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08.10.2018 | DGfN 2018 | Kongressbericht | Nachrichten

Hepatitis C und HIV

Virusinfektionen mit renaler Beteiligung

Autor:
Dr. med. Horst Gross

Die Niereninsuffizienz wird oft durch virale Begleitinfektionen wie Hepatitis C und HIV verkompliziert. Chronische Krankheitsbilder, die die Niere zusätzlich schädigen. Doch zumindest die Schwierigkeiten mit der Hepatitis C gehören bald der Vergangenheit an.

Durchbruch bei HCV

Extrahepatische Manifestationen der Hepatitis C sind gerade bei terminaler Niereninsuffizienz gefürchtet. Es sind Probleme wie Glomerulonephritis, monoklonale Gammopathie und Vaskulitis, die den urologischen Aspekt dieses Krankheitsbildes definieren, berichtet Prof. Dr. Peter R. Galle (Mainz). Doch all das wird bald der Vergangenheit angehören, denn bei der Therapie der Hepatitis C gibt es einen fundamentalen Durchbruch. Abgezeichnet hat sich die Tendenz bereits 2011 mit der Entwicklung der ersten antiviral wirksamen Medikamente. Problematisch war hier noch die genotypische Spezifität. Die endgültige Wende gelang 2014.

Elimination möglich

Mit der Einführung der »Direct Acting Antivirals« (z.B. Glecaprevir und Pibrentasvir) stehen nun pangenotypisch wirksame und außergewöhnlich gut verträgliche Mittel zur Verfügung. Außer einer Schwangerschaft gibt es für ihren Einsatz keine absolute Kontraindikation mehr. In der Praxis bedeutet dies: Auch bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und fortgeschrittener Leberzirrhose ist die Viruselimination problemlos möglich.

Reserveregime

Entsprechend der aktuellen Studienlage hält Professor Galle einen pragmatischen Ansatz für vertretbar: Bei therapienativen Patienten wird die Kombination Glecaprevir und Pibrentasvir eingesetzt. Standardmäßig läuft die Behandlung über acht Wochen, bei Zirrhosepatienten wird sie auf zwölf Wochen ausgedehnt. Nach weiteren zwölf Wochen erfolgt die Erfolgskontrolle (HCV-RNA). Unter diesem Regime ist in fast 100 % der Fälle mit einer Ausheilung der Krankheit zu rechnen. Bei Therapieversagen kann auf ein Sofosbuvir-basiertes Schema zurückgegriffen werden. Dann gelten allerdings Einschränkungen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz.

Mehr Nierenspender

Dieser therapeutische Durchbruch eröffnet bei der Transplantation neue Perspektiven. Auch Hepatitis-C-positive Spenderorgane stehen damit zur Verfügung, da die Folgeinfektion des Empfängers mit großer Wahrscheinlichkeit beherrscht werden kann. Nach Einschätzung von Professor Galle erweitert sich so alleine das Reservoir der potentiellen Spendernieren in Deutschland um mindestens 500 hochwertige Organe, die zur Zeit noch verworfen werden.

HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN)

Bereits 1984 wurde die Nierenbeteiligung bei der HIV-Infektion als eigenständige Entität definiert. Prädestiniert für diese HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN) sind Patienten mit hoher Viruslast und reduzierten CD-4-Zellzahlen. Vermehrte Inzidenzen finden sich in der schwarz-afrikanischen Bevölkerung in Assoziation mit APOL1-Genvarianten. Die Etablierung der hochspezifischen antiviralen Therapie (HAART) hat das Krankheitsbild zwar weitgehend eliminiert. Allerdings um den Preis neuer nephrologischer Probleme, fasst Prof. Dr. Helmut Geiger (Frankfurt) die Entwicklung zusammen. Zu Beginn der HAART ist eine überschießende Immunreaktion mit Kompromittierung der Niere möglich (Immunrekonstitutionssyndrom: IRIS).

HIV-associated immune mediated kidney disease (HIVIMKD)

Die beherrschte, aber persistierende HIV-Infektion ist mit renal-immunologischen Komplikationen assoziiert (HIV-associated immune mediated kidney disease: HIVIMKD). Ursächlich ist eine Antikörperreaktion auf HIV-Epitope. Beobachtet wird eine Gammopathie mit resultierender apha-2-Mikroglobulinurie. Zusätzlich induziert das Virus thrombotische Mikroangiopathien. Hier scheint ein zytopathogener Effekt des HIV an den Endothelzellen eine entscheidende Rolle zu spielen. Therapeutisch ist hier, neben der Optimierung der antiviralen Behandlung, eine immunsuppressive Therapie bzw. eine Kortisongabe zu erwägen.

Metabolisches Syndrom

Aber auch die medikamentöse Therapie hat nephrologische Langzeitimplikationen. Zu den systemischen Nebenwirkungen der HIV-Medikamente gehören Stoffwechselstörungen im Sinne eines metabolischen Syndroms. Dessen langfristige Folgen, wie etwa Diabetesneigung, Hyperlipidämie, Lipodystrophie und chronische Entzündungen, sind ebenfalls als renale Risikofaktoren anzusprechen.

Transplantationserfolg

Positive Nachrichten kommen aus der Transplantationsmedizin: Die HIV-Infektion wird nicht mehr als Kontraindikation für eine Nierentransplantation angesehen. Eine mindestens sechsmonatige, suffiziente antivirale Therapie, ohne opportunistische Infektionen, vorausgesetzt, zeigt die HIV-Infizierung keinen Einfluss auf den Transplantationserfolg.

Basierend auf: Viruserkrankungen bei CKD; 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, 27. - 30. September 2018 in Berlin

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