Welche Entscheidungs- und Beurteilungshilfen können Notfallsanitäter:innen beim prähospitalen geriatrischen Einsatz unterstützen?

Um die Besonderheiten der Lebensverhältnisse und des sozialen Umfelds von älteren Patienten einbeziehen zu können, sollten etablierte Untersuchungsabläufe mit den bekannten Assessmentinstrumenten (z. B. X‑ABCDE, SAMPLERS) erweitert werden. Ein Beispiel für diese spezifische Erweiterung liefert das Akronym „KEIM“ (Infobox 1), das im Rahmen eines reduzierten Allgemeinzustands bei der fokussierten Diagnostik und Versorgung hilft [2], sich jedoch nicht nur auf geriatrische Patient:innen beschränken muss.

Das Akronym „GEMS“ aus dem gleichlautenden Kurssystem der NAEMT erweitert dieses Spektrum um spezifischere geriatrische Aspekte ([6, 7]; Infobox 2).

Assessmentverfahren wie X‑ABCDE und die Ergänzung durch GEMS reflektieren den Prozess der Einschätzung zur Erstellung einer Diagnose im Allgemeinen und sind darüber hinaus als Form der Interaktion zwischen Behandler:innen und Patient:innen zu verstehen [8]. Screeningverfahren hingegen stellen eine Art Filter dar, um potenzielle Risiken oder Probleme zu identifizieren [9], wie beispielsweise NEWS2 zusätzlich zur Beurteilung der Vitalparameter zur Sepsiserkennung [4] oder der 4A-Test (s. unten) zur Delirerkennung. Im nächsten Kapitel gehen wir expliziter auf Screeningverfahren im geriatrischen Kontext ein.

Die Identifizierung von geriatrischen Patient:innen in der Notaufnahme per Augenmaß wird mittels spezieller und je nach Region verschiedener Screeninginstrumente durchgeführt. So ist bspw. die Einführung des Identification-of-Seniors-at-Risk(ISAR)-Screenings in den Notaufnahmen für Patient:innen ab 70 Jahren empfohlen [10‐12]. Infobox 3 zeigt das von den Autor:innen an den Rettungsdienst adaptierte ISAR-Screening. Bisher existiert zur außerklinischen Anwendung des ISAR-Screenings keine Datenlage.

Geriatrische Syndrome, also charakteristische Symptomkomplexe, sind multikausal. Entsprechend gibt es viele Einteilungsmöglichkeiten. Unterstrichen wird dies durch Krankenhausabrechnungsdaten der gesetzlichen Versicherer (GKV) aus 2022: Rund ein Drittel der geriatrischen Patient:innen zeigte ein behandlungswürdiges kognitives Defizit [13]. Auffällig ist eine Schnittmenge, die sowohl körperliche als auch die kognitive Degeneration einschließt. Abb. 1 zeigt Leitsymptome oder andere übergeordnete Einflussfaktoren des geriatrischen Syndroms.

Während die bisherigen Kapitel hauptsächlich allgemeine Aspekte der geriatrischen Versorgung und Diagnostik adressiert haben, wird in diesem Kapitel das Delir näher beleuchtet. Diese spezifische thematische Vertiefung ist aus drei Gründen geboten: 1. Ein Delir kann hinsichtlich seiner zeitlichen Progredienz leicht unterschätzt werden. 2. Ein „Übersehen“ gefährdet die zeitadäquate leitliniengerechte Versorgung und kann zu einer Fehlentscheidung bei Transportindikation und Klinikwahl führen. 3. Ein Delir birgt mannigfaltige Risiken, die den weiteren Verlauf der Versorgung und die nachfolgende Lebensqualität enorm beeinflussen können. Im Folgenden belegen wir diese Annahmen und führen dazu weiter aus.

Ein Delir ist „eine sich rasch entwickelnde Bewusstseins- und Vigilanzstörung mit Beeinträchtigung des Schlaf-Wach-Rhythmus, kognitiven Einbußen, amnestischen Einschränkungen und Desorientierung nach Raum und Zeit“ [17]. Es verläuft bei Demenz häufig lebensbedrohlich und bleibt wegen seiner unspezifischen Symptomatik, beispielsweise mit unklarer Bewusstseinstrübung, Orientiertheitsdefiziten oder übermäßiger Agitiertheit, lange unentdeckt [18, 19]. Das Delir hat ein erhöhtes Risiko für ein ungünstiges intensivmedizinisches Outcome [19]. Weiterhin zeigt ein Delir bei älteren Patienten ab 65 Jahren mit Krankenhausaufenthalt ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer neuen Demenz [20]. Durchschnittlich kann die Prävalenz mit 23 % beziffert werden, nach Schlaganfall mit 25 % [19, 21]. Die Auslöser können vielfältig sein, z. B. Exsikkose, fieberhafte Infekte, Elektrolytstörungen oder Alkoholentzug, im Rahmen eines Delirium tremens als Spezialfall [22]. Das Delir ist abhängig vom klinischen Bild in drei Phänotypen zu unterteilen [23]: hypoaktives Delir (30 %), hyperaktives Delir (5 %) und Delir vom Mischtyp (65 %), wobei das hypoaktive Delir in der Diagnostik besonders herausfordernd sein und mit „Müdigkeit“ verwechselt werden kann. Für eine eingehendere Darstellung empfehlen wir O’Keeffe [24].

Tab. 1 gibt eine nicht abschließende Orientierung über häufig verwendete Delirscreenings.

Für eine Umsetzung derartiger Tests wäre im Rettungsdienst eine digitale Umsetzung denkbar. Die Verwendung von Hilfsmitteln zur Kommunikation, Dokumentation und Einsatzführung ist deshalb begrüßenswert, weil Screeninginstrumente niederschwellig hinterlegt werden können, beispielsweise auf dem dienstlichen Smartphone. Beispiele hierfür sind bereits verfügbar, wie beispielsweise die „MDCalc“-App (MDCalc Ltd. Inc.; New York, NY; USA; [41]) für iOS und Android. Hier wird der 4AT zur Verfügung gestellt. Die App ist ausreichend übersichtlich, kann offline genutzt werden, benötigt jedoch einen persönlichen Account, was leider die Eingabe personenbezogener Daten der Accountbesitzer:innen notwendig macht. Wünschenswert wäre hier eine App in deutscher Sprache, die auf die Erfassung von Nutzerdaten verzichtet, oder eine Integration in das dienstliche Tablet von Rettungsmitteln. Weiterhin sind die Tests bei einer Vielzahl von Internetseiten unterschiedlichster Anbieter:innen zu finden (z. B. [42]).

Die Erkennung und Risikostratifizierung einer kognitiven Einschränkung kann bereits außerklinisch erfolgen. Wir empfehlen zur allgemeinen Einschätzung das ISAR-Schema sowie zum Delirscreening das 4AT-Screening aufgrund dessen Kombination aus relativ kurzer Testlänge, Sensitivität und Interrater-Übereinstimmung. „KEIM“ und „GEMS“ können weitere Hilfestellungen geben. Eine verfügbare Entscheidungsunterstützung, z. B. durch eine deutschsprachige App oder Anwendung auf Einsatz-Tablets, ist für die Zukunft wünschenswert. Bis dahin scheint die „MDCalc“-App eine erwägenswerte Überbrückung zu sein. Schulung und Einführung kognitiver Kurztests, die in dieser Arbeit nicht vollumfänglich dargestellt werden können, sollten in Ausbildungscurricula relevanter Berufsgruppen berücksichtigt werden. Unter anderem könnten hierdurch die Auszubildenden fächerübergreifend unter Verwendung smarter Anwendungen noch gezielter auf ein individuelles, patientenzentriertes und reflektiertes Arbeiten abzielen, gerade auch um auf die zukünftigen Herausforderungen der alternden Gesellschaft vorbereitet zu sein und eine gezieltere Hospitalisierung oder ambulante Versorgung zu gewährleisten. Weiterer Forschungsbedarf besteht darin, dem beteiligten Rettungsdienstpersonal Beurteilungshilfen an die Hand geben zu können, um präklinische Diagnosen einfach und belastbar stellen zu können.