strychnin in den heutigen Neurotransmittern Nachfolger gefunden. Obsolet gewordene Beispiele aus der jüngeren Vergangenheit sind die chirurgische Extraktion submakulärer, chorioidaler, neovaskulärer Membranen und die Makulatranslokation bei altersbedingter Makuladegeneration (AMD) [2], die beide wegen schlechter funktioneller Ergebnisse bzw. hoher Komplikationsraten weitestgehend verlassen wurden, nachdem sich die heutigen VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-Hemmer als eindeutig überlegen erwiesen hatten. Obwohl letztendlich verdrängt, haben die Extraktion submakulärer Membranen und die Makulatranslokation zum ophthalmochirurgischen Verständnis und Fortschritt beigetragen und deshalb – wie viele andere „außer Dienst gestellte“ Verfahren auch – ihren berechtigten Platz in der ophthalmologischen Geschichte.

Fehler gilt es für die Augenheilkunde zukünftig nicht nur im medizinischen, sondern auch im gesellschaftlichen Bereich zu vermeiden. Insbesondere Verfolgung, Vertreibung und Ermordung von Fachkollegen sowie – wenngleich mit vergleichsweise geringer Beteiligung der Ophthalmologie – Zwangssterilisationen und Krankenmorde, wie sie sich in diesem Land von 1933 bis 1945 ereignet haben, dürfen nicht vergessen und schon gar wiederholt werden [53, 55, 60, 63]. Man sollte sich dabei aber an Gotthold Ephraim Lessing (1729–1781) halten: „Die Geschichte soll nicht das Gedächtnis beschweren, sondern den Verstand erleuchten.“

Die Augenheilkunde kennt zahlreiche Beispiele von Ideen, die verfolgt, verworfen, vergessen, wiederentdeckt und schließlich – und sei es in veränderter Form – zum Erfolg geführt wurden. So glänzend die heutigen Möglichkeiten der Glaukomchirurgie auch sein mögen: Rein konzeptionell gehen sie alle auf Verfahren zurück, die 50 bis 150 Jahre alt sind (Tab. 1). Reza Razaghinejad und George Späth formulierten das vor wenigen Jahren so:

„Between 1856 and 1900, a variety of surgical procedures for glaucoma were introduced, designed to increase outflow or decreaese inflow. Although there have been numerous refinements on the original procedures, little conceptually new has happened in the past 100 years“. [48]

So versuchte Louis de Wecker (1832–1906) schon 1876, die Fistulation dauerhaft mittels eines Implantats zu sichern: „Ich habe die Augendrainage mit sehr schmiegsamen dünnen Drähten reinen Goldes vorgenommen, die ich schlingenförmig in das Auge einlege und längs welcher die Augenflüssigkeiten absickern.“ [82] Und der Greifswalder Privatdozent Reinhold Halben, dessen Spur sich später verlor, implantierte schon 1908 Stücke von Arterien in das Auge, um einen Abfluss des Kammerwassers in den subkonjunktivalen und den suprachorioidalen Raum herzustellen [27]. Nichts anderes machen wir heute wieder mit dem XEN- oder dem (aktuell vom Markt genommenen) Cypass-Implantat.

Die heutige Elektrostimulation ist kein Neuland, wurde Strom („Diathermie“) doch schon vor 100 Jahren für therapeutische Zwecke am Auge untersucht [36]. Dieses Therapiekonzept wurde v. a. wegen mäßiger Ergebnisse eingestellt. Ob die heutige „Wiederbelebung“ des Verfahrens tatsächlich nutzbringend ist, bleibt abzuwarten.

Bereits 1867 wies Hermann Cohn (1838–1906) in seiner auch heute noch lesenswerten Monographie „Untersuchungen der Augen an 10.060 Schulkindern nebst Vorschlägen zur Verbesserung der den Augen nachtheiligen Schuleinrichtungen. Eine ätiologische Studie“ auf Akkommodation und Lichtmangel als Ursache der Myopie hin [12]. Er leitete v. a. hieraus eine „Hygiene des Auges“ ab [13], die in der Folgezeit aber umso mehr in Vergessenheit geriet, je mehr Bedeutung man der Genetik beimaß [62]. Cohns „Lichtkonzept“ erlebte in den letzten Jahren durch zahlreiche, neuere Untersuchungen, die indes weitere Aspekte der Myopiegenese aufzeigten, eine geradezu dramatische Renaissance [62, 69]. Die nach jahrzehntelangem Schattendasein ebenfalls wieder modern gewordene „clear lens extraction“ zur Behandlung des exzessiven myopen Refraktionsdefizits geht auf Vincenz Fukala (1847–1911) zurück und ist fast 130 Jahre alt [23, 71].

Im Jahr 1939 nähte Mauno Vannas (1891–1964) aus Finnland Kondomgummi auf Hornhauttransplantate, um deren Oberfläche mechanisch zu schützen [76]. Obgleich ohne biologische Effekte, kann man diese Maßnahme als Vorgängerin oder auch als Nachfolgerin der heutigen Amnionmembranaufnähung auffassen, fand doch die Amnionmembran bereits in den 40er-Jahren des 20. Jahrhunderts Verwendung [49, 72], um dann nach vielen Jahren des nur sehr spärlichen Gebrauchs ab 1995 zum festen, unverzichtbaren Repertoire der Ophthalmochirurgie zu gehören [34, 38].

Das beste Beispiel für „Zukunft durch Wiederentdeckung“ ist vielleicht die Hornhautübertragung. Wenn man heute auf Kongressen mitunter immer noch hört, dass Eduard Zirm (1863–1944) 1905 die erste Keratoplastik durchgeführt habe [83], so entspricht das nicht der Wahrheit. Vielmehr gab es bereits im 19. Jahrhundert beachtenswerte Versuche und nicht wenige Operationen am Menschen [52, 75]. Arthur von Hippel (1841–1916) konstruierte für die Hornhautübertragung einen Motortrepan (Abb. 3), der bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts gebräuchlich war [14, 29, 32, 52, 75]. Im Jahr 1891 erhielt er für die Entwicklung des Trepans und seine Untersuchungen zur Keratoplastik den von Graefe-Preis der DOG. Aufgrund des fehlenden immunologischen Verständnisses transplantierte man die Hornhäute v. a. von Hunden, Kaninchen, Hühnern und Ratten, was naturgemäß zu Abstoßung und Eintrübung führte. So stellte dann Ernst Fuchs (1851–1930) 1894 fest: „Wenn ich die Resultate der von mir operierten Fälle überblicke, so muss ich sagen, dass das in der Regel angestrebte Ziel, das Sehvermögen bei totaler Trübung der Hornhaut wieder herzustellen, in einigen Fällen sehr unvollkommen, in den meisten gar nicht erreicht worden ist. Dies wird mich nicht hindern, auch zukünftig meine Versuche in dieser Richtung fortzusetzen.“ [22] Für 10 Jahre wurde es um die Keratoplastik ruhig. Eduard Zirm griff dann 1905 nur ein bereits bekanntes Operationsverfahren wieder auf, als er in Olmütz/Tschechien einem Patienten mit beidseitiger Verätzung beidseits ein kleines Transplantat einpflanzte, wobei er die Spenderscheibchen von einer Hornhaut eines Kindes nahm, dessen Auge wegen eines Traumas kurz zuvor enukleiert worden war. Während ein Transplantat eintrübte, blieb das andere klar, sodass auf Zirm die erste erfolgreiche Transplantation– Betonung auf „erfolgreich“! – zurückgeht [83]. Nachdem der weithin anerkannte Fuchs-Schüler Anton Elschnig (1863–1939) aus Prag den Transplantationserfolg Zirms bestätigt hatte [20], kam es zum endgültigen Durchbruch der Keratoplastik mit Elschnig und Walther Löhlein (1882–1954) als maßgeblichen Protagonisten [6, 39‐41]. Auch die heutige „deep anterior lamellar keratoplasty“ (DALK) [44] wurde bereits im 19. Jahrhundert von Arthur von Hippel ausgeführt, wobei dieser aber gezielt tiefe Stromaanteile beließ [6, 29]. Gerd Geerling und Koautoren haben deshalb ihren Aufsatz zu den lamellierenden Operationstechniken und der DALK, die ab 1974 ihre Renaissance erlebte [4], zu Recht mit „Zurück in die Zukunft“ betitelt [24]. Es bleibt stets lohnenswert, in den 50 bis 100 Jahre alten Journalen unseres Faches zu blättern und erstaunt festzustellen, welche Kreativität unsere „ophthalmologischen Vorfahren“ bereits an den Tag gelegt haben. Allerdings meinte Julius Hirschberg dazu einmal:

„Es ist die unglückselige Neuerungs- und Änderungssucht, die den meisten Ärzten in Fleisch und Blut übergegangen ist und die ein Haupt-Hindernis des wahren Fortschritts bildet, indem man, statt brauchbare Verfahren noch brauchbarer zu gestalten, stets nach neuen hascht und dabei, wie die Urheber der Kleider-Moden, immer wieder zu dem zurückgreift, was früher einmal neu gewesen“. [30]

Die Augenheilkunde wurde und wird maßgeblich von historischen sowie gesellschaftlichen Prozessen und der Gesetzgebung beeinflusst, was nicht verwundert, ist sie doch immer Teil der Gesellschaft. Ob man bestimmte Gesetze und Verordnungen als „historisch“ bezeichnen kann, wird sicher oft konträr diskutiert werden können. Historisch waren aber sicher die Sozialgesetze Otto von Bismarcks (1815–1898) aus den 80er-Jahren des 19. Jahrhunderts. Insbesondere die Einführung der Krankenversicherung 1883 verschaffte großen Teilen der Bevölkerung erstmals Zugang zur medizinischen Versorgung, was die Patientenzahlen deutlich erhöhte und zur Expansion der seinerzeit existierenden Fächer führte, wozu die bis 1875 an praktisch allen Universitäten des Deutschen Kaiserreichs etablierte Augenheilkunde zählte. Ablesen lässt sich die Expansion heute noch unter anderem an den Neubauten der Universitäts-Augenkliniken, die v. a. im letzten Viertel des 19. Jahrhunderts errichtet wurden. In Breslau, Göttingen, Leipzig, Würzburg und Tübingen hatte die zweite Generation der Klinikbauten erheblich mehr – in Tübingen doppelt so viel – Betten wie der Vorgängerbau [54]. Neben der Sozialgesetzgebung trug v. a. der sehr große medizinische Fortschritt im ausgehenden 19. Jahrhundert dazu bei, dass die Patientenzahlen erheblich stiegen, was wiederum den weiteren Fortschritt beförderte.

Die Zukunft der Augenheilkunde begann ganz entscheidend mit Denkschriften von Albrecht Eduard Nagel (1833–1895) und Julius Jacobson (1828–1889) [33, 45]. Vor allem Jacobsons „Nothstand im Cultus“ von 1868 überzeugte die preußischen Politiker, dass die Augenheilkunde als eigenständiges Fach an den Universitäten zu verankern sei, was dann auch tatsächlich in Preußen und nach der Reichsgründung 1871 im gesamten neuen Deutschen Reich passierte: verselbstständigte Augenheilkunde als Folge politischer Intervention und eines historischen Ereignisses!

Es ist einleuchtend und geschichtlich leicht zu belegen, dass Friede und Wohlstand zu Fortschritt und damit in aller Regel zu einer besseren Zukunft führen, während Unfriede und wirtschaftliche Notzeiten mit Stagnation oder Rückschritt einhergehen [59, 65]. Und trotzdem hat selbst der vor 100 Jahren zu Ende gegangene, verheerende 1. Weltkrieg auf dem Gebiet der Augenheilkunde ein Stück weit neue Erkenntnisse und Entwicklungen und damit Zukunft geschaffen. So hat man z. B. gelernt, dass bestimmte intraokulare Fremdkörper vom Auge, aber auch vom Augeninneren gut vertragen werden (Abb. 4; [74]). Die Korrelation von (radiologisch lokalisierten) intrazerebralen Projektilen mit Gesichtsfelddefekten trug zum Verständnis der Sehbahn bei (Abb. 5; [74]). Es bestand während des Krieges, aber v. a. nach Kriegsende die Notwendigkeit, die von der Front heimkehrenden, in großer Zahl verstümmelten Soldaten zu rehabilitieren, was Hermann Kuhnt (1850–1925) wie folgt formulierte:

„Die plastischen Operationen im Gesicht haben in unseren Tagen die größte Aufmerksamkeit erweckt infolge der unzähligen Verletzungen, die die Kämpfer im Weltkriege davongetragen. Jede Wunde für das Vaterland erfordert einen Dankeslohn, ganz besonders aber diejenigen, welche den Betroffenen dauernd eine mehr weniger große Entstellung eintragen. Es bedeutet deshalb eine ärztliche Pflicht, soweit es unsere Kunst nur irgend möglich erscheinen lässt, zu helfen bzw. zu bessern. Nicht das Heilen allein reicht aus, auch die Wiedergewinnung des normalen oder nahezu normalen Aussehens muss angestrebt werden. Selbst der Blinde will und soll nicht seiner Umgebung abschreckend wirken“ [37].

Mit den Abb. 4 und 5 soll auch an das Ende des 1. Weltkriegs vor 100 Jahren erinnert werden. Die grausamen Abbildungen in Aurel von Szilys „Atlas der Kriegsaugenheilkunde“ mahnen zum Frieden.

Aus Kuhnts Einstellung heraus nahm die plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Zeit der Weimarer Republik (1918–1933) einen Aufschwung, der seinesgleichen sucht [57]. Schließlich waren die zahlreichen, kriegsbedingt sehbehinderten oder erblindeten Soldaten – man geht von mindestens 1445 meist durch Gaseinwirkung beidseits erblindete Soldaten aus [19] – entscheidender Beweggrund für Alfred Bielschowsky (1871–1940) und Carl Strehl (1886–1971), 1916 die Blindenstudienanstalt in Marburg zu gründen, die in hoher Zahl individuelle Zukunft schuf und noch heute eine segensreiche Tätigkeit entfaltet [10, 57]. Der Bedarf an vergrößernden Sehhilfen stieg zu Beginn der Weimarer Republik stark an, was zu Weiterentwicklungen führte [57, 73].

Die intraokulare Kunstlinse (IOL) wäre wahrscheinlich auch so erfunden worden, ist aber letztendlich ein „Nebenprodukt“ des 2. Weltkriegs, hatte doch Harold Ridley (1906–2001) erkannt, dass das Material der Kanzeln englischer Bomber und Jagdflugzeuge nach intraokularer Einsprengung von den Augen gut – ohne nennenswerte Entzündungsreaktion – vertragen wurde. Ridley, der während des Krieges die verletzten Flugzeugbesatzungen der Royal Airforce am Moorfields Eye Hospital in London versorgte, verwendete nach dem 2. Weltkrieg genau das Material der Flugzeugkanzeln, nämlich Polymethylmethacrylat (PMMA) oder schlicht Plexiglas, für seine Kunstlinse, die er erstmals 1949 im St. Thomas Hospital in London implantierte [5, 51]. Es wird heute leicht vergessen, dass diese Implantation einen erheblichen Paradigmenwechsel bedeutete, stellte sie doch die erstmalige, gezielte Einbringung eines Fremdkörpers in ein Auge dar, nachdem man über Jahrhunderte Fremdkörper aus dem Auge zu entfernen getrachtet hatte.

Der historisch sehr interessierte Winston Churchill (1874–1965) soll „fast schon ophthalmologisch“ einmal gesagt haben: „Man kann umso weiter vorausschauen, je weiter man zurückblicken kann.“ Ihm ist recht zu geben. Wer vergangene Entwicklungslinien kennt, kann Prozesse leichter in die Zukunft fortschreiben, selbst wenn Letztere immer nur eingeschränkt vorhersehbar ist. Wahrscheinlich lässt sich der technische Fortschritt auch leichter voraussagen als der biologische. So wurden im Jahr 1900 bis zum Jahr 2000 sowohl das Handy – „drahtlose Telephonie“ – als auch der Tunnel unter dem Ärmelkanal richtig prophezeit, während wir heute vom 1900 ebenfalls vorausgesagten „ewigen Leben, sofern der Mensch es nur wolle“, noch weit entfernt sind [16, 59]. Dem Naturerkennen sind und bleiben Grenzen gesetzt, wie uns bereits der große Physiologe und Graefe-Lehrer Emil du Bois-Reymond (1818–1896) 1872 lehrte: „Ignoramus-ignorabimus“. Wir wissen es nicht, und wir werden es nicht wissen [17]. Trotzdem schreitet der Wissenszuwachs kontinuierlich voran. Zukünftiges Wissen wird durch geplante Forschung, aber vielleicht mehr noch durch Fantasie geschaffen, und so meinte Albert Einstein (1879–1955) nicht zu Unrecht: „Phantasie ist wichtiger als Wissen. Wissen ist begrenzt, Phantasie umfasst die ganze Welt.“

Von dem Internisten Bernhard Naunyn (1839–1925) stammt der berühmt gewordene Satz: „Die Medizin wird eine Wissenschaft sein, oder sie wird nicht sein.“ [47] In der Tat spielen Technik und Naturwissenschaften heute und in Zukunft in Medizin und Augenheilkunde eine überragende Rolle. Aber sie dürfen nicht alles sein. Zum Heilen gehört weit mehr als Wissenschaft, v. a. eine gelungene Arzt-Patient-Beziehung mit Empathie und gegenseitigem Vertrauen [9, 42]. Bedenklich sind externe Einflüsse, wenn sie die „traditionellen ärztlichen Werte“ erodieren, wie das z. B. eine übermäßige Propaganda tun kann. Bernhard Naunyn meinte dazu schon vor mehr als 110 Jahren:

„Es ist der Einfluss der Industriereklame auf das Publikum, unter dem wir Ärzte leiden. Das Publikum wird durch diese sich ihm überall aufdrängenden Anpreisungen in Gesundheitsangelegenheiten daran gewöhnt, dass diese Angelegenheiten auf solchem Wege ebenso gut und ebenso zweckmäßig behandelt werden wie Angelegenheiten der Mode, des Erwerbes, des Lotteriespieles. Mir fehlt jedes Verständnis dafür, wie sonst, wenn nicht durch solche schlechte Gewöhnung, das Publikum, das urteilsfähige Publikum, vergessen konnte, dass Reklame und Agitation ganz sicher keine zweckmäßigen Wege sind, um Gesundheitsangelegenheiten, medizinische Fragen ihrer richtigen Entwicklung entgegenzuführen, und ich meine, es sei diese Gewöhnung einer der hauptsächlichsten Gründe dafür, dass das Publikum, das urteilsfähige Publikum, gegen Reklametreiben unsrer illegitimen Konkurrenten so gar nachsichtig geworden ist. Noch schlimmer aber ist es, wenn das Publikum, wenn unsre Klienten zu unfreiwilligen Agenten dieser Industriereklame werden. Erst dadurch wird diese Sache für uns Ärzte so ernst und so gefährlich, dass unsre Klienten von uns verlangen, dass wir zu all diesen neuen Dingen sogleich Stellung genommen haben und damit zu behandeln wissen. Der Arzt muss die drei Qualitäten, die ich wiederholt von ihm verlangte, Verstand, ernsten Willen und Selbstvertrauen, schon in hohem Grade besitzen, wenn er bei alledem nicht zeitweilig seine wissenschaftliche Logik vergessen soll! Es ist die schnelllebige, anspruchsvolle und vorurteilslose, vielvermögende Zeit, die in all diesem zum Ausdruck kommt“. [47]

Ärztliche Unabhängigkeit ist ein sehr hohes, dem Patienten dienendes Gut. Die Zukunft der Augenheilkunde wird auch ganz wesentlich davon abhängen, inwieweit es gelingt, diese Unabhängigkeit zu erhalten.

„Projektion aus Retrospektive“ gilt für Menschheit, Gesellschaft und Augenheilkunde gleichermaßen. Wenn Zukunft aber – bedingt – aus Gegenwart und Vergangenheit heraus gestaltet werden kann und muss, so wird man sich zu fragen haben, welche Zukunft es sein soll. Jeder Mensch wird hierzu seine ganz individuellen Vorstellungen haben. Die primären Ziele der Augenheilkunde waren seit Menschengedenken die gleichen und werden stets die gleichen sein: Erhaltung und Wiederherstellung von Sehvermögen [59]. Wege und Schwerpunktsetzungen zur Erreichung der Ziele werden sich ändern. Visionen, wie die Augenheilkunde in 25, 50 oder gar 100 Jahren aussehen könnte, haben wir in Ermangelung langfristiger, einigermaßen sicherer Perspektiven nicht. Wir fahren notgedrungen auf Sicht von 10 bis 20 Jahren. Wie an vielen Beispielen und sehr gut am über mehr als 80 Jahre erschienenen „Axenfeld“ gezeigt werden kann, hat die Ophthalmologie in den letzten 100 Jahren Dank Forschung und Praxis glänzendste Verbesserungen zum Wohle der Patienten erzielt und immer wieder auf das Neue ihre Innovationskraft unter Beweis gestellt [58, 59]. Fortschritt und Wandel verlaufen schleichend, ja oft fast unmerklich. Sie sind daher am besten erkennbar, wenn die Verhältnisse in größeren Zeitabständen betrachtet werden [43, 50, 58].

Geforscht wurde stets in guter Absicht und immer in der Überzeugung, dass die über ihre Politiker agierende Gesellschaft diese Forschungen tatsächlich für gut und richtig befinden würde. Direkt darüber befragt, welche Forschung sie haben will und v. a. wie viel Geld sie dafür zu bezahlen bereit ist, wurde die Gesellschaft indes nie. Dieser Diskurs ist überfällig. Aus der Geschichte leicht abzulesen ist die Tendenz, dass immer kleinere Fortschritte immer größeren räumlichen, personellen und finanziellen Aufwand erfordern. Die zu erwartende IVOM (intravitreale Medikamenteneingabe in den Glaskörper) bei trockener AMD wird die visuelle Funktion bei vielen Menschen erhalten, durch Umverteilung von Geldmitteln und ökonomische (Fehl‑)Anreize aber wahrscheinlich zur weiteren Marginalisierung von „ökonomisch weniger interessanten“ Subdisziplinen nicht zuletzt durch zunehmend fehlende „Manpower“ führen. Wenn es dadurch aber zu größeren visuellen Funktionsverlusten an anderen Stellen wie z. B. durch Glaukom oder Amblyopie käme, wäre durch IVOM bei trockener AMD unter dem Strich „gesamtfunktionell“ trotz Milliardenaufwands nichts gewonnen.