Der Jenaer-Stand-Stabilitäts-Score (JESS-Score)

Der aufrechte Stand des Menschen ist ein dynamischer Prozess [62]. Das Bewegungssystem sichert diese aufrechte Position um einen Mittelpunkt (Lot) entgegen der Schwerkraft. Dieser Punkt wird „Center of Pressure“ (COP) genannt. Um die Funktion des Stehens zu gewährleisten, sind stereotype Bewegungsmuster notwendig [5], die permanent die Haltung korrigieren und das Umfallen verhindern. Wie bei allen Bewegungsstereotypen ist es auch beim Stehen möglich, Muskulatur in einer unökonomischen bzw. unphysiologischen Art und Weise anzusteuern. Die Folge daraus können Überlastung und Übersäuerung der Muskulatur bis hin zu Schmerzen sein [29]. Störungen der Haltung und Bewegung mit resultierendem Schmerz sind ein häufig anzutreffendes Leiden in der deutschen Bevölkerung [9, 11, 17]. Eine Vielzahl von Patienten mit derartigen muskuloskeletalen Beschwerden stellt sich rheumatologischen Kollegen vor. Dies betrifft sowohl internistisch als auch orthopädisch ausgebildete Fachkollegen. Des Weiteren werden diese Patienten in hoher Zahl auch beim Hausarzt vorstellig [50]. Chronische Schmerzsyndrome sind gesundheitsökonomisch äußerst relevant [48]. Eine möglichst zielgerichtete Therapie dient hierbei der Kosteneinsparung [12]. Der hier vorgestellte Jenaer-Stand-Stabilitäts-Score (JESS-Score) soll helfen, Patienten mit Stereotypstörungen während des Stehens und die daraus resultierenden Beschwerden am Bewegungssystem zielgerichteter zu diagnostizieren und zu behandeln. Das Ziel der Score-Entwicklung war die Erarbeitung eines klinisch anwendbaren Tools, das in der täglichen Praxis einsetzbar ist.

Die Grundlage bildet die Tatsache, dass die Stabilität des Stehens, ebenso des Gehens, durch mehrere motorische Fähigkeiten generiert wird [31, 58]. Beschrieben wurden diese grundlegend durch Meinel und Schnabel [35]. Für den Patienten ist allerdings das klinische Gesamtergebnis wichtig, die Stabilität bzw. Unsicherheit und ggf. aufgetretene Sturzereignisse. Mittlerweile werden Muskel-Gelenk-Systeme nicht mehr isoliert betrachtet oder Gelenke alleinig als mechanische Komponente angesehen. Unter Würdigung neuer Erkenntnisse zur Funktion von Faszien ist es nunmehr unbestritten, dass myofasziale Ketten an Bewegungsausführung, biomechanischen Vorgängen und Ökonomisierung von Bewegungsabläufen beteiligt sind [39, 42]. Bislang befassen sich andere Messsysteme eher mit dem Sturzrisiko beim Gehen, oder die Auswertung ist nur undifferenziert möglich [2‐4, 16, 43, 47, 51].

Thomas Myers beschreibt in seinem Fachbuch verschiedene myofasziale Ketten, die bei Bewegungsausführung und aufrechter Körperhaltung wichtig sind und auch im JESS-Score eine große Rolle spielen. Es wurden die anteriore und posteriore Kette sowohl hinsichtlich der Kraftausdauer als auch der Bewegungskoordination getestet. Zweifelsfrei sind diese Ketten nicht isoliert ansprechbar, sodass davon ausgegangen werden kann, dass alle spiralig und seitlich verlaufenden myofaszialen Bahnen in diese Bewegungsprüfung integriert sind und die Ergebnisse beeinflussen [39].

Aufgrund dieser oben genannten Aspekte entschieden sich die Autoren zur Zusammenfassung der im Folgenden aufgeführten Testverfahren zu einem Gesamtscore. Die enthaltenen Tests können nicht nur einer Entität zur Feststellung des Gleichgewichts allein zugeordnet werden, sondern bedienen mit hoher Wahrscheinlichkeit stets mehrere Bewegungsqualitäten bzw. -funktionen. Deswegen ist das Eingruppieren unter einer jeweils alleinigen Bewegungsqualität nicht zielführend. Folgend der Versuch einer Einteilung (Tab. 1).

Der Bregma-Test und Jandas Bewegungsstereotypien (Hyperextension im Hüftgelenk, Rumpfanteflexion) prüfen ähnliche Bewegungsqualitäten. Bei pathologischen Bregma-Test-Werten zeigen sich in 66 % der Fälle ebenfalls pathologische Bewegungsausführungen der Hüftgelenkhyperextension. Bezogen auf die Rumpfanteflexion ergibt sich eine Übereinstimmung von 70 %.

Grundsätzlich lässt sich zeigen, dass Auffälligkeiten der Bewegungsstereotypien deutlich häufiger auftreten als eine pathologische Ausführung des Bregma-Tests.

Eine ähnliche Beobachtung lässt sich bei Prüfung von Übereinstimmungen zwischen Einbeinstandtest und Provokationsposturographie machen; 74 % der Untersuchten zeigten Auffälligkeiten bei der Provokationsposturographie mit geöffneten Augen, wenn der Einbeinstandtest mit geöffneten Augen pathologisch ausfiel. Für die Prüfung mit geschlossenen Augen konnten Übereinstimmungen von 62 % der Fälle ermittelt werden.

Zur spezifischen Auswertung innerhalb der Altersklassen wurde initial die Klasse der 18- bis 44-jährigen ProbandInnen herangezogen. Die Norm wurde erfüllt, wenn 10 der 13 Aufgaben erfüllt werden konnten.

Die Gruppe der 45- bis 60-Jährigen war mit 22 Probanden zu klein, um gesicherte Daten zu erhalten. Die bisher untersuchte Stichprobe zeigt aber eine deutliche Tendenz. Derzeitige Daten lassen davon ausgehen, dass mit 8 der 13 Items die Norm erfüllt würde. Die 2 Probanden in der Altersgruppe von 60 bis 74 Jahre schafften jeweils 6 Items. Aussagen über die Wertigkeit verbieten sich zu diesem Zeitpunkt.

Die vorliegende Untersuchung wurde durchgeführt, um eine Versorgungsoptimierung für Patienten mit Unsicherheiten der aufrechten Körperhaltung zu ermöglichen. Es gibt eine Vielzahl von Assessmentsystemen, die Gang- und Standunsicherheiten detektieren können. Nicht alle sind evaluiert. Einige sind nonapparativ, weitere mit hohem technischem Aufwand behaftet und andere wiederum als Fragebogensysteme ausgelegt. Im Vergleich mit dem JESS-Score seien hier 5 davon beispielhaft genannt:

Der JESS-Score orientiert sich an verschiedenen Grundfertigkeiten der Bewegung, sog. motorischen Hauptbeanspruchungsformen. Wird der Stand nicht als passiver Zustand, sondern als aktiver Prozess interpretiert, sind alle Fertigkeiten wichtig [8]. Die Prüfung in einzelnen Fähigkeiten erscheint hier nur in Kombination sinnvoll, denn das klinische Ergebnis ist der Stand und keine spezielle Begabung oder Aufgabe. Eine strikte Trennung der Fertigkeiten ist nicht möglich. Hohmann zeigt die Mischung koordinativer und konditioneller Fähigkeiten auf [19]. In Kombination etablierter klinischer Untersuchungen mit selbst entwickelten Testverfahren soll somit ein einfach anzuwendendes Tool geschaffen werden, das dem Untersucher die Möglichkeit gibt, bei nachgewiesenen Defiziten des stabilen Standes gezielt therapieren zu können. Nach Erarbeitung des Scores als theoretisches Grundgerüst wurde für alle neu entwickelten Testverfahren eine Evaluation durchgeführt. Anschließend wurden die Normwerte für den Gesamtscore generiert.

Die gleichwertige Aufstellung der Einzelitems resultiert aus den verschiedenen motorischen Fertigkeiten, die für eine dynamische Stabilisierung des Bewegungssystems notwendig sind. Damit sind v. a. die myofaszialen Strukturen des Körperstammes sowie der unteren Extremitäten gemeint, die den aufrechten Stand und Gang ermöglichen [40, 41].

Neben den bereits beschriebenen grundlegenden koordinativen Fähigkeiten [35] differenziert sich die Propriozeption weiterhin in einen Stellungs‑, Bewegungs- und Kraftsinn [26]. Ohne die Kombination oder bei partiellen Defiziten auch Kompensation aller motorischen Qualitäten kann das Stehen als motorischer Stereotyp nicht physiologisch gelingen. Strukturelle Überbelastung und/oder Schmerzen sind dann die Folge.

Für die Entwicklung des JESS-Scores war es wichtig, dass neben der einfachen Durchführung ebenfalls eine unkomplizierte Auswertungsoption geschaffen wurde. Cluster und Zahlen erschienen bei 13 Einzelitems nicht zielführend. Alternativ kamen Säulen- und Netzdiagramme infrage. Wegen der besseren Übersicht fiel die Entscheidung auf ein Netzdiagramm. Dabei werden die Normwerte als untere rote Farbfläche und die Testwerte des Probanden grau darüber dargestellt. Die verschiedenfarbige Kolorierung der Norm- und Testwerte erlaubt das sofortige Erkennen von individuellen Defiziten, da diese Werte mittels Signalfarbe bestehen bleiben [33, 37, 52]. Die Abb. 4 und 5 zeigen 2 Beispiele für den Auswertungsreport.

Der motorische Untersuchungsgang beginnt mit dem EBS und der Provokationsposturographie, gefolgt von den oben angegebenen Testeinheiten. Am Ende absolviert der Proband die Kraftausdauertests. Bei diesem Testaufbau kann ein evtl. Einfluss durch Ermüdung vermieden werden. Aktuell ist noch nicht geklärt, welche Rolle die zentrale Ermüdung vor der peripheren spielt. Jedoch kann durch eigene Beobachtungen im Rahmen ärztlicher Diagnostik und Therapie die Entscheidung zu dieser Testreihenfolge vertreten werden. Außerdem besagen klassische Trainingsprinzipien, dass koordinative Einheiten vor Ausdauer- bzw. Krafteinheiten einzuplanen sind. Diese Vorgaben dienten zur Orientierung [15]. Beispielhaft zeigt eine Aufwärmanleitung des Fußballweltverbandes FIFA, wie die klassische Umsetzung erfolgen kann [44, 54, 59].

Die untersuchten Probanden zeigten sich während des Tests durchgehend motiviert. Die primär ausgeführten sensomotorischen Testanteile wurden eher als spielerische Geschicklichkeitstests wahrgenommen. Es hat sich bewährt, die Tests nach Ito und McGill als Letzte auszuführen. Nach Absolvieren dieser anstrengenden Testanteile schienen die Probanden weitgehend erschöpft. Es bleibt zu vermuten, dass eine andere Testabfolge v. a. für die sensomotorisch anspruchsvollen Einheiten negative Auswirkungen haben könnte.

Bei der Entwicklung des JESS-Scores war es wichtig, einen einfachen Test zu erarbeiten. Durch die Berücksichtigung der mit dem Alter zunehmenden sensomotorischen Defizite und in Anlehnung an die Arbeiten von Meinel und Schnabel [35] gelang es, einen Score zu entwickeln, der nicht unter einer direkter Altersabhängigkeit und somit mehreren Auswertungsroutinen leidet. Bei gleichen Anforderungen und Altersunabhängigkeit, differiert lediglich die Anzahl erfolgreich durchgeführter Testitems. Es gilt als gesichert, dass jenseits des 60. Lebensjahres sensomotorische Fähigkeiten durch Alltagsbelastungen erhalten bleiben können und damit durchaus eine Kompensation anderer, verloren gegangener Fähigkeiten auftritt [21]. Ebenso besteht eine große Spanne motorischer Leistungsstufen im Alter [28].

Damit ist es zulässig, die Kraftausdauertests des JESS-Scores auch für höhere Altersstufen im Test zu belassen, wissend, dass diese schwer zu schaffen sind. Durch Kompensation sensomotorischer Fertigkeiten wie dem ZST und dem EBS-Test können diese Defizite ausgeglichen werden. Dies sollte sich dann auch im Score niederschlagen. Selbstverständlich wird es ältere Menschen geben, die wesentlich mehr Anforderungen erreichen, als derzeit im JESS-Score für ihre Alterskategorie genannt sind. Ursächlich ist die sensomotorisch sehr heterogene Gruppe der älteren Menschen. Die Leistungsunterschiede sind bedingt durch diverse Lebensgewohnheiten und Aktivitätsmuster [25]. Es steht fest, dass Alltagsaktivitäten der Abnahme von Organfunktion und körperlicher Leistungsfähigkeit förderlich sind und dieser entgegenwirken [36]. Demgegenüber zeigt sich, dass Krafttraining keinen positiven Effekt auf die Minderung des Sturzrisikos hat [32]. Es kann aber gelingen, durch allgemeine Bewegung im Alltagsleben die „[…] körperliche bzw. psychische Leistungsfähigkeit zu bewahren und von fremder Hilfe unabhängig zu leben“ [1]. Entscheidend ist, Werte für die Durchschnittsbevölkerung zu finden, die nicht immobilisiert ist, aber auch nicht leistungsorientiert Sport betreibt. Es gilt als gesichert, dass sich der alte Mensch in seinem Anspruchsdenken den abnehmenden Fertigkeiten anpasst [18] und viele über 75-Jährige kaum noch sportlicher Betätigung nachgehen [57]. Die große Gruppe der Menschen, die im Alter deutliche Defizite haben, wird deswegen dominieren. Es bleibt zu vermuten, dass bei den derzeit eruierten allgemein koordinativen Fähigkeiten der Schulkinder die Gruppe an sturzgefährdeten, sensomotorisch nur eingeschränkt befähigten Menschen in einigen Jahrzehnten heranwächst [27]. Auch deswegen ist es notwendig, nach Probanden zu suchen, die einen aktiven Lebensstil haben, ohne zur Gruppe der Sportler zu gehören, und mit diesen die Normwerte für höhere Altersstufen zu erarbeiten.

Der JESS-Score kann schon jetzt auch die motorisch deutlich reduzierten Fähigkeiten der Untersuchten abbilden. Besonders geschickte Menschen finden bei den an sie gestellten Anforderungen dennoch Herausforderungen. Bisher unveröffentlichte Daten zeigen, dass Sportarten wie beispielsweise Beachvolleyball überdurchschnittlich häufig dazu befähigen, alle Items des JESS-Scores erfolgreich zu absolvieren. Eine besonders herausragende Position nehmen hier semiprofessionelle Tänzer ein. Diese Gruppe schafft gewissermaßen immer alle Anforderungen.

Der Score muss sich als Instrument zur Verlaufskontrolle durch gezielte therapeutische Intervention erst noch beweisen. Ebenfalls sind die Kohorten in den Altersabschnitten jenseits des 44. Lebensjahres noch nicht umfangreich genug. Gemessen wurden bislang Probanden, die weder Einschränkungen neurologischer oder orthopädischer Art hatten, damit diese sich nicht negativ auf die Testergebnisse auswirken könnten. Zur Vermeidung der Verfälschung der Testergebnisse wurden auch Menschen, die mehr als 2 h Sport pro Woche ausüben, ausgeschlossen. Alltagsaktivitäten wurden hierbei nicht berücksichtigt. Der Weg zur Arbeit mit dem Rad oder zu Fuß fällt nicht unter die Ausschlusskriterien. Im Seniorenbereich Probanden zu finden, die diesen Anforderungen gerecht werden, stellt sich als äußerst schwierig heraus. Es verbietet sich, ältere Studienteilnehmer einzuschließen, die einen Gelenkersatz, bekannte polyneuropathische Beschwerden oder schwerwiegende operative Eingriffe in der Anamnese aufweisen. Probanden, die regelmäßig Sport treiben, können ebenfalls nicht eingeschlossen werden, da diese wahrscheinlich deutlich bessere Ergebnisse zeigen werden, als die der „normale“ ältere Mensch üblicherweise haben würde. Fraglich ist ein evtl. Ausgleich der Extreme, würden beide Gruppen eingeschlossen werden. Darüber kann hier nur gemutmaßt werden. Es ist davon auszugehen, dass die Rekrutierung der Altersgruppe von 45 bis 59 Jahren mittelfristig abgeschlossen werden kann. Die Einbeziehung der Gruppe der über 60-Jährigen wird noch längere Zeit in Anspruch nehmen. Die strikte Einhaltung der Einschlusskriterien ist zwingend zu fordern, selbst wenn es Jahre dauern sollte, geeignete Probanden zu einer statistisch belastbaren Gruppengröße zusammenzufassen, um Verzerrungen durch zu weiche Einschlusskriterien zu vermeiden. Die untersuchten Probanden zeigten häufiger Kraftausdauerdefizite bei den Muskeln der vorderen myofaszialen Kette als bei den Muskeln der eher in Extension arbeitenden. Frey et al. konnten an Pflegekräften zeigen, dass die Rate der Rückenschmerzpatienten von der Ausdauerleistungsfähigkeit der Rückenmuskulatur abhängig ist [14]. Die hier untersuchten Probanden waren gesund. Eine nahezu physiologische Rückenstreckmuskulatur ist dafür wichtig. Frey et al. konnten auch zeigen, dass das zunehmende Alter ein Risiko für das Ausbilden eines Rückenschmerzsyndroms darstellt. Die hier Untersuchten waren zu einem Großteil jünger als 45 Jahre. Möglicherweise sind auch dadurch Einflüsse geltend zu machen. Am ehesten sind die Differenzen zwischen Beuge- und Streckmuskulatur ausschlaggebend und nicht die Absolutwerte [45], wenngleich die Balance der Agonisten/Antagonisten natürlich zu einer gegenseitigen Beeinflussung führt [23, 46]. Ab welchen Dysbalancewerten klinisch relevante Auswirkungen zu erwarten sind, bleibt weiterhin unklar. Dies könnte auch erklären, warum trotz nachgewiesener Defizite in beiden Ketten bei 14 Probanden sich diese dennoch als gesund beschrieben. Die Kraftausdauerfähigkeit ist reduziert. Die Balance der beteiligten Muskelgruppen aber möglicherweise nicht gravierend ausgeprägt. Im individuellen Anforderungsprofil der Untersuchten könnte dies kompensiert sein und somit klinisch nicht auffallen.

Die Anwendung des JESS-Scores hat sich bewährt. Der Zeitaufwand ist vertretbar. Die Summe der Tests greift einen großen Bereich sensomotorischen Könnens ab. Es ist möglich, Menschen mit geringen und mit ausgeprägten koordinativen und sensomotorischen Fähigkeiten zu testen und adäquat zu beurteilen. Es braucht in den Altersgruppen jenseits des 44. Lebensjahres größere Stichproben. Der nächste Schritt resultiert dann in einer Kurzform des Scores. Somit soll die Nutzung des Screenings für den Stereotyp des Stehens großflächig ermöglicht werden.