Der diabetische Fuß

Das diabetische Fußsyndrom ist weltweit eine der bedeutendsten Komplikationen und häufigste Ursache für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung bei Patienten mit einem Diabetes mellitus. Die Ätiologie des diabetischen Fußsyndroms ist multifaktoriell und komplex. Die Pathophysiologie der diabetischen Fußläsion mit Polyneuropathie und Angiopathie sowie Wundheilungsstörungen aufgrund des Diabetes stehen hier im Vordergrund. Zur genaueren Beschreibung des diabetischen Fußsyndroms und zur Ableitung von Handlungsempfehlungen wurden unterschiedlichste Klassifikationen entwickelt. Gebräuchlich sind die Wagner- und die Armstrong-Klassifikation. Durch geeignete Behandlungsstrategien sowie interdisziplinäre und Sektoren übergreifende Strukturen ist es möglich, die vergleichsweise hohen Amputationsraten zu senken.

Der menschliche Fuß hat vielfältige statische und dynamische Aufgaben zu erfüllen. Sein besonderes Bauprinzip in Form der Bogenkonstruktion und Unterteilung in Längsgewölbe und Quergewölbe lässt ihn der Krafteinleitung einen federnden Widerstand entgegensetzen. Die in 3 Etagen gegliederten Verspannungssysteme durch Plantaraponeurose, Lig. plantare longum und Lig. calcaneonaviculare plantare arbeiten im Sinne einer Zuggurtung gegen die Last des Rumpfes. Mit allen Einzelkomponenten, den ossären, artikulären, ligamentären, muskulären und übrigen Weichteilelementen und ihrem funktionellen Zusammenwirken wird der menschliche Fuß seiner Verantwortung gerecht, die er mit der Aufrichtung in den bipeden Gang und Stand zugeteilt bekam.

Die Diagnostik des diabetischen Fußes muss interdisziplinär erfolgen. Hier gehen Diabetologie, Angiologie und Neurologie Hand in Hand. Neben der Beschreibung des Status des Lokalbefundes ist die Evaluation einer begleitenden Neuropathie ebenso wichtig wie der Gefäßstatus, sodass vor allen invasiven Maßnahmen eine entsprechende Gefäßrekonstruktion erfolgt. Dritte Komponente im Rahmen der diagnostischen Sicherung ist der Status der Infektsituation, da der nicht adäquat behandelte Infekt ein hohes Risikopotential für eine nachfolgende Major-Amputation beinhaltet. Sofern die Diagnostik bereits auf diese drei Hauptaspekte des diabetischen Fußes fokussiert ist, ergeben sich Vorteile für die Therapieplanung und für das Outcome des Patienten.

Die Therapie des diabetischen Fußes kann nur interdisziplinär und fachübergreifend gelingen. Im Rahmen der konservativen Therapie stellt das TIME-Konzept ein erfolgreiches Modell dar. Neben der konservativen Lokaltherapie und Wundbehandlung und der sachgerechten Infektionstherapie kommt der Optimierung der Gefäßsituation und somit der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung im Wundareal ein besonderer Stellenwert zu. Die Gefäßrekonstruktion erfolgt idealerweise minimal-invasiv radiologisch interventionell oder bei ausgeprägten Befunden durch entsprechende gefäßchirurgische Maßnahmen. Bei Notwendigkeit einer Amputation sollte eine Minor- (unterhalb des Knöchels) oder auch Syme-Amputation angestrebt werden, um eine möglichst große Mobilität des Patienten zu erhalten. Sofern nötig müssen selbstverständlich auch Major-Amputationen durchgeführt werden. Bei größeren und komplizierten Gewebsdefekten ist zusätzlich die Expertise des plastisch-rekonstruktiv tätigen Chirurgen gefragt.

Die diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP), im klinischen Alltag meist »Charcot-Fuß« genannt, stellt als nichtinfektiöse Zerstörung von Knochen und Gelenken im Zusammenhang mit der Neuropathie eine Sonderform des diabetischen Fuß-Syndroms dar. Die DNOAP ist eine chronische und progressiv verlaufende Erkrankung der Knochen und Gelenke, charakterisiert durch entweder schmerzhafte oder schmerzlose Destruktion, hautsächlich im Bereich des Fußes lokalisierter Knochen- und Gelenkstrukturen. Häufig wird diese Spätkomplikation des Diabetes mellitus zumindest in den Anfangsphasen verkannt und führt unsachgemäß behandelt zu einer progredienten Zerstörung des Fußskeletts und zur Invalidität der betroffenen Patienten. Im akuten Stadium ist eine komplette Druckentlastung des Fußes, im chronischen Stadium eine entsprechende Maßschuhversorgung oder ggf. eine operative Korrektur zur Vermeidung von Fußulzerationen anzustreben.

Neben der adäquaten Primärtherapie ist eine sachgerechte Nachsorge bei Patienten mit stattgehabtem Ulkus unabdingbar. Essenziell sind die regelmäßigen ärztlichen Nachkontrollen (Fußaspekt, Neuropathie- und Gefäßstatus) gemäß Diabetespass bzw. DMP (»Disease Management Program«). Daneben ist auf passendes Schuhwerk entsprechend der Zuordnung der spezifischen Risikogruppe (Praxisempfehlung der DDG) zu achten; dies betrifft die entlastenden Schuhzurichtungen ebenso wie Diabetesschutzschuhe mit Zurichtungen oder maßgefertigte orthopädische Schuhe. Eine fachpodologische Mitbetreuung kann hilfreich und notwendig sein – insbesondere, wenn Patient und Angehörige dies nicht mehr zu leisten vermögen. Bei den komplexen Umständen und den dargestellten Bedürfnissen des diabetischen Fußsyndroms ergibt sich die Notwendigkeit der multidisziplinären und multiprofessionellen Teambetreuung. Nicht zuletzt sind Schulung und Information das Patienten und seines Umfeldes notwendig.

Bei den komplexen Umständen und den dargestellten Bedürfnissen des diabetischen Fußsyndroms ergibt sich die Notwendigkeit der multidisziplinären und multiprofessionellen Teambetreuung. Wichtig ist die sektoren- und fachübergreifende ärztliche Kooperation ebenso wie die Integration der nicht-ärztlichen Assistenzberufe (Diabetesberater/innen, Podologen/innen und orthopädische Schuhmachermeister/innen). Gemeinsames Ziel aller Beteiligten muss, bei optimaler Koordination der zur Verfügung stehenden Ressourcen, eine hohe Abheilungsrate sein. Weiterhin ist auf einen ausreichend funktionalen (Rest-)Fuß und eine geringe Rezidivrate (Sekundärprävention; Einlagen- und Schuhversorgung) zu achten. Die erarbeiteten Strukturen der AG Fuß der Deutschen Diabetesgesellschaft und deren Zertifizierungsverfahren stellen hierfür ein erfolgreiches Model dar, das auch in der nationalen Versorgungleitlinie exemplarisch genannt wird.

Die Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß erfordert einen multimodalen und interdisziplinären Therapieansatz in Strukturen, die eine Akutversorgung wie Langzeitbetreuung (Rezidivreduzierung) ermöglichen. Gegenwärtig ist eine Versorgung von DFS-Patienten, die häufigeren Vorstellungen in interdisziplinär arbeitenden Fußbehandlungseinrichtungen bedürfen, im aktuellen Honorarsystem kaum möglich. Erste Modelle (Strukturverträge), die dies ermöglichen, deuten eine positive Entwicklung an. In Deutschland werden, seit 2003 initiiert durch die AG Fuß in der DDG, spezialisierte Fußbehandlungseinrichtungen für die Praxis und die Klinik etabliert. Diese sog. »Foot Care Teams« führen Ärzte ganz unterschiedlicher Spezialisierung (Hausarzt, Diabetologe, Angiologe/Gefäßchirurg/Radiologe, Chirurg/Orthopäde, Dermatologe) sowie Podologen, Wundassistenten, Pflegedienste und Orthopädie-Schuhmacher zusammen.