Prävalenz kognitiver Beeinträchtigungen in der pflegerischen Akutversorgung – Analyse und Vergleich von Routinedaten

Laut Statistischem Bundesamt ist rund die Hälfte aller stationären Patienten über 65 Jahre [21]. Mit steigendem Alter geht ein erhöhtes Risiko für Komorbiditäten einher. Studien belegen, dass bis zu 40 % der Patienten über 65 Jahre in Krankenhäusern von kognitiven Störungen wie Demenz oder Delir betroffen sind [3, 4, 17, 18, 20]. Um ihren besonderen Bedürfnissen gerecht zu werden und ein Höchstmaß an Patientensicherheit zu gewährleisten, gilt es, diese Patienten frühzeitig zu erkennen. Ein routinemäßiges Screening auf kognitive Beeinträchtigungen erleichtert eine passgenaue Versorgungs- und Pflegeplanung. Die Prävalenzrate demenziell betroffener Patienten über 65 Jahre im Akutkrankenhaus liegt mit 3,5 % für deutsche Universitätskliniken deutlich unter den in der internationalen Literatur beschriebenen Raten [23]. Dies lässt vermuten, dass Patienten mit kognitiven Störungen teils unerkannt und möglicherweise unterversorgt bleiben [7, 10]. Doch gerade Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen wie Demenz erfordern eine höhere Aufmerksamkeit, da sie ein höheres Risiko für Delir, Stürze, freiheitsentziehenden Maßnahmen, längere Verweildauern und höhere Sterblichkeitsraten haben [14, 18]. Aus diesem Grund ist ein systematisches Screening dieser Hochrisikogruppe erforderlich, um Hinweise auf eine kognitive Beeinträchtigung frühzeitig zu erkennen [15].

Ziel dieser Studie ist es zum einen, die Notwendigkeit eines Screenings durch die Prävalenz kognitiver Beeinträchtigungen aufzuzeigen, indem der Mini-Mental-Status-Test (MMST) als Instrument zur Identifizierung betroffener Patienten in einem Akutkrankenhaus verwendet wird. Um zu untersuchen, ob diese Prävalenzrate vergleichbar ist mit jener, die sich aus den nach der International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) in der 10. Version und den German-Modification-Kodierungen für Demenz und Delir ergibt (F-Diagnosen nach ICD-10-GM), werden diese beiden Raten miteinander verglichen. Es soll geprüft werden, ob sich die Verteilung der kognitiven Beeinträchtigungen in der MMST-Gruppe nicht von der Verteilung der F‑Diagnosen in der Gruppe der über 65-Jährigen unterscheidet. Zum anderen wird die Bereitschaft des Pflegepersonals, den MMST regelhaft anzuwenden, anhand der Screeningquote in verschiedenen Organisationseinheiten betrachtet.

Im Rahmen dieser Evaluation stellen sich folgende Fragen:

Die Prävalenzrate von 20,7 % kognitiv beeinträchtigten Patienten in der Gruppe der über 65-jährigen Krankenhauspatienten zeigt, dass mit der vorliegenden Untersuchung ein viel höherer Anteil von Patienten mit Symptomen einer Demenz oder eines Delirs in dieser Altersgruppe aufgezeigt werden konnte, als mit der Analyse von ICD-Codes möglich ist [23]. Die Resultate zeigen aber auch, dass zum Zeitpunkt des Screenings unauffällige Patienten (25 %) bei Entlassung eine Demenz- oder Delirdiagnose kodiert bekamen. Die Perspektiven auf den Patienten und seinen Versorgungsbedarf sind demnach je nach Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes nicht immer kongruent. Diese Tatsache zeigt auch, dass für ein gemeinsames Verständnis eines Versorgungsprozesses ein Screening allein nicht ausreichend ist, sondern dass es auch Kommunikationsformate geben muss, sich über die betroffenen Fälle austauschen und eine gemeinsame Zielplanung erreichen zu können.

Die Untersuchung unterstreicht mit ihren Resultaten die Schlussfolgerung anderer Studien [23], dass die kognitiv beeinträchtigten Patienten häufig übersehen werden. Wie in dieser Studie zeigen die vorliegenden Ergebnisse eine ähnlich niedrige Prävalenz von Demenzdiagnosen (4,3 %). Allerdings muss hier berücksichtigt werden, dass die F‑Diagnosen häufig nicht kodiert werden, wenn sie für die Abrechnung irrelevant sind oder aufgrund fehlender Dokumentation in der Patientenakte nicht schlüssig zu begründen sind [22]. Die gescreenten kognitiven Beeinträchtigungen können auch durch Schmerzen, Angstzustände, medikamentöse Einwirkungen oder andere Gesundheitsstörungen bedingt sein, die nicht durch die ausgewählten F‑Diagnosen repräsentiert sind. Zudem muss bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden, dass die Patientenakten keine Informationen zum Bildungsstand der Patienten enthalten und eine Verzerrung des MMST-Scores durch Unter- oder Überschätzung möglich ist. Im Vergleich zu allen relevanten F‑Diagnosen bleiben die Unterschiede dennoch signifikant.

Die Ergebnisse zeigen je nach Altersgruppe Prävalenzen von mittleren und schweren kognitiven Beeinträchtigungen zwischen 10,9 und 46,9 % und bestätigen damit Ergebnisse anderer internationaler Arbeiten [17]. Wie bereits bekannt, steigt die Prävalenz mit dem Alter der Patienten an. Die Bereitschaft der Pflegenden, ein objektives Screeninginstrument zu nutzen, steigt jedoch nicht mit dem Alter der Patienten an. Mit nur 11,7 % zeigen die Ergebnisse eine schwache Bereitschaft, den MMST als Routineinstrument im Rahmen des Pflegeprozesses zu nutzen. Unterschiede gibt es zwischen den einzelnen Organisationseinheiten (7,2–69,2 %). Die Bereitschaft ist demnach womöglich von der Sensibilisierung und Einstellung der Pflegenden gegenüber Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen und von der Rolle der Multiplikatoren, Pflegeexperten und Vorgesetzten abhängig. Beispielsweise gibt es kein Screening von neurologischen Einheiten, obwohl das Bewusstsein für Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen in der neurologischen Pflege viel höher sein sollte als beispielsweise in der chirurgischen Pflege. Vielleicht ist das Erfahrungswissen der Pflegenden in diesen Bereichen der Grund, ein Screeninginstrument abzulehnen, da sie auf ihre eigenen Fähigkeiten zur klinischen Beurteilung vertrauen. Screenings werden möglicherweise erst als zweiter Schritt nach der klinischen Beurteilung gesehen. Eine andere Erklärung ist, dass möglicherweise viele Patienten den MMST aufgrund von Beeinträchtigungen beim Schreiben, beim Lesen oder beim Sprechen nicht ausfüllen können. Zwar wurden 45 unvollständige Tests ausgeschlossen, es ist jedoch auch möglich, dass noch mehr Patienten aufgrund ihrer Funktionsstörungen gar nicht erst eingeschätzt werden konnten. Daher kann die Bereitschaft, eine angemessenere Einschätzung mit dem MMST vorzunehmen, höher sein, als die Ergebnisse es vermuten lassen. Pflegende benötigen für eine Ersteinschätzung ein Instrument, welches unabhängig von motorischen Fähigkeiten des Patienten durchführbar, aber dennoch möglichst objektiv ist.

Es gibt potenzielle Probleme bei der Verwendung von Routinedaten für eine Sekundärdatenanalyse. Es konnte nicht kontrolliert werden, dass alle Organisationseinheiten den gleichen Schulungsstand in der Durchführung des MMST haben. Darüber hinaus ist es möglich, dass Pflegende Patienten erst mit dem MMST untersuchen, wenn sie aufgrund ihres klinischen Fachwissens bereits eine kognitive Beeinträchtigung vermuten. Diese mögliche Verzerrung sollte bei der Verallgemeinerung der Ergebnisse dieser Studie berücksichtigt werden. Für Deutschland sind keine Erhebungen bekannt, die die Bereitschaft der Pflege, den MMST anzuwenden, untersucht haben. Aufgrund der Erfahrungen mit der Einführung anderer Screenings und Assessmentinstrumente ist es vermutlich auch der Faktor Zeit, der Pflegende davon abhält, den MMST anzuwenden resp. zu einer Rationierung von Pflegetätigkeiten im Kontext der Pflegeplanung und Dokumentation führt [24].

Kognitive Beeinträchtigungen sind bei älteren Krankenhauspatienten häufig, und Pflegekräfte benötigen ein geeignetes Einschätzungsinstrument, um betroffene Patienten frühzeitig zu identifizieren. Dass ein Fünftel der gescreenten Patienten über 65 Jahre kognitive Auffälligkeiten zeigt, bestätigt die Notwendigkeit, ein Routinescreening einzuführen, um den Versorgungsprozess passgenau planen zu können. Aufgrund der Unterschiede zwischen den Organisationseinheiten kann geschlussfolgert werden, dass das Personal etwa durch Pflegexperten weiterhin für diesen Themenbereich sensibilisiert und durch Demenzbegleiter unterstützt werden muss [19]. Der Zusammenhang von auffälligen MMST-Scores und den F‑Diagnosen ist zwar deutlich. Letztlich führt die niedrige Screeningrate aber zu dem Gedanken, ein anderes Instrument für den akut-stationären Bereich zu verwenden, mithilfe dessen sich kognitive Beeinträchtigungen leicht und schnell auch bei Patienten mit motorischen Funktionseinbußen erkennen lassen, z. B. den Six-Item Screener (SIS) [5, 11]. Durch den Anstieg auffälliger Screenings in den Altersgruppen über 69 Jahre erscheint es zudem effektiver, das routinemäßige Screening erst ab einem Alter ab 70 Jahren durchzuführen.

Es gibt einige Unterschiede zwischen den Ergebnissen des MMST-Scores und der Anzahl der medizinischen F‑Diagnosen in den Patientenakten. Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, das gesamte medizinische Personal, einschließlich der Ärzte in der Akutversorgung, für stationäre Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu sensibilisieren. Die Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen wie Delir liegt in der Verantwortung des gesamten Teams [8]. Für eine patientenzentrierte Versorgung und einen gemeinsamen Versorgungsplan mit gemeinsam vereinbarten Zielen müssen sich Verfahren für Screening, Diagnose und Kodierung von kognitiven Beeinträchtigungen in den Krankenhäusern entwickeln [19]. Hierbei sollten im weiteren Prozess Instrumente zum Einsatz kommen, die helfen, Delir und Demenz zu unterscheiden [12].