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08.10.2018 | DGfN 2018 | Kongressbericht | Nachrichten

Hypertensiologie

Praxisrelevant: neue ESC/ESH-Leitlinien zur Hypertonie

Autor:
Dr. med. Horst Gross

Die teils restriktiv definierten Grenzwerte der Hypertonie haben Patienten und Ärzte verunsichert. Die aktuellen europäischen Handlungsempfehlungen dagegen verfolgen einen praxisorientierten Ansatz.

Schwankende Zielwerte

Die Geschichte der Hypertoniedefinition gleicht einer Achterbahn, so der Eindruck von Prof. Dr. Jan-Christoph Galle (Lüdenscheid). Auf eine restriktive Definition (2004: JNC: 115/ 75 mm Hg) folgten Phasen der Liberalisierung, bis 2017 wieder ein Stadium der Restriktion einsetzte [1]. Ab 130/80 mm Hg begann die Hypertonie. Mit der neuen ESC/ESH-Leitlinie wird diese Tendenz umgekehrt. Galle betont bei seiner Präsentation der aktuellen ESC/ESH-Guidelines, dass erstmalig die Definition der Blutdruckmessung im Vordergrund steht [2].

Fehlende Standards

Die Literatur verdeutlicht, dass körperliche Aktivität und der zirkadiane Rhythmus die Qualität der Blutdruckmessung beeinflussen. Bei Messexperimenten zeigte sich, dass nach einer zehnminütigen Ruhephase der systolische Blutdruck im Mittel um ca. 20 mm Hg abfällt [3]. Entscheidend ist auch, wo die Messung stattfindet. Die Arztpraxis ist nicht unbedingt der geeignete Ort dafür. Nicht nur weil hier systematisch zu hoch gemessen wird (Whitecoat Hypertension). Es kommt auch zu falsch niedrigen Werten. Diese Aspekte wurden nun erstmalig in einer Leitlinie hinreichend berücksichtigt, berichtete Prof. Galle.

Maskierter Hypertonus

Er verweist hier auf die zu wenig bekannte »maskierte Hypertonie«. Die Atmosphäre der Arztpraxis wirkt auf einige Patienten entspannend. Die Praxiswerte sind scheinbar normal. Doch der Bluthochdruck dieser Patientengruppe manifestiert sich vor allem unter Alltagsbedingungen und ist deshalb nur in der Langzeitmessung zu erfassen. Epidemiologische Daten weisen den maskierten Hypertonus als die gefährlichste Form des erhöhten Blutdrucks aus. Die assoziierte kardiovaskuläre Mortalität ist, im Vergleich zu normotensiven Patienten, dreifach gesteigert [4]. Es wird vermutet, dass jeder achte Hypertoniefall in diese Kategorie fällt und meist unbehandelt bleibt. Gehäuft ist der maskierte Hypertonus bei kardialen Risikopatienten zu beobachten.

Ruhemessung

Die aktuellen ESC/ESH-Leitlinien berücksichtigen dies: Per se behandlungsbedürftig sind demnach nur Praxis-Blutdruckwerte, die die Schwelle von 140/90 mm Hg überschreiten. Für koronare Risikopatienten gelten niedrigere Richtwerte. Die Praxismessung wurde erstmalig standardisiert: Gemessen wird nach einer fünfminütigen Entspannungsphase und in Ruhe. Im Abstand von ein bis zwei Minuten erfolgen dann drei Blutdruckmessungen. Hieraus wird der Mittelwert gebildet. Bei der auskultatorischen Messung sind die Korotkoff-Töne I und V zu identifizieren. Die Langzeitmessung ist zum Ausschluss eines »maskierten Hypertonus« bei allen kardialen Risikopatienten indiziert.

Blutdrucktagebuch

Vorgaben, die der Experte in seiner Hypertonieambulanz umgesetzt hat. Blutdruck gemessen wird in Lüdenscheid nur bei der Eingangsuntersuchung. Um sich nicht in falscher Sicherheit zu wiegen (maskierte Hypotension) verzichtet Galle bei den weiteren Konsultationen systematisch auf Blutdruckkontrollen. Der entscheidende Parameter ist für ihn das Blutdrucktagebuch mit den regelmäßigen häuslichen Messungen.

Kombi-Präparate

Auch therapeutisch verfolgt die ESC/ESH-Leitlinie einen pragmatischen Ansatz. Kombinationspräparate stehen im Vordergrund. Sie verbessern nachweislich die Compliance. Bei der unkomplizierten Hypertonie wird eine duale Kombination aus einem ACE-Hemmer (oder AT-Blocker) und einem Kalziumkanalblocker (alternativ Diuretikum) vorgeschlagen. Bei Therapieversagen wird auf eine Dreierkombination eskaliert: ACE-Hemmer (oder AT-Blocker), Kalziumkanalblocker und Diuretikum. Ein erhöhtes kardiales Risiko wird in differenzierten Therapieregimen abgebildet.

Vorurteile abbauen

Eine antihypertensive Therapie darf älteren Menschen nicht vorenthalten werden. Die ESC/ESH-Leitlinie kritisiert dezidiert die Meinung, dass Hypertonie im Alter quasi normal sei. Es existieren ausreichend empirische Belege dafür, dass Hochaltrige von einer Blutdrucknormalisierung profitieren. Angestrebt sind Werte von 130-40/80 mm Hg. Prof. Galle betont in diesem Zusammenhang, dass dabei alterstypische Probleme (z.B. Orthostaseneigung) beachtet werden müssen.

Basierend auf: Zielblutdruck 2018: Leitlinien im Chaos? 10. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, 27. - 30. September 2018 in Berlin



Literatur

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