Dyadische Gruppenpsychotherapie bei demenzieller Entwicklung

Psychische und Verhaltenssymptome sind schon im frühen Stadium einer Demenzentwicklung gegenüber kognitiv Gesunden deutlich häufiger (Sannemann et al. 2020). Auch eine eingeschränkte Wahrnehmung der kognitiven Defizite und eine reduzierte Fähigkeit, Intentionen und Emotionen anderer Menschen zu erfassen, lassen sich bereits früh bei einer Demenzentwicklung beobachten. Zudem sind die Depressionsraten bei Menschen mit demenzieller Entwicklung erhöht. Diese depressiven Symptome und (chronischer) Stress scheinen sogar die Demenzentwicklung zu beschleunigen (Dong und Csernansky 2009; Pietrzak et al. 2017; Zvěřová et al. 2013). Gleichzeitig betreffen sie nicht nur den Menschen mit demenzieller Entwicklung, sondern wirken auch auf die Angehörigen, deren Stressniveau deutlich erhöht ist (Vannini et al. 2017a, b; Yi et al. 2020). Dies zeigt sich u. a. durch eine bei Lebenspartner:innen von Menschen mit demenzieller Entwicklung deutlich erhöhte Depressionsprävalenz (Seeher et al. 2013), wobei die Depression der Angehörigen wiederum ein Prädiktor für eine schlechtere Versorgungsstabilität der Menschen mit demenzieller Entwicklung darstellt (Guterman et al. 2019). Es besteht also eine dyadische Wechselwirkung zwischen den Menschen mit demenzieller Entwicklung und ihren Angehörigen.

Bereits ab dem Beginn einer demenziellen Entwicklung verändert sich das Beziehungsgefüge zwischen den Beteiligten. Eine Beziehung, die zuvor auf Augenhöhe geführt wurde, läuft Gefahr, zunehmend in eine Schieflage zu geraten (Wuttke et al. 2024). Es kommt häufig zu einem Rollenwechsel, der mit einer veränderten Kommunikation, einer veränderten Beziehungsqualität und erhöhtem Stress einhergehen kann (Abb. 1). Ehepartner:innen von Menschen mit Demenz bewerten die Qualität ihrer ehelichen Beziehung mit fortschreitender Demenz oft zunehmend schlechter als Ehepartner:innen, bei denen die andere Person nicht an Demenz erkrankt ist (Clare et al. 2012). Auch dyadische Diskrepanzen bei der Beurteilung der Beziehungsqualität sind bei Demenz signifikant größer als ohne Demenz. Dabei wird die Bewertung der Angehörigen durch ihr Stresserleben beeinflusst, während die Einschätzung der Menschen mit Demenz durch ihre Depressivität und Lebensqualität bestimmt wird (Clare et al. 2012).

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Frühinterventionen im Bereich der Demenz beinhalten ein breites Spektrum von Maßnahmen mit einer Vielzahl von psychosozialen Beratungsansätzen bis hin zu psychotherapeutischen Behandlungsansätzen. Diese psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen sollten die mit der Demenzentwicklung einhergehenden Herausforderungen im Alltag frühzeitig nach der Diagnose adressieren, eine positive Anpassung fördern und Folgeerkrankungen verhindern. Hierdurch können trotz beginnender demenzieller Entwicklungen Ressourcen und Resilienz gestärkt, anhand einer gemeinsamen Krankheitsbewältigung Lebens- und Beziehungsqualität bewahrt sowie im Idealfall der Demenzverlauf durch Stressreduktion verzögert und geistige Fähigkeiten länger bewahrt werden.

Der Einbezug der Angehörigen in dieser frühen Phase ist besonders wichtig, allerdings auch herausfordernd, denn so heterogen die Gruppe der Angehörigen von Menschen mit demenzieller Entwicklung auch ist, gemeinsam ist ihnen allen, dass sie sich zu Beginn der Demenzentwicklung nicht als „pflegende“ Angehörige identifizieren (Zimmermann et al. 2023). Eine Erklärung könnte sein, dass in diesem Stadium unter „Pflege“ körperliche Pflegeleistungen verstanden werden. Gleichzeitig sind gerade zu Beginn der Demenzentwicklung die Angehörigen stark emotional gefordert und übernehmen mannigfaltige Aufgaben. Diese sind zwar weniger körperlich, dafür aber psychisch und emotional anstrengend, sodass auch für diese Angehörigen eine frühe Intervention sinnvoll ist. Diese Angehörigen, die häufig auch als unsichtbare, zweite Patient:innen bezeichnet werden (Brodaty und Donkin 2009), laufen Gefahr, durch chronischen Stress selbst psychisch und oder physisch zu erkranken. Es ist wichtig, die Angehörigen frühzeitig dahingehend zu sensibilisieren, bereits präventiv Hilfs- und Unterstützungsmöglichkeiten im Alltag zu nutzen. Dies dient nicht nur der eigenen Gesundheit, sondern letzten Endes der Versorgungsstabilität der Menschen mit demenzieller Entwicklung.

Ein Ansatz der frühen psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen sind dyadische Interventionen, an denen sowohl die Bezugspersonen, An- und Zugehörige als auch die Menschen mit demenzieller Entwicklung teilnehmen. Dyadische Ansätze basieren auf dem Rational, dass die beiden Dyadenmitglieder sich gegenseitig in ihrem Verhalten und Erleben beeinflussen.

Die Bedeutung von dyadischen Interventionen nimmt stetig zu (Wuttke-Linnemann et al. 2019). Allgemeines Ziel dyadischer Interventionen ist es, die Kommunikation auf Augenhöhe zu bewahren, als Gegenpol zu der sich häufig entwickelnden Asymmetrie der Beziehung. So sollen eine Verbesserung der Partnerschaftsqualität und der Lebensqualität sowie eine Reduktion von Stress und Depressivität bei beiden erreicht werden.

Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von Interventionen, die in Aufbau, Inhalt und Durchführung sehr heterogen sind (Balvert et al. 2024; Ghosh et al. 2023; Moon und Adams 2013; Van’t Leven et al. 2013). Der Großteil der Studien umfasst psychosoziale Interventionen, wobei die konzeptuelle Abgrenzung zu psychotherapeutischen Interventionen nicht klar definiert ist. Dies spiegelt auch die Tatsache wider, dass Psychotherapeut:innen in der Versorgungslandschaft von Menschen mit Demenz derzeit noch eine eher untergeordnete Rolle spielen, im Vergleich zu beratenden Berufsgruppen wie beispielsweise Sozialpädagog:innen, Sozialarbeiter:innen und Pflegeberater:innen. In einem interdisziplinären Behandlungskontext kann vermutlich von einem Kontinuum von beratenden, psychologischen, psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen, die Indikationen im Bereich von Prävention bis hin zu Behandlung abdecken, ausgegangen werden.

Bei einigen der dyadischen Interventionen richtet sich ein Inhalt bzw. ein Baustein der Intervention an die Menschen mit demenzieller Entwicklung (z. B. kognitive Stimulation oder Reminiszenztherapie) und ein anderer an die Angehörigen (z. B. Psychoedukation), sodass aufmerksam beachtet werden muss, was jeweils unter „dyadisch“ verstanden wird. Wuttke et al. (2024) definieren dyadische Interventionen ausschließlich als Interventionen, die Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen durchweg gemeinsam und auf Augenhöhe adressieren. Die psychotherapeutischen Interventionen spielen allerdings noch eine untergeordnete Rolle, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass die Diagnose Demenz aktuell keine alleinige Indikation für eine Psychotherapie darstellt. Gleichzeitig haben sich psychotherapeutische Interventionen zumindest für pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz als wirksam erwiesen (Wilz et al. 2018).

Ein systematisches Review mit Metaanalyse über die Wirkung dyadischer Interventionen für Angehörige und Menschen mit Demenz zeigte zusammenfassend keinen Gesamtinterventionseffekt (Balvert et al. 2024), wobei im Einzelnen positive Effekte bei 13 von 22 Studien berichteten wurden. Effektive Interventionen waren solche, die die Aktivitäten an die Interessen und Fähigkeiten der Menschen mit Demenz anpassten und die Angehörigen über Demenz und Kommunikation aufklärten (Balvert et al. 2024). Interventionen mittlerer Länge (3 bis 4 Monate) waren tendenziell wirksamer als längere oder kürzere Interventionen (Balvert et al. 2024). Ein weiteres systematisches Review fand auch, dass die Multikomponentenprogramme, die zielorientiert und auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten waren, durchweg positive Auswirkungen auf verschiedene Aspekte der Gesundheit und Lebensqualität der Dyaden hatten (Ghosh et al. 2023). Ein drittes Review über 12 Studien zu dyadischen Interventionen explizit im frühen Stadium einer demenziellen Entwicklung fasst zusammen, dass diese kognitive Funktionen der Menschen mit demenzieller Entwicklung, soziale Beziehungen und die Beziehung zwischen den Dyadenmitgliedern verbessern können, obwohl es keine Beweise für eine langfristige Wirksamkeit gibt (Moon und Adams 2013). Oft erreichten die untersuchten dyadischen Interventionen eine kleine bis mittlere Effektstärke, bei sehr hoher Akzeptanz durch die Teilnehmenden (Moon und Adams 2013). Zusammenfassend scheinen bestimmte Elemente und Interventionen besonders wirksam zu sein, und gleichzeitig fehlt es noch an konzeptueller Abgrenzung verschiedener Ansätze. Besonders erfolgversprechend ist, dass psychotherapeutische Interventionen, deren Wirksamkeit sowohl im Einzelsetting für Menschen mit demenzieller Entwicklung (Yi et al. 2023) als auch für pflegende Angehörige (Wilz et al. 2018) gezeigt werden konnte, eine relevantere Rolle spielen könnte.

Dyadische psychotherapeutische Gruppeninterventionen gehen noch einen Schritt weiter und basieren konzeptuell zusätzlich auf den allgemeinen Wirkfaktoren von gruppenpsychotherapeutischen Ansätzen (Yalom 2016). Sie können spezifischer gegen Rückzugstendenzen und Isolation eingesetzt werden als Einzel- oder Paarinterventionen. Im Folgenden werden die bei der Literaturrecherche gefundenen dyadischen Gruppenpsychotherapien und deren Wirksamkeit beschrieben. Dabei zeigte sich erneut die hohe Heterogenität der Ansätze und Studien, die ein breites Spektrum abdecken, darunter psychotherapeutische, kunst-, musik- und bewegungsbasierte Interventionen (Clark et al. 2021; Law und Kwok 2019; Liu et al. 2018; Mehling et al. 2020, Mittelman und Papayannopoulou 2018, Okahashi et al. 2024; Schafer et al. 2022; Skingley et al. 2021). Im Folgenden soll der Schwerpunkt auf den psychotherapeutischen Ansätzen, die v. a. kognitive Stimulation, Reminiszenzverfahren und kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention beinhalten, liegen. Insgesamt sind die meisten dieser Studien allerdings Pilotstudien und weisen nur kleine Fallzahlen auf.

Im Bereich der kognitiven Stimulation wurde ein dyadisches kognitives Gruppenrehabilitationsprogramm mit Elementen des Problemlösetrainings, das 20 Sitzungen in 10 Wochen umfasste, in einer randomisierten kontrollierten Studie untersucht. Bei den insgesamt 46 Dyaden fanden sich eine Verbesserung in den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Kognition bei den Menschen mit beginnender demenzieller Entwicklung sowie ein verbessertes Bewältigungsverhalten bei den Angehörigen (Schmitter-Edgecombe und Dyck 2014).

Bezüglich der Reminiszenzverfahren erzielte die dyadische Gruppenreminiszenztherapie „Remembering Yesterday, Caring Today“ in 2 randomisierten Studien mit 488 bzw. 239 Dyaden keinen Effekt auf die Lebensqualität der Dyadenmitglieder, verstärkte sogar eher die Ängste und den Stress der Angehörigen (Charlesworth et al. 2016; Woods et al. 2016).

Im Spektrum der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention fanden sich Publikationen zu 5 verschiedenen Programmen, wobei nur eine randomisierte kontrollierte Studie (Laakkonen et al. 2016) vorliegt und nur in einer Studie eine Nachuntersuchung nach mehreren Monaten erfolgte (Joosten-Weyn Banningh et al. 2013).

Für eine multimodale, psychosoziale und psychotherapeutische, dyadische Gruppentherapie für Menschen mit einem mittelschweren demenziellen Syndrom und ihre pflegenden Angehörigen wurde die Wirksamkeit in einer offenen, nichtrandomisierten Studie an 32 Dyaden belegt (Haupt et al. 2000). Nach wöchentlicher Intervention über 5 Monate kam es seitens der Menschen mit Demenz zu einer Konsolidierung von Alltagsfertigkeiten in gedächtnisbezogenen Leistungen und sozialen Verhaltensweisen sowie zu einem Rückgang von Anspannung, aggressivem Verhalten und Gereiztheit und einem positivem Effekt auf das verbale Kommunikationsverhalten und das sprachliche Vermögen (Haupt et al. 2000). Bei den Angehörigen stellte sich eine Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens in Form von gesteigerter innerer Ruhe und Entspannung ein (Haupt et al. 2000). Zudem reduzierten sich auffällige Interaktionsmuster in den Dyaden (Haupt et al. 2000).

Auch eine nichtkontrollierte Pilotstudie mit einer Studiengruppe zum „Memory Club“, einem Gruppenprogramm aus 10 Sitzungen mit Psychoedukation und Strategien zum Empowerment, ergab in einer qualitativen Evaluation an 23 Dyaden und einem Menschen mit Demenz, dass sowohl die Menschen mit Demenz als auch ihre Angehörigen dieses sehr positiv bewerteten (Zarit et al. 2004).

Scheurich et al. (2008) untersuchten die Effekte einer ambulanten gruppentherapeutischen Frühintervention für Menschen mit beginnender Alzheimer-Demenz und ihre Angehörigen in einer Pilotstudie mit 12 Dyaden. Aus der Gruppenteilnahme resultierten verschiedene signifikante Verbesserungen: Bei den Menschen mit demenzieller Entwicklung reduzierten sich Antriebslosigkeit und Rückzugsverhalten sowie die Ängste, „entdeckt zu werden“ (Stigmatisierung) und „mit dem Problem allein zu sein“. Bei den Angehörigen nahmen die Reizbarkeit, Schlafstörungen und Aggressivität ab. Alle Teilnehmenden äußerten sich sehr positiv und beschrieben einen Lebensqualitätserhalt (Scheurich et al. 2008). Die untersuchte Gruppentherapie wurde mittlerweile manualisiert: FRIDA – Frühe Intervention für Menschen mit Demenz und deren Angehörige (Wuttke et al. 2024). Die Intervention FRIDA hat zum Ziel, ressourcenfördernd und resilienzstärkend den Widrigkeiten der demenziellen Entwicklung gemeinsam zu begegnen und Betroffenen darin zu unterstützen, besser mit den mit der Demenzentwicklung einhergehenden Veränderungen umzugehen.

Im Rahmen einer nichtkontrollierten Studie erfolgte eine dyadische Gruppe mit Elementen aus der kognitiven Verhaltenstherapie (einschl. Psychoedukation) und dem Hauptziel „Stärkung des adaptiven Verhaltens“ aufseiten der Menschen mit demenzieller Entwicklung in 10 wöchentlichen, jeweils 2‑stündigen Sitzungen. Die Intervention führte bei den 32 Dyaden aufseiten der Menschen mit demenzieller Entwicklung zu einer signifikanten Verbesserung in der Akzeptanz der Symptome und einem Trend der höheren Zufriedenheit in der ehelichen Beziehung. Aufseiten der Angehörigen zeigten sich ein erhöhtes Kompetenzgefühl und eine gesteigerte Selbstwirksamkeitserwartung bei gleichzeitig verstärkter Wahrnehmung kognitiver Defizite und Verhaltensauffälligkeiten (Joosten-Weyn Banningh et al. 2008). Sechs bis 8 Monate nach der Therapie wurde die erhöhte Akzeptanz der Symptome bei den Menschen mit demenzieller Entwicklung trotz gestiegener Krankheitseinsicht aufrechterhalten (Joosten-Weyn Banningh et al. 2013). Das Kompetenzgefühl der Angehörigen nahm zu, gleichzeitig stieg bei beiden Mitgliedern der Dyade die Hilflosigkeit und sank das Wohlbefinden (Joosten-Weyn Banningh et al. 2013). Die Autoren diskutierten daher, ob die Unterstützung nach Abschluss solcher Programme ausgeweitet werden müsse, beispielsweise durch die Bereitstellung regelmäßiger Auffrischungssitzungen (Joosten-Weyn Banningh et al. 2013).

Eine dyadische Selbstmanagement-Gruppen-Rehabilitation mit dem Ziel, die Selbstwirksamkeit und Problemlösungsfähigkeiten zu verbessern und Peerunterstützung zu bieten, erreichte in einer kontrollierten randomisierten Studie mit 136 Dyaden eine Verbesserung der Kognition und Wortflüssigkeit der Menschen mit Demenz und von körperlichen Domänen der Lebensqualität der Angehörigen, ohne Mehrkosten zu erzeugen (Laakkonen et al. 2016).

Dyadische psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen im Gruppensetting nehmen an Bedeutung zu. In Einzelstudien werden positive Effekte auf unterschiedliche Konstrukte beschrieben. Im nächsten Schritt sind randomisierte, kontrollierte Studien notwendig, die die Wirkung dyadischer Gruppenpsychotherapien anhand einheitlicher Outcome-Maße mit Follow-up-Untersuchungen nach Monaten bis Jahren systematisch untersuchen. Eine konzeptionelle Einordnung der Ansätze ist notwendig, um besser zu verstehen, wie Synergien aus psychologischen, psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen genutzt werden können. Des Weiteren sollten die dyadischen Ansätze in den unterschiedlichen Phasen der Demenzentwicklung gegen Einzelansätze sowie „treatment as usual“ verglichen werden. Nur so können evidenzbasierte Aussagen zu Indikationen, Rahmen, Inhalten und Vorgehen abgeleitet werden.