Der bundeseinheitliche Medikationsplan in der Praxis

Tab. 1 gibt eine zusammenfassende Übersicht der Fragestellungen, Methoden, Patientenzahlen, technischen Umsetzungen und der Settings der jeweiligen Modellprojekte MMP16, Erfurt und PRIMA. Mehr Details der drei Projekte finden sich in den Kurz- und den ausführlichen Abschlussberichten unter: https://​www.​bundesgesundheit​sministerium.​de/​service/​publikationen/​gesundheit.​html.

Am Projekt MetropolMediplan 2016 (MMP16) waren 12 Arztpraxen sowie 12 Apotheken aus Nürnberg und Fürth sowie das Klinikum Fürth, ein Klinikum der Schwerpunktversorgung, aktiv beteiligt. Es wurde die aus einem Vorprojekt (eMediPlan – sektorübergreifende Kommunikation von Medikationsdaten; Kapitel 07 03, Titel 686 60) bestehende und erprobte IT-Infrastruktur genutzt. Zusätzlich wurde ein 2‑D-Barcodescanner zur Lesbarkeit der Papierversion des BMP implementiert [11]. In einem Vorprojekt wurden auf dem Markt erhältliche 2‑D-Barcodescanner auf ihre Tauglichkeit getestet. Hierbei zeigte sich, dass nur ein Teil der als „HD-tauglich“ vermarkteten Scanner tatsächlich für das Einlesen des BMP geeignet war.

Das Projekt gliederte sich in zwei Stufen, von denen die zweite Stufe in drei Phasen unterteilt wurde. Erste Stufe: einfache Nutzung des BMP; Erstellung und Fortschreibung des BMP in der klinischen Versorgungsroutine. In der gesamten Laufzeit von zwei Jahren konnten 863 BMP durch Ärzte, Apotheker und das Klinikum ersterstellt werden (Abb. 1) und 2070 BMP fortgeschrieben werden (Abb. 2). Zweite Stufe: Hier wurde die Akzeptanz (1. Phase Einstellungsakzeptanz, 2. Phase Handlungsakzeptanz und 3. Phase Nutzerakzeptanz) des BMP aus Sicht der Gesundheitsdienstleister (Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker) sowie aus Sicht von ca. 110 Patientinnen und Patienten pro Studienphase evaluiert.

Es zeigte sich bei der Patientenbefragung über alle drei Interventionsphasen, dass ca. 20 % der Patientinnen und Patienten ihre Medikation durch den Einsatz des BMP besser kannten und auch besser darüber informiert waren, wie sie ihre Medikation einnehmen sollten. Bezüglich der selbstberichteten Adhärenz (Einhalten der Therapieempfehlungen, Morisky-Score) fanden sich aber keine relevanten Änderungen über die Studienphasen. Gut 90 % der befragten Patientinnen und Patienten fanden die Idee eines BMP gut. 95 % der Befragten stimmten dem Medikationsdatenaustausch unter den Gesundheitsdienstleistern zu. Dies resultierte nach Aussage der Patientinnen und Patienten aus einem Sicherheitsbedürfnis heraus, das durch einen aktuell gehaltenen BMP befriedigt wird (Abb. 3). Bei der Befragung der Gesundheitsdienstleiter zeigte sich eine höhere Akzeptanz bei den beteiligten Apothekerinnen und Apothekern, insbesondere im Hinblick auf die Nutzenerwartung bezüglich der AMTS.

Die Mehrheit der befragten Apothekerinnen und Apotheker (80 %) erwartete, dass sich die Anzahl der Medikationsfehler reduzieren wird. Auf Seite der Ärztinnen und Ärzte rechneten jedoch nur 34 % mit einer Reduktion der Medikationsfehler. Das gleiche Bild zeigte sich bei der Beurteilung der Reduzierung unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE) durch die Nutzung des BMP. Hier schätzten 77 % der Apothekerinnen und Apotheker und nur 29 % der Ärztinnen und Ärzte mit einer Reduktion von UAE durch den BMP. Auch bei der Einschätzung der Patientenzufriedenheit zeigte sich diese Diskrepanz der Berufsgruppen (Abb. 4).

Bedingt durch das Studiendesign mit individueller Einwilligung der Patientinnen und Patienten, der Ärztinnen und Ärzte sowie der Apothekerinnen und Apotheker in die Projektteilnahme kann ein gewisses Bias hin zu einer positiven Grundeinstellung gegenüber dem BMP nicht ausgeschlossen werden. Da anzunehmen ist, dass jemand, der das Prinzip des BMP nicht mag, auch weniger wahrscheinlich an einer Studie zu dessen Erprobung teilnimmt.

Des Weiteren wurden die BMP hinsichtlich ihrer AMTS-Eignung untersucht. Bei 300 anonymisierten und zufällig ausgewählten BMP wurde eine Analyse auf Vollständigkeit (Wirkstoff, Handelsname, Stärke, Form, Dosierung, Einheit, Hinweise, Grund) und AMTS-Tauglichkeit durchgeführt. Alle formalen Anforderungen erfüllten nur 19 (6,3 %) BMP. Als inhaltlich ausreichend vollständig für AMTS wurden 233 (77,7 %) BMP eingestuft. Ausreichend vollständig für AMTS heißt, dass beispielsweise der Wirkstoffname „Acetylsalicylsäure“, aber nicht der formal auch geforderte Markenname „Aspirin“, angegeben war. In 18 (6,0 %) AMTS-tauglichen BMP konnte mindestens ein hochwahrscheinlicher Medikationsfehler (Kontraindikationen laut Fachinformation) identifiziert werden.

Zum Verständnis, was vom BMP in Bezug auf die AMTS zu erwarten ist und was nicht, ist es wichtig zu berücksichtigen, dass der BMP primär mit dem Fokus einer adäquaten Information für Patientinnen und Patienten entwickelt wurde. Für die Gesundheitsdienstleister (Arztpraxis, Apotheke, Klinik) wäre ein digitales Kommunikationsmedium, ergänzt um weitere arztspezifische Informationen, essenziell, um das Potenzial für mehr AMTS ausschöpfen zu können und parallel zum BMP eine professionelle digitale Kommunikationskultur zu etablieren. Erste Erfahrungen wurden im Rahmen der Projekte eMediPlan und ARMIN (Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen) bereits gewonnen. Dennoch ist der BMP in der jetzigen Form bereits eine wichtige Basis für AMTS, da dieser trotz seiner Limitationen bereits durch die Gesundheitsdienstleister mitgenutzt wird.

Um den BMP und damit die Patientinnen und Patienten nicht mit Informationen zu überfrachten, sind einige für die objektive Beurteilung der AMTS durch die Gesundheitsdienstleister wesentliche Informationen auf dem BMP nicht oder nicht in AMTS-tauglicher Weise hinterlegt. Hierzu gehören therapie- und sicherheitsrelevante Diagnosen, die z. B. Kontraindikationen zu einer neuen Medikation bedingen, oder auch die Historie von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Der „Einnahmegrund“ kann hier zwar wichtige Hinweise geben, ist aber oft wegen seines Patientenfokus aus AMTS-Sicht zu ungenau formuliert – z. B. „Herz“ statt „Herzinsuffizienz NYHA III“. Therapierelevante Diagnosen, die z. B. eine exakte Dosisreduktion bedingen, würden nicht auf dem BMP erscheinen.

Weiterhin zeigte sich, dass die kollektive, sektorenübergreifende Pflege von BMP durch Ärzteschaft und Apothekerschaft, also die gemeinsame und lückenlose Fortschreibung der BMP, die formale Vollständigkeit und AMTS-Tauglichkeit der BMP bezogen auf die Einzelpräparate verbesserte. Dadurch erhöhte sich auch die Informationsqualität für Patientinnen und Patienten. Ein Originaldatenabgleich, der in den Apotheken mithilfe des „Brown-Bag-Verfahrens“ (Methode zur strukturierten Erfassung der gesamten Medikation; die Patientinnen und Patienten bringen ihre gesamte Medikation in einer Tüte mit in die Apotheke) erhoben wurde, zeigte, dass nur bei 36 % der befragten Patientinnen und Patienten die im BMP hinterlegten Arzneimittel vollständig mit denen laut Brown-Bag tatsächlich eingenommenen übereinstimmten. Bei 32 % fanden sich im BMP mehr Medikamente als in der Brown-Bag, bei weiteren 32 % zeigte die Brown-Bag weniger Arzneimittel als auf dem BMP aufgelistet waren.

Im Projekt „Erfurt“ wurden die Anwendung und der Austausch des BMP zwischen Krankenhaus (Helios Klinikum Erfurt), 12 niedergelassenen Hausarztpraxen und 15 Apotheken erprobt. Für das Projekt konnten die BMP mittels 2‑D-Barcodescanner eingelesen und über eine webbasierte Software modifiziert werden. Eine elektronisch gespeicherte Version stand den Teilnehmern nicht zur Verfügung, sondern konnte nur zu Auswertungszwecken verwendet werden. Somit spiegelt sich die Versorgungsrealität wider, mit allen Fallstricken des Vergessens und handschriftlicher Ergänzungen. Die insgesamt 161 eingeschlossenen Patientinnen und Patienten wurden über ein Jahr lang betreut. Relevante Zielgrößen waren Patientenzufriedenheit, selbstberichtete Adhärenz sowie Akzeptanz und Zufriedenheit seitens der Gesundheitsdienstleister.

Knapp 92 % der Patientinnen und Patienten hielten den BMP nach einem Jahr für eine gute Idee, sie fanden ihn verständlich und übersichtlich. Nahezu 85 % fühlten sich nach einem Jahr Anwendung sicherer im Umgang mit ihren Arzneimitteln und der Großteil (81 %) der Patientinnen und Patienten wünschten sich am Ende des Projektes eine gemeinsame Pflege ihres BMP durch Ärzte- und Apothekerschaft. Die Zufriedenheit mit der Information über ihre Medikation zeigte bei den Wissensfragen eine signifikante Zunahme. Die selbstberichtete Adhärenz war schon zu Beginn des Projektes sehr hoch und konnte nicht gesteigert werden. Hausärztinnen und Hausärzte, Apothekerinnen und Apotheker sowie Klinikärztinnen und Klinikärzte waren dem BMP gegenüber ebenfalls positiv eingestellt und sahen den Nutzen für Patientinnen und Patienten. Die meisten empfanden den BMP als verständlich und übersichtlich. Es wurde jedoch als problematisch beurteilt, dass Patientinnen und Patienten oftmals ihre Pläne vergaßen und die BMP nicht zentral verfügbar waren. Auch beim Zeitfaktor waren die Gesundheitsdienstleister kritisch. Nur ein Drittel der Hausärztinnen und Hausärzte fand den Zeitaufwand für die Erstellung akzeptabel, ebenso empfand ein Drittel der Hausärztinnen und Hausärzte und 22 % der Apothekerschaft die erforderliche Zeit für die Fortschreibung im Praxis- und Apothekenalltag als akzeptabel.

Die hohe Anzahl der dokumentierten Medikamente und die erheblichen Veränderungen innerhalb eines Jahres erklären, warum die Patientinnen und Patienten wiederum durch die vielen neu auszustellenden BMP teilweise etwas überfordert waren.

Ziel des Modellprojekts PRIMA war die Untersuchung der Praktikabilität und Akzeptanz eines gemeinsam von Ärztinnen und Ärzten sowie Apothekerinnen und Apothekern erstellten und gepflegten, elektronischen Medikationsplans im BMP-Format. Dieses Projekt wurde in den Bundesländern Sachsen und Thüringen durchgeführt.

Projektpartner waren die ABDA (Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V.), die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Landesapothekerverbände sowie kassenärztlichen Vereinigungen in Sachsen und Thüringen, die Freie Universität Berlin und die AOK PLUS.

Die Hauptuntersuchung beinhaltete die Implementierung des BMP durch Integration in das jeweilige Primärsoftwaresystem von Arztpraxen und Apotheken. Ziel war es, die Erstellung bzw. Aktualisierung von BMP und deren digitalen Austausch in den Versorgungsalltag zu integrieren und die Akzeptanz seitens der Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker sowie Patientinnen und Patienten zu untersuchen.

Die Hauptuntersuchung wurde unter Beteiligung von vier Apothekenverwaltungssystemen sowie einem Praxisverwaltungssystem durchgeführt. PRIMA griff dabei auf die bestehende IT-Infrastruktur sowie festgelegte Zuständigkeiten der Ärztinnen und Ärzte und Apothekerinnen und Apotheker im Medikationsmanagement aus ARMIN (Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen, www.​arzeimitteliniti​ative.​de) zurück, die im Rahmen von PRIMA erstmals in der Praxis erprobt wurden. Diese Ergebnisse sind im Folgenden dargestellt:

Über die Gesamtprojektlaufzeit von PRIMA stellte sich ein kontinuierliches Monitoring- und Supportkonzept zur Optimierung der komplexen technischen Strukturen als dringend erforderlich heraus. 11 Arzt-Apotheker-Teams durchliefen erfolgreich alle Phasen der praktischen Umsetzung und schlossen bis zum Ende des Förderzeitraums 196 Patientinnen und Patienten ein. Zunächst wurden die Richtigkeit und Vollständigkeit des Datenaustauschs hergestellt und getestet. Im Anschluss wurde die Machbarkeit der Erstellung und Pflege patientenindividueller BMP nachgewiesen. Die Benutzerfreundlichkeit der Softwareoberflächen und -funktionen wurde verbessert. Die definierten inhaltlichen Zuständigkeiten von Ärztinnen und Ärzten sowie Apothekerinnen und Apothekern im Medikationsmanagement trugen entscheidend zur Praktikabilität bei. In einem vierstündigen Workshop bewerteten 35 Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus jeweils 10 Arztpraxen und Apotheken unterschiedliche Aspekte des Projektes. Anschließend wurden die Ergebnisse zusammengefasst und in strukturierten, moderierten Diskussionen bewertet. Über 80 % bewerteten den Informationsaustausch während der Zusammenarbeit positiv, wobei den softwareunterstützten Kommentarfeldern zum BMP große Bedeutung für die fachlich-inhaltliche Kommunikation in der Routinebetreuung beigemessen wurde. Die Workshopteilnehmerinnen und -teilnehmer sahen sowohl einen persönlichen Nutzen im fachlichen Austausch untereinander als auch potenziell einen klinischen, humanistischen und ökonomischen Nutzen für Patientinnen und Patienten.

An der schriftlichen Akzeptanzbefragung nahmen 10 Ärztinnen und Ärzte, 8 Apothekerinnen und Apotheker und 103 Patientinnen und Patienten teil. Die Relevanz des BMP für die AMTS wurde von den Gesundheitsdienstleistern als Hauptgrund für eine Teilnahme am Projekt genannt. Etwa 75 % der befragten Patientinnen und Patienten nahmen regelmäßig zwischen 5 bis 10 Arzneimittel ein und fast 20 % wendeten regelmäßig 11 oder mehr Arzneimittel an. 70 % nahmen zum Zeitpunkt der Befragung bereits ≥3 Monate an PRIMA teil. Bei einer Projektteilnahme von über 3 Monaten hatten bereits ca. 60 % der Patientinnen und Patienten mindestens einen neuen BMP erhalten. Etwa 2/3 der Patientinnen und Patienten gaben an, dass sich ihr Wissen, sowohl was die Dosierung als auch den Einnahmegrund der angewendeten Arzneimittel angeht, verbessert hätte. Knapp 70 % fühlten sich durch die Betreuung sicherer im Umgang mit ihren Arzneimitteln. Für die meisten Patientinnen und Patienten (84 %) bestand jedoch der größte persönliche Nutzen im besseren Informationsaustausch der Gesundheitsdienstleister über die Medikation. Nur etwa 13 % der Befragten fanden, dass der BMP im Hinblick auf die Wissensaspekte und die eigene Sicherheit im Umgang mit den Arzneimitteln einen besonderen Beitrag leisten würde; vielmehr stand der Betreuungsprozess im Vordergrund. Der häufigste Verwendungszweck des BMP war bei 70 % der Patientinnen und Patienten die Mitnahme beim Besuch der Fachärztin oder des Facharztes. Etwa die Hälfte (51 %) verwendete den BMP regelmäßig bei der Arzneimittelanwendung, während 26 % angaben, ihn hin und wieder als Erinnerung hinzuziehen.

Die Ergebnisse der 3 Modellprojekte wurden im Mai 2017 im Rahmen eines Workshops dem BMG, der Koordinierungsgruppe AMTS und den Vertragspartnern nach § 31a Absatz 4 SGB V vorgestellt. Ziel war eine Diskussion zur Weiterentwicklung des BMP, wie der Aktionsplan 2016–2019 zur Verbesserung der AMTS in Deutschland dies in Maßnahme 22 vorsieht [12].

Nachfolgend werden, basierend auf den Erfahrungen und Ergebnissen der Modellprojekte, 5 zwischen den Projektbeteiligten abgestimmte Vorschläge zur Weiterentwicklung des BMP dargestellt.

Der BMP ist ein wichtiger erster Schritt, um alle Gesundheitsdienstleister für AMTS zu sensibilisieren und einen notwendigen Kulturwandel im Umgang mit Arzneimitteln in der täglichen Routine einzuläuten. Die papiergebundene Version mit einem 2‑D-Barcode wird vom Patienten sehr gut akzeptiert, ist aber für die Gesundheitsdienstleister nicht ausreichend. Dennoch ist der BMP die Basis, um Verantwortlichkeiten im Verordnungs- und Kommunikationsprozess zwischen allen Beteiligten klar zu regeln. Auch zukünftige digitale Medien oder servergebundene Lösungen werden nur dann erfolgreich sein, wenn diese Verantwortlichkeiten dann auch wahrgenommen werden.