Der Querschnittsbereich 14 „Schmerzmedizin“ an der Universität Leipzig – was wurde erreicht?

Mit dem Ziel der Etablierung eines einheitlichen QSB für die Schmerzmedizin wurde durch die Ad-hoc-Kommission „Studienordnungen“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V. bereits im Frühjahr 2008 ein erstes interdisziplinär erarbeitetes Kerncurriculum für die studentische Lehre im Rahmen der neuen Ärztlichen Approbationsordnung veröffentlicht [16].

Mit der Änderung der Ärztlichen Approbationsordnung im Sommer 2012 wurde ein neuer QSB 14 „Schmerzmedizin“ als Teil der curricularen Lehre in das Medizinstudium eingeführt. Durch diese Maßnahme sollte sichergestellt werden, dass zukünftig alle Medizinstudierenden zumindest eine theoretische und praktische Grundausbildung im Bereich der Schmerzmedizin erhalten. Die Medizinischen Fakultäten waren daher verpflichtet, dieses neue Fach zeitnah zu etablieren, um allen Studierenden die Möglichkeit zu geben, den entsprechenden Leistungsnachweis zu erlangen. Dieser war erstmalig für die Anmeldung zum 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung im Herbst 2016 erforderlich.

Unklar blieb anfangs jedoch, wie und in welchem Umfang die Etablierung des neuen QSB vonstattengehen sollte, sodass es bei der Implementierung zu großen Unterschieden zwischen den verschiedenen medizinischen Fakultäten in Deutschland kam.

Die Hypothese der vorliegenden Untersuchung war, dass die Etablierung des QSB 14 „Schmerzmedizin“ an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig in den folgenden Jahren zu einer Kompetenzsteigerung in der Selbsteinschätzung der Studierenden beitragen konnte.

An der Onlinebefragung im Sommersemester 2014 haben 32 Studierende teilgenommen (Rücklaufquote 10 %). An den papierbasierten Befragungen im Sommersemester 2016 haben 227 Studierende (Rücklaufquote 71 %) und im Sommersemester 2019 haben 60 Studierende (Rücklaufquote 19 %) teilgenommen.

Die Befragungsergebnisse für den allgemeinen Teil, in dem es um eine übergreifende Bewertung des QSB und der Bedeutung für den klinischen Alltag geht, sind in Abb. 2 dargestellt.

Signifikante Verbesserungen nach Einführung des QSB gab es bei der Bewertung auf der 5‑stufigen Likert-Skala („trifft gar nicht zu“ [Wert ≙ 1] bis „trifft völlig zu“ [Wert ≙ 5]) bezüglich des Umfangs des Unterrichts zum Thema Schmerzmedizin (von 2,828 ± 1,14 [MW ± SD] auf 3,907 ± 1,09 [p < 0,0001]) sowie der Angemessenheit der vermittelten Inhalte (von 2,964 ± 1,32 auf 3,963 ± 1,03 [p < 0,001]). Ebenfalls eine signifikante Verbesserung gab es bei der Frage, inwieweit sich die Studierenden auf die künftige Behandlung eines Schmerzpatienten vorbereitet fühlen (2,667 ± 0,96 auf 3,175 ± 1,05 [p < 0,05]).

Die Befragungen ergaben eine hohe Vigilanz der Studierenden für die Relevanz schmerzmedizinischer Inhalte im Studiengang. Fast alle abgefragten Items wurden mit mindestens „wichtig“ bewertet – dies galt auch bereits vor Etablierung des QSB. Die durchschnittlich höchsten Bewertungen bekamen hierbei die Items „Erhebung einer Schmerzanamnese“, „Durchführung einer Schmerz-Symptom-orientierten körperlichen Untersuchung“ sowie „Diagnose und Therapie von akuten Schmerzen“. Als am wenigsten wichtig – aber immer noch mit einer Bewertung zwischen „neutral“ und „wichtig“ – wurde der Themenbereich „Komplementärmedizinische Therapieansätze für Schmerzpatienten“ bewertet.

Eine Selbsteinschätzung der Studierenden bezüglich ihres aktuellen Wissensstands hinsichtlich verschiedener Kompetenzen auf einer 5‑stufigen Likert-Skala („überhaupt nicht“ [Wert ≙ 1] bis „in hohem Maße“ [Wert ≙ 5]) zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten zeigt Abb. 3. Die Etablierung des QSB führte bei nahezu allen Punkten zu einer stetigen Verbesserung, die bei fünf der abgefragten Aspekte auch signifikant war. Hierzu zählten die „Erhebung einer Schmerzanamnese“ (von 3,625 ± 0,79 auf 4,103 ± 0,74 [p < 0,05]), die „Durchführung einer Schmerz-Symptom-orientierten körperlichen Untersuchung“ (von 2,687 ± 1,03 auf 3,407 ± 0,91 [p < 0,01]), die „Diagnose und Therapie von chronischen Schmerzen“ (von 2,937 ± 0,80 auf 3,390 ± 0,83 [p < 0,05]), die „Diagnose und Therapie von Schmerzen bei Kindern“ (von 2,219 ± 0,79 auf 3,034 ± 0,95 [p < 0,001]) und die „Erstellung eines Analgesie-Schemas nach WHO-Kriterien“ (von 3,562 ± 1,13 auf 4,138 ± 0,89 [p < 0,05]).

Die Ergebnisse dieser Erhebung zeigen, dass die Studierenden vor Einführung eines QSB für Schmerzmedizin ein relevantes Defizit im Bereich der schmerzmedizinischen Lehre wahrgenommen haben. Nach Einführung des neuen QSB kam es hier zu einer signifikanten Verbesserung, wobei sowohl der Umfang als auch die vermittelten Inhalte mehrheitlich als angemessen wahrgenommen werden.

Infolge der Evaluation konnten in den ersten Semestern vor allem inhaltliche Überschneidungen in den Vorlesungen abgebaut werden, wodurch es gelang, die begrenzte Stundenanzahl möglichst effektiv zu nutzen. Neben der regelmäßigen Evaluation ist die Verbesserung mutmaßlich auch auf die zunehmend konkreteren Vorgaben von Lernzielen und den Abgleich mit dem Prüfungswissen im Sinne eines Blueprints zurückzuführen [28]. Die Anpassung der Vorgaben erfolgte dabei in regelmäßigen Lehrkonferenzen der beteiligten Fächer zu Beginn eines Semesters. Dies hatte auch Auswirkungen auf die Praktika, die in der Folge – unabhängig von den jeweils Lehrenden – immer standardisierter wurden, um einerseits alle geforderten Inhalte abzudecken und gleichzeitig auch für eine konstant hohe Lehrqualität zu sorgen. Bei aller Motivation, die zur Verfügung stehende Zeit möglichst maximal mit neuen Informationen zu füllen, sollte man jedoch berücksichtigen, dass eine Wiederholung wichtiger Inhalte aus lerntheoretischer Sicht sinnvoll ist [12].

Auch wenn es bei der Frage, ob man sich auf die Behandlung von Schmerzpatienten gut vorbereitet fühlt, zu einer signifikanten Verbesserung gekommen ist, ist das Ergebnis insgesamt eher ernüchternd. Die Frage war hier bewusst allgemein gehalten. Eventuell sind stärkere Änderungen in der Selbsteinschätzung zu erwarten, wäre eine Unterscheidung nach Akutschmerztherapie, chronischer Schmerztherapie, Schmerztherapie im Kindesalter usw. erfolgt. Eine Verzerrung der Ergebnisse durch besonders engagierte oder frustrierte Studierende zu den Umfragezeitpunkten 2014 und 2019 kann nicht ausgeschlossen werden.

Auch weltweit besteht der Anhalt, dass schmerzmedizinische Inhalte in den Curricula im Vergleich zur Versorgungsrealität unterrepräsentiert sind [6, 25]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass den Studierenden die Bedeutung schmerzmedizinischer Lehrinhalte dabei sehr wohl bewusst ist und es von ihnen als wichtig erachtet wird, am Ende des Studiums über entsprechendes Wissen zu verfügen.

Eine Limitation der Befragung ist die zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten unterschiedliche und zu zwei Zeitpunkten geringe Rücklaufquote, die eine statistische Analyse und die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt. Organisatorisch konnte die Befragung jedoch nur zu einem Zeitpunkt (2016) als papierbasierte Befragung mit der Klausur gekoppelt werden, sodass hier mit 71 % die höchste Rücklaufquote erreicht wurde. Die Befragung mit der geringsten Rücklaufquote erfolgte 2014 online. Eine papierbasierte Befragung war zu diesem Zeitpunkt kurz vor Beginn des Praktischen Jahrs nicht möglich, da viele Studierende bereits nicht mehr am Studienort verfügbar waren. Die papierbasierte Folgebefragung 2016 führte zu deutlich höheren Rücklaufquoten, insbesondere da die Fragebögen hier parallel mit der Abschlussklausur des QSB verteilt werden konnten. 2019 war diese Kopplung leider nicht möglich, da die Abschlussklausur zu einem früheren Zeitpunkt im Semester angesetzt wurde und somit ein relevanter Teil der Studierenden noch nicht alle praktischen Kurse absolviert hatte. Die Fragebögen wurden daher am Semesterende verteilt, wobei die Rücklaufquote leider wieder deutlich niedriger ausfiel. Zur Erlangung einer hohen Rücklaufquote sollten die Befragungen künftig also weiterhin papierbasiert und möglichst zusammen mit der dazugehörigen Abschlussprüfung oder letzten Lehrveranstaltung des Fachgebiets erfolgen.

Auf der Basis der Ergebnisse lässt sich die Frage formulieren, wie man die Kompetenzen der Studierenden künftig noch weiter verbessern kann. Eine Möglichkeit wäre die nochmalige bzw. weitere Anpassung des Curriculums. Hier sollte es ein Ziel sein, einen noch stärkeren Fokus auf die Erlangung von Kompetenzen zu legen und dabei noch differenzierter zwischen den verschiedenen zu erreichenden Kompetenzebenen zu unterscheiden. So kann bei einigen Lernzielen am Ende des Studiums das reine „Wissen“ ausreichend sein, während bei anderen Aspekten eine Handlungskompetenz der Studierenden anzustreben ist. Eine Orientierung kann hierbei die Neuauflage des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs (NKLM) sein, die vor wenigen Monaten veröffentlicht wurde und für die aktuell zudem Fächerempfehlungen für die Vermittlung einzelner Lernziele ergänzt wurden [20]. Hierbei gilt es, Schmerz auch als eine potenziell unabhängige Erkrankung und nicht mehr nur als reines Symptom zu betrachten. Dabei sollten neben der Kompetenz in der körperlichen Untersuchung, der Verschreibung von Medikamenten usw. auch Empathie, Kommunikation und soziale/psychologische Komponenten in Diagnostik und Therapie in einem multiprofessionellen Ansatz verstärkt vermittelt werden [5, 7, 19]. Ziel muss es sein, dass die Studierenden hinsichtlich der zu erwartenden Versorgungsrealität effektiv vorbereitet werden. Dies bedeutet auch, das Bewusstsein der Studierenden für das Risiko und die Möglichkeiten zur Vermeidung von Schmerzchronifizierung zu steigern [1, 23, 29].

Eine weitere Möglichkeit zur Optimierung des QSB wäre eine Anpassung in der Art der Wissensvermittlung. Neben der reinen Vermittlung von Faktenwissen durch Vorlesungen bzw. Anwendungs- und Begründungswissen in Seminaren, könnte hier vor allem der praktische Unterricht am Krankenbett gestärkt werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Befragung zeigen, dass die Lernziele, die den größten und signifikanten Zuwachs hatten, alle im Rahmen des praktischen Unterrichts am Krankenbett vermittelt wurden.

Ein Punkt, der im Aufbau des aktuellen Curriculums kritisch beleuchtet werden sollte, ist die Vermittlung der kognitiven Lernziele im Rahmen der Vorlesungsreihe im 10. Fachsemester und somit nach bzw. parallel zu den Praktika im 4. und 5. Studienjahr. Prinzipiell erscheint es sinnvoll, die Praktika und damit die Vermittlung der Handlungskompetenz erst nach der Vorlesungsreihe anzusetzen [11]. Dies ist jedoch im aktuellen Gesamtkonzept des hiesigen Medizinstudiums nicht umsetzbar, da die einzelnen Praktika zur Schmerzmedizin mit den sonstigen Praktika der Fächer (Anästhesiologie, Pädiatrie usw.) verknüpft sind und es für die Vorlesungsreihe in den anderen Semestern während der Etablierung keinen anderen verfügbaren Zeitpunkt gab. Dieser späte Zeitpunkt bietet jedoch den Vorteil, dass auf die Diagnostik und Therapie schmerzrelevanter Krankheitsbilder Bezug genommen werden kann, die in den bereits abgeschlossenen Vorlesungsreihen der Neurologie, Orthopädie usw. besprochen wurden. So kann dem interdisziplinären Charakter der Schmerzmedizin noch einmal gesondert Ausdruck verliehen werden.

Im Rahmen der praktischen Ausbildung könnte der Einsatz von Simulationspersonen zur weiteren Kompetenzsteigerung der Studierenden beitragen [18, 27], vor allem im Bereich der Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung und im Rahmen von Beratungsgesprächen. Hierfür sind jedoch fortlaufende Kosten zur Bereitstellung von Simulationspersonen zu berücksichtigen.

Digitale Lehreinheiten könnten zudem ressourcenschonend wiederholt eingesetzt werden und Studierenden darüber hinaus die Möglichkeit zum selbstgesteuerten Lernen bieten. Nicht zuletzt bedingt durch die SARS-CoV-2-Pandemie wurden in diesem Bereich große Fortschritte erzielt, wobei es nun gilt, die erlangte Expertise zu verstetigen [15, 21]. Zukünftig wird es daher das Ziel sein, neben der dringend notwendigen Präsenzlehre auch weiterhin ergänzende und vertiefende Onlineangebote im Selbststudium bereitzustellen. So ist für unseren Standort beispielsweise die Erstellung einer Onlinelehreinheit zum Thema „Durchführung einer BtMVV-konformen Rezeptierung“ geplant, um die in den Ergebnissen der hier vorliegenden Evaluation ersichtlichen Kompetenzdefizite zeitnah adressieren zu können.

Ein weiterer Aspekt, der gerade auch im Hinblick auf die multimodale Schmerztherapie Relevanz hat, ist die Stärkung der interprofessionellen Ausbildung [2, 3, 10]. Neben gemeinsamen Lehreinheiten mit Pflegekräften sind hier auch Verknüpfungen mit Vertreterinnen und Vertretern der Psychologie, Physiotherapie, Sozialarbeit, Pharmazie und weiterer Disziplinen denkbar, wobei die Bereitstellung der dafür notwendigen personellen und finanziellen Ressourcen eine Herausforderung bleibt.

Einen weiteren wichtigen Aspekt für den Wissenserwerb stellen Prüfungen dar. Ganz im Sinne von „assessment drives learning“ wird vor allem das gelernt, was geprüft wird. Die Selbsteinschätzung bzw. -reflexion des Wissensstands der Studierenden kann hier ein erster Hinweis sein – letztlich sind aber valide, standardisierte Prüfungen notwendig [4, 24]. Wichtig ist es, die Prüfungsformate so anzupassen, dass auch Kompetenzen geprüft werden können [26, 28]. Hierfür ist die Integration schmerzmedizinischer Lehrinhalte in OSCE-Prüfungen (Objective Structured Clinical Examination), z. B. unter Zuhilfenahme von Simulationspersonen, oder die Entwicklung arbeitsplatzbasierter Prüfungen denkbar. Die Erstellung einer OSCE-Prüfung rein für den QSB erscheint in unseren Augen nicht sinnvoll. Vielmehr sollte die Integration schmerzmedizinischer Inhalte in eine zu entwickelnde interdisziplinäre OSCE vor Beginn des Praktischen Jahrs angestrebt werden, wie sie entsprechend dem Entwurf der neuen Ärztlichen Approbationsordnung von den medizinischen Fakultäten künftig gefordert wird. Auf diese Weise kann man den Aufwand für die einzelnen Fachgebiete begrenzen und vor allem auch der hohen Interdisziplinarität des Fachgebiets Rechnung tragen. Die aktuell weiter stattfindende Überarbeitung der Ärztlichen Approbationsordnung wird zeigen, inwieweit dies künftig auch in den Staatsexamensprüfungen selbst Berücksichtigung findet [9, 14].

Für die Zukunft werden wir uns in den kommenden Jahren an der weiteren Entwicklung des NKLM und der Ärztlichen Approbationsordnung orientieren. Neben einem reinen Mapping der Lernziele des NKLM und einem Abgleich mit den Fächerempfehlungen steht hier vor allem der Umbau des Leipziger Studiengangs hin von einem Regelstudium zu einem integrativen Z‑Curriculum im Fokus. Hierbei gilt es, den Fachbereich der Schmerzmedizin auch weiterhin longitudinal abzubilden. Neben der dann longitudinal durchgeführten wiederholten Überprüfung von Lerninhalten sollen hier auch die Integration neuer Lehrformate und die Integration der Expertise zusätzlicher Fachgebiete zu einer weiteren Kompetenzsteigerung beitragen.