Vulnerabilitätsfaktoren depressiver Rezidive und Rückfälle

Eine Übersicht über die identifizierten Vulnerabilitätsfaktoren gibt Tab. 1. In der Forschung wird nur selten zwischen Rückfällen, also dem Wiederauftreten depressiver Symptome innerhalb von 8 Wochen nach (teilweiser) Remission, und Rezidiven, also dem Auftreten einer neuen Episode nach vollständiger Remission, unterschieden. Die hier dargestellten Faktoren gelten daher für Rezidive und Rückfälle gleichermaßen.

Es wurde eine narrative Literaturübersicht durchgeführt. Die Literaturrecherche erfolgte in Google Scholar und PubMed anhand der Schlagwörter „major depression“, „recurrence“ und „relapse“. Eingeschlossen wurden englischsprachige, Peer-reviewte Studien aus dem Zeitraum Januar 2000 bis Dezember 2024, die erwachsene Patienten mit unipolarer Depression untersuchten. Berücksichtigt wurden Arbeiten, die Risikofaktoren für depressive Rezidive und Rückfälle in einem naturalistischen Setting, d. h. ohne Interventionen, analysierten.

Patienten, die nach Remission einer akuten depressiven Episode weiterhin Residualsymptome aufweisen, haben ein besonders hohes Rückfallrisiko. Buckman und Kollegen [3] sowie Hardeveld und Kollegen [15] identifizieren in ihrer Übersichtsarbeit und Metaanalyse das Vorhandensein solcher Symptome als einen der am besten belegten Risikofaktoren. Etwa 30–50 % der remittierten Patienten berichten fortbestehende depressive Symptome, am häufigsten Schlafstörungen, Erschöpfung und kognitive Defizite [17].

Ein weiterer sehr gut belegter Risikofaktor ist die Anzahl vorangegangener depressiver Episoden [3, 28]. Dabei besteht bereits nach der ersten depressiven Episode ein hohes Rückfallrisiko [22] und es gibt Hinweise darauf, dass sich das Rückfallrisiko mit jeder weiteren depressiven Episode zunehmend erhöht [29].

Patienten, die schwere Episoden erlebt haben, sind anfälliger für Rückfälle [3, 15, 28]. Dabei gibt es Hinweise, dass besonders der Schweregrad der ersten Episode ausschlaggebend für die Höhe des Rückfallrisikos ist [5]. Verschiedene Studien prädizierten zukünftige depressive Episoden basierend auf einer Vielzahl an Risikofaktoren und zeigten, dass die Schwere der Depression der entscheidendste Prädiktor für die Vorhersagegenauigkeit war [7, 30].

Ein frühes Erkrankungsalter stellt ebenfalls einen bedeutsamen Prädiktor für das Risiko depressiver Rückfälle und Rezidive dar, auch wenn die Evidenzlage diesbezüglich gemischt ist [3, 5, 15].

Komorbide psychische Störungen, besonders komorbide Angststörungen, sind ebenfalls gut belegte Risikofaktoren für depressive Rückfälle [3]. Selbst wenn eine komorbide Angstsymptomatik vorliegt, die die Kriterien für eine Diagnose nicht erfüllt, ist bereits mit einem erhöhten Risiko zu rechnen [3, 28]. Auch Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen erhöhen das Risiko und es gibt Hinweise, dass das Risiko insgesamt mit der Anzahl komorbider Diagnosen ansteigt [21].

Auch somatische Erkrankungen wie Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen oder chronische Schmerzen können das Risiko depressiver Rezidive und Rückfälle erhöhen [6, 16, 24]. Ein integrierter Ansatz, der psychische und somatische Gesundheit sowie mögliche depressiogene Medikamentennebenwirkungen berücksichtigt, ist daher essenziell.

Insbesondere Kindesmisshandlung ist einer der am besten belegten umweltbedingten Risikofaktoren für rezidivierende Depressionen, wobei zahlreiche Übersichtsartikel [3, 5, 15] und eine Metaanalyse von Nanni et al. [26] belegen, dass Betroffene im Vergleich zu nichtbetroffenen Patienten ein mehr als doppelt so hohes Risiko für wiederkehrende und anhaltende depressive Episoden haben.

Stressvolle Lebensereignisse spielen ebenfalls eine Rolle bei depressiven Rückfällen [2, 5]. Sie umfassen z. B. Bedrohungen des sozialen Status, des Selbstwerts oder die Beeinträchtigungen des körperlichen Wohlbefindens. Eine Übersichtsarbeit von Solmi und Kollegen [28] identifizierte negative Lebensereignisse als Prädiktor für Rezidive in der Depression. Besonders bei hoher Vulnerabilität können akute Stressoren Rückfälle auslösen. Thomas-Odenthal et al. [31] zeigten, dass frühkindliche Traumata und akuter Stress mit Veränderungen der Gehirnstruktur einhergingen – jedoch nur bei Patienten mit depressivem Rückfall innerhalb von 2 Jahren, nicht aber bei gesunden oder remittierten Personen.

Erhöhter Neurotizismus gilt als gut belegter Risikofaktor für depressive Rückfälle und Rezidive [3]. Neurotizismus beschreibt die Neigung zu intensiven negativen Emotionen und erhöhter Sensibilität gegenüber Bedrohung oder Bestrafung. Übersichtsarbeiten belegen den Zusammenhang mit gesteigertem Rückfallrisiko [3, 5, 15]. In einer neun Jahre laufenden Studie mit 560 Patienten war hoher Neurotizismus zudem mit größerer depressiver Schwere über den Krankheitsverlauf hinweg assoziiert [9].

Rumination („Grübeln“) ist ebenfalls ein gut belegter Risikofaktor für depressive Rückfälle [3]. In einer Studie von 2019 sagte Rumination ein schnelleres Wiederauftreten depressiver Symptome vorher [11]. Gleichzeitig zeigen Befunde, dass bei Patienten mit einem hohen Ruminationsgrad die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls geringer war, wenn sie mit kognitiv-behavioraler Therapie oder achtsamkeitsbasierter kognitiver Therapie behandelt wurden [1].

Manche Patienten zeigen auch während euthymer Zeiten kognitive Verzerrungen, vor allem gekennzeichnet durch eine bevorzugte Verarbeitung negativer und eine verminderte Verarbeitung positiver Stimuli, was die Vulnerabilität für erneute depressive Episoden erhöht [3, 27].

Biologische Veränderungen im Zusammenhang mit wiederholten depressiven Episoden zeigen sich beispielsweise in der Hirnstruktur. In einer dreijährigen MRT-Verlaufsstudie fanden Frodl et al. [14] bei Patienten mit rezidivierender Depression stärkere Volumenverluste im Hippokampus, anterioren zingulären und dorsomedialen präfrontalen Kortex als bei remittierten Patienten. Andere Studien fanden Zusammenhänge zwischen Rezidiven und Volumenabnahmen im dorsolateralen präfrontalen Kortex [19, 32], der Insula [32] und ebenfalls dem Hippokampus [19]. Eine Metaanalyse von Kennis und Kollegen [18] konnte jedoch keine Assoziation zwischen Rezidiven und Volumina in Hippokampus, Amygdala oder frontalen Regionen des Gehirns finden.

Auch in Bezug auf die Gehirnfunktion gibt es Hinweise auf Veränderungen im Zusammenhang mit depressiven Rezidiven. So ließen sich Rezidive in einer Studie anhand veränderter präfrontaler Aktivierung bei der Emotionsverarbeitung vorhersagen [10]. Die Befundlage hierzu ist jedoch insgesamt sehr begrenzt.

Des Weiteren untersuchte eine Vielzahl an Studien hormonelle Veränderungen im Zusammenhang mit depressiven Rezidiven. Kennis et al. [18] identifizierten in ihrer Metaanalyse Kortisol als prospektiven Prädiktor für folgende depressive Episoden, auch wenn sich der Effekt als klein und abhängig von Krankheitsstatus sowie Studienqualität erwies. Für andere Hormone, wie z. B. TSH oder Wachstumshormone, ergab sich keine konsistente Evidenz, da die Befunde widersprüchlich waren oder auf wenigen, methodisch heterogenen Studien beruhten [18].

Eine weitere biologische Signatur für wiederholte depressive Episoden sind erhöhte Entzündungsparameter im Blut. Diese deuten auf eine gestörte Immunregulation einhergehend mit der erhöhten Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin‑6, Tumornekrosefaktor‑α und C‑reaktivem Protein (CRP) hin [8, 12]. Freeman et al. [13] berichteten beispielsweise, dass höhere CRP-Spiegel mit einer größeren Wahrscheinlichkeit depressiver Rückfälle einhergingen. Eine Metaanalyse fand jedoch keinen signifikanten Zusammenhang zwischen CRP oder Interleukinen (1 oder 6) mit depressiven Rezidiven [18].

Auch ein erhöhtes genetisches Risiko kann im Zusammenhang mit Rezidiven und Rückfällen stehen. Die Evidenz zum Zusammenhang zwischen genetischem Risiko in Form familiärer Belastung und rezidivierenden depressiven Episoden ist jedoch uneinheitlich: Mehrere Übersichtsarbeiten fanden keine Hinweise auf eine signifikante Assoziation zwischen familiärer Belastung und Rückfallrisiko [3, 15], während andere positive Befunde berichten [5, 28]. Neben familiärer Vorbelastung können jedoch auch polygene Risikoscores (PRS) genetische Vulnerabilität quantifizieren. PRS sind ein Maß für die Summe verschiedener genetischer Variationen, die jeweils einen kleinen Effekt auf das Erkrankungsrisiko haben. Erste Studien deuten darauf hin, dass PRS das Risiko für wiederholte depressive Episoden vorhersagen können [25].

Zur Vereinfachung der Krankheitsprognose wurden in der Forschung verschiedene Prognosemodelle entwickelt. Diese statistischen Modelle integrieren risikorelevante Variablen mit dem Ziel, depressive Rezidive vorherzusagen. Moriarty et al. [23] sowie Meehan et al. [20] führten Übersichtsarbeiten zu solchen Prognosemodellen durch und bewerteten deren methodische Qualität sowie prädiktive Leistung. Beide Arbeiten kamen zu dem Fazit, dass – trotz vielversprechender Fortschritte der Prognosemodelle in den letzten Jahren – die meisten aktuellen Modelle eine geringe methodische Qualität aufwiesen und insgesamt eine unzureichende prädiktive Leistung zeigten. Insbesondere die fehlende externe Validierung bestehender Modelle stellte oft einen zentralen methodischen Schwachpunkt dar, da diese die Generalisierbarkeit der Modelle stark einschränkt.

Neben klassischen statistischen Modellen gewinnt zudem maschinelles Lernen (ML) zunehmend an Bedeutung als Werkzeug zur individuellen Risikoprognose und Datenanalyse, da es die Integration komplexer und umfangreicher Daten ermöglicht. Verschiedene Arbeiten nutzen ML, um den Krankheitsverlauf depressiver Patienten vorherzusagen und erzielten eine moderate Vorhersagegenauigkeit von ~63 %, bei 50 % Zufallswahrscheinlichkeit [7, 30]. Dabei zeigte sich, dass wenige klinische Variablen, welche die bereits beschriebenen zentralen Risikofaktoren Kindesmisshandlung, frühere depressive Episoden, Krankheitsschwere, Neurotizismus, komorbide Angstsymptome und Residualsymptome umfassten, die beste Prädiktionsleistung erzielten. Weder zusätzliche Prädiktoren noch die Kombination mit verschiedenen anderen Datentypen (wie z. B. demographischen oder biologischen Daten) verbesserten die Prognoseleistung [7, 30]. Trotz der Integration verschiedenster bekannter Risikofaktoren bleibt die Rezidivprognose somit in der Forschung sowie in der Praxis ein schwieriges Unterfangen und eine klinisch relevante individuelle Vorhersage (gegeben bei ~80 % korrekten Prognosen) ist derzeit noch nicht möglich.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression [4] empfiehlt nach einer ersten Episode eine Fortführung der medikamentösen Therapie in wirksamer Akutdosis für 6 bis 12 Monate über die Remission hinaus, kombiniert mit Psychotherapie. Nach zwei oder mehr Episoden oder relevanten funktionellen Einschränkungen in den letzten fünf Jahren soll eine mindestens zweijährige Langzeitprophylaxe in wirksamer Akutdosis erfolgen. Nach Psychotherapiebeginn in der Akutphase wird zur Stabilisierung und Rückfallprophylaxe eine Fortführung, bei erhöhtem Rezidivrisiko eine längerfristige Psychotherapie angeraten. Mit zunehmenden Risikofaktoren wie Episodenanzahl, Schwere oder Suizidalität steigt die Bedeutung einer konsequenten und ggf. verlängerten Rückfallprophylaxe.