Der Anschlag in Berlin hat gezeigt: Hierzulande ist man zwar relativ gut auf einen „konventionellen“ MANV eingestellt. Attentate größeren Ausmaßes würden Kliniken und Rettungsdienste jedoch in vieler Hinsicht überfordern.
In München diskutierten Chirurgen mit Experten der Bundeswehr, wie man sich auf Terrorszenarien vorbereiten kann.
Für den 19. Dezember 2016, 18 Uhr, hat das Berliner Traumanetzwerk eine besondere Sitzung anberaumt: Aufgerüttelt von den Anschlägen in Paris im Jahr zuvor soll das eigentlich Unplanbare geplant werden, die Versorgung von Verletzten im Terrorfall. Die Konferenz ist kaum beendet, da holt die Realität die Sitzungsmitglieder ein: Beim Anschlag am Breitscheidplatz verlieren an diesem Abend zwölf Menschen ihr Leben, darunter der Attentäter, der mit einem Lastwagen eine tödliche Schneise in die Menschenmenge auf dem Weihnachtsmarkt geschlagen hat.
In Berlin "noch Glück gehabt"
Dabei habe man vergleichsweise noch Glück gehabt, so Dr. Falk von Lübken, Flottillenarzt am Bundeswehrkrankenhaus Ulm, auf dem Chirurgenkongress. Es hatte sich um einen einzelnen Attentäter gehandelt, der Anschlag war also räumlich und zeitlich begrenzt, die durch den Lastwagen verursachten Verletzungsmuster ähnelten denen bei einem schweren Verkehrsunfall. Wie eine Bewertung der Abläufe im Nachhinein ergab, konnten alle bei dem Attentat verletzten Patienten individualmedizinisch versorgt werden. Hierfür hatten ausreichend Ressourcen zur Verfügung gestanden; die insgesamt 59 Verletzten konnten auf 27 Krankenhäuser verteilt werden, in denen das angeforderte Personal rasch zur Stelle gewesen war. Letztlich hatte man bei der Versorgung keinerlei Abstriche machen müssen; von den zwölf Todesfällen wäre aus rechtsmedizinischer Sicht keiner durch medizinische Maßnahmen zu verhindern gewesen.
Es hätte aber auch ganz anders kommen können. Wie in Paris, Brüssel, Madrid oder New York. Wie auf dem Kongress deutlich wurde, ist man für solche Szenarien in Deutschland derzeit keineswegs in allen Bereichen hinlänglich gewappnet.
Terroranschlag nicht mit MANV gleichzusetzen
Nach Oberstarzt Prof. Christian Willy, Unfallchirurg am Bundeswehrkrankenhaus Berlin, ist ein Terroranschlag nicht gleichzusetzen mit einem zivilen MANV (Massenanfall von Verletzten), wie er auch hierzulande geübt wird. Die statistische Aufarbeitung von Anschlägen weltweit habe ergeben, dass beim Attentat der Anteil Schwer- bis Schwerstverletzter deutlich höher liege. Die Verletzungen seien, weil durch Explosionen oder Schusswaffen verursacht, oft multidimensional und dementsprechend schwieriger zu behandeln. Rund ein Viertel aller Opfer eines Terrorattentats benötigt eine Operation, in 50% ist diese dringend. Viele Patienten sind am Stamm verletzt, und relativ häufig hat man es mit lebensbedrohlichen Blutungen zu tun.
Aus Anschlägen wie in Madrid 2004 hat man nach Willy gelernt, dass im Falle eines Attentats die Indikation für eine CT-Untersuchung „sehr schnell und großzügig“ gestellt werden sollte. In Israel wurde insbesondere die CT-Angiografie im Ernstfall sehr häufig genutzt, nämlich bei 11% der Verletzten. Das Resultat war eine geringe Rate nicht therapeutischer Laparotomien und übersehener Abdominalverletzungen. In einer Situation mit über 1000 Verletzten könne man es sich nicht leisten, diagnostische Maßnahmen nachzuholen.
Besonderheiten der "blast injury"
Typisch für die beim Terroranschlag häufige „blast inury“, die Verletzung durch Explosion, sind Verletzungen des Trommelfells (bis zu 75%), der Lunge (40%) und des Auges (15%). Insbesondere nach Explosionen ist laut Willy immer ein Barotrauma in Erwägung zu ziehen. Ein sehr guter Indikator hierfür sei ein verletztes Trommelfell. Umgekehrt jedoch schließe ein intaktes Tympanon das Barotrauma keineswegs aus. Das abdominale Barotrauma sei die Hauptursache für ein späteres Versterben.
Dass auch Kliniken ohne entsprechende Expertise im Ernstfall ganz plötzlich mit einer großen Anzahl Schwerverletzter rechnen müssen, zeigen die Erfahrungen aus Paris: Hier sah sich das Hôpital Saint-Louis, eine Fachklinik für Dermatologie, am 13. November 2015 aus heiterem Himmel mit 26 Patienten konfrontiert, die bei der Schießerei im gegenüberliegenden Restaurant „Le Petit Cambodge“ verletzt worden waren. Der Klinik gelang es dennoch, alle Patienten angemessen zu versorgen; in einem Fall wurde der benötigte Thoraxchirurg von extern angefordert.
Gefahr des "second hit"
Anders als beim zivilen MANV ist beim Terroranschlag grundsätzlich mit einem zweiten Anschlag, einem „second hit“, zu rechnen. In dieser Hinsicht, so von Lübken, sei die Situation in Paris ein „absoluter Albtraum“ gewesen. Durch die zeitversetzt stattfindenden multiplen Anschläge sei man mit einer dynamischen Situation konfrontiert gewesen, in der die Helfer die Verletzten im Bewusstsein einer anhaltenden Bedrohung behandeln mussten.
Die präklinische Strategie müsse man in einem solchen Szenario ggf. komplett umstellen: Nicht mehr DCS, Damage Control Surgery, sei hier unter Umständen gefragt, also die Individualversorgung mit möglichst optimalem Ergebnis für den Einzelnen, sondern TASC: Tactical Abbreviated Surgery. Dabei gebe die taktische Lage vor, was zu tun sei. Im Vordergrund stehe die Lebensrettung möglichst vieler Patienten, das funktionelle Ergebnis sei sekundär. Die Entscheidung, den Schalter umzulegen, sei auch aus psychologischer Sicht heikel: „Wir verlassen hier unsere reguläre Chirurgie und gehen in Richtung Kriegschirurgie“, so der Experte.
Patienten und Helfer in Sicherheit bringen!
Erfahrung damit hat Oberstarzt Prof. Matthias Helm vom Bundeswehrkrankenhaus Ulm, der an mehreren Auslandseinsätzen der Bundeswehr, auch in Kriegsgebieten, beteiligt war. Um angesichts des möglichen „second hit“ die Gefahr für Patienten und Rettungskräfte so gering wie möglich zu halten, müsse man sich vor Ort auf das Stoppen lebensbedrohlicher Blutungen beschränken; hierfür würden unbedingt Tourniquets in ausreichender Anzahl benötigt. Danach sei der Patient umgehend in eine sichere oder zumindest teilsichere Zone zu verbringen. Erst hier könne ggf. die erweiterte Atemwegssicherung oder die Dekompression eines Spannungspneumothorax erfolgen. Die eigentliche notärztliche Versorgung des Patienten sei in einem solchen Szenario erst in der Klinik zu leisten. Die aus der Kriegsmedizin entlehnten Prinzipien lauten: „Treat to proceed“ und „treat what kills first“.
Für die Zeitschiene, nach der die Verletzten abzutransportieren und zu versorgen sind, empfiehlt Willy, sich an israelischen Maßstäben zu orientieren. Die Messlatte liege bei den in unzähligen Anschlägen erprobten Kollegen hoch: Nach zehn Minuten treffen die Helfer am Ort des Geschehens ein, nach einer Viertelstunde ist der erste Schwerverletzte auf dem Weg in die Klinik. Binnen einer halben Stunde sind alle Schwerverletzten abtransportiert und bereits nach 50 Minuten ist der Anschlagsort komplett geräumt. Zum Vergleich: In Berlin traf der erste Verletzte erst nach gut einer Stunde in der Klinik ein.
Gefäßchirurgische Kompetenz entscheidend
Auch klinikintern ist eine gute Organisation entscheidend. Vor allem auf gefäßchirurgische Kompetenz kommt es im Terrorfall an. Diese ist nach Willy in einem solchen Fall zehnmal häufiger gefordert als bei zivilen Verletzten. In puncto Bluttransfusion habe der Anschlag vom Breitscheidplatz eine „echte Versorgungslücke“ aufgedeckt: Hier habe man allein für einen Patienten mit einem Injury Severity Score (ISS) von 55 sage und schreibe 109 Blutprodukte benötigt: „Hochgerechnet auf die mögliche Gesamtzahl blutet eine Großstadt leer!“
Nach einer Explosion wird immer auch ein Screening der Patienten auf Hepatitis B und C sowie auf HIV empfohlen. Der Grund ist dem Experten zufolge nicht nur der möglicherweise infizierte Selbstmordattentäter, dessen Körperteile nach der Sprengung buchstäblich wie Geschosse durch die Luft fliegen. In London – gemeint ist der Anschlag von 2005, bei dem vier Attentäter in U-Bahnen und Bussen 52 Menschen mit in den Tod rissen – gab es Patienten, die, so Willy, „Knochenfragmente von anderen Opfern in ihrem Körper hatten“.
Woran man nicht zuletzt denken müsse, seien stabile Kommunikationsstrukturen: Bei einem Anschlag könne sich die Zahl der Anrufe in der Klinik um den Faktor 1000 erhöhen. Und schließlich tue die Klinikleitung gut daran, einen Mitarbeiter abzustellen, der in regelmäßigen Abständen die Medien füttert: „Am besten ist ein Kliniker, der weiß, wovon er redet.“
Fünf-Punkte-Plan der DGU
Um für den Ernstfall künftig noch besser gewappnet zu sein, hat die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) einen Fünf-Punkte-Plan erarbeitet, mit dem das Bewusstsein für die Bedrohung durch Attentate geschärft und Kenntnisse zum Vorgehen in einem solchen Fall transportiert werden sollen. Geplant ist neben Notfallkonferenzen und regionalen Informationstagen auch ein Leitfaden für die Planung erforderlicher Maßnahmen. Das Traumaregister der DGU wird um ein Schuss-und Explosionsregister erweitert. Zusätzlich ist für Ende 2018 eine Neuauflage des „Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung“ geplant, in der das Thema „Terror-Preparedness“ in einem eigenen Kapitel berücksichtigt sein wird. Aktuell bietet die DGU zudem Kurse an, in denen es u. a. um die Versorgung von Schuss- und Explosionsverletzungen sowie um das „innerklinische Management besonderer Lagen“ geht. Anmeldung und weitere Informationen unter www.tdsc-kurs.de.
Basierend auf: 134. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, 21. bis 24. März 2017