Harnwegsinfektion: kein banales Thema

Beim Handling von Harnwegsinfekten (HWI) hat sich einiges geändert. Scheinbar altbewährte Antibiotika sind out. Wissen, das sich selbst bei Profis noch nicht herumgesprochen hat. Professor Oliver Witzke (Uniklinik Essen) stellte auf dem Kongress vier Konstellationen vor, die jedem Praktiker täglich begegnen können. Per TED wurde das Auditorium um seine Bewertung gebeten. Nun zeigte sich, wie gut die versammelten Profis wirklich sind. Fall 1: Eine jüngere Frau wird mit den Symptomen einer Zystitis vorstellig. Was tun? - Cefuroxim p.o, eine Urinkultur oder Abwarten und eine vertiefende Anamnese. Über die Hälfte der anwesenden Nephrologen lag hier falsch und entschied sich für die Urinkultur. Doch die sei, nach heutigem Kenntnisstand nicht mehr zielführend, erklärt Witzke. Die Gewinnung von Mittelstrahlurin gelingt Laien kaum. Kontaminationen führen zu unklaren Befunden. Immerhin ein Viertel der Nephrologen entschied sich spontan für Cefuroxim und lag damit völlig daneben. Aufgrund der Resistenzlage ist diese Therapie heute schlicht obsolet, so Witzke. Auch das lange Zeit populäre Fosfomycin ist, aufgrund seiner sehr kurzen Halbwertzeit problematisch. Sowohl bei der Einmal- als auch bei einer Mehrfachgabe entsteht eine zu große therapeutische Lücke. Der klinische Nutzen von Fosfomycin entspricht dem der rein symptomatischen Therapie (z.B. Ibuprofen). Streng kontraindiziert bei unkomplizierten HWI sind die "4 C": Cephalosporin, Chinolon, Clindamycin und Clarithromycin. Sie triggern gehäuft Clostridium difficile Infektionen. Die richtige Antwort lautet in diesem Fall also "Abwarten und die Anamnese vertiefen", insbesondere die Sexualanamnese. Denn hinter einer Zystitis, gerade bei jüngeren Patientinnen, kann eine Gonorrhö stecken. Entschließt man sich trotzdem zur Antibiose, dann empfiehlt sich Pivmecillinam, das als einziges Antibiotikum einer rein symptomatischen Therapie gegenüber, geringe Vorteile bietet (1). Fall 2: Bei einer nierentransplantierten Patientin wird in der Routine eine asymptomatische Leukozyturie und ein vermehrtes Wachstum von E. coli entdeckt. Was tun? - Ciprofloxacin p.o, Nitroxolin p.o. oder Abwarten. Immerhin 40% der Nephrologen lagen hier falsch. Professor Witzke vermutet, dass hier der obsolete »Essener Algorithmus« am Werk war. Doch dessen Empfehlung, Nierentransplantierte auch eine asymptomatische Bakteriurie immer prophylaktisch zu behandeln, gilt mittlerweile als falsch. "Das sehen wir heute, schon aufgrund der Resistenzprobleme ganz anders", meint Witzke. Auch hier sei primär aktives Zuwarten angezeigt. Eine Strategie, die empirisch abgesichert ist (2). Fall 3 schließt an diese Konstellation (Nierentransplantation) an. Diesmal, so die Vorgabe wird der Harnwegsinfekt symptomatisch. Welches Antibiotikum ist nun indiziert? Pivmecillinam, Nitroxolin oder Fosfomycin? Zwei Drittel der Kongressteilnehmer lagen diesmal mit Ihrer Auswahl richtig. Witzkes Präferenz wäre zwar Pivmecillinam, doch im Prinzip bewertet er bei dieser Indikation alle drei Mittel als gleichwertig. Auf keinen Fall darf bei diesem Patienten, aber auf die früher propagierten Cephalosporine oder Chinolone zurückgegriffen werden. Schon die aktuelle Resistenzlage verbietet dies. Eine reine symptomatische Therapie oder Abwarten verbietet sich in dieser Situation selbstredend. Fall 4: Hier wird ein Nierentransplantierter präsentiert der, unter Immunsuppressiva steht und dauerhaft einen Blasenkatheter benötigt. Es imponieren HWI-typische Schmerzen und subfebrile Temperaturen. In der Urinkultur sind Sprosspilze nachweisbar. Was ist indiziert? Caspofungin i.v. oder Fluconazol p.o. oder Abwarten. Immerhin 42% der Kongress-Nephrologen lagen bei dieser Antwort falsch. Abwarten wäre natürlich fatal. Das Mittel der Wahl ist hier Fluconazol p.o (dosisadaptiert). Das von den Kongressteilnehmern präferierte Caspofungin wirkt zwar ausgezeichnet gegen Sprosspilze, ist aber nicht uringängig. Fluconazol dagegen konzentriert sich extrem im Urin (Blasenkatheter!). Aus diesem Grund sind auch Laborresistenzen klinisch nicht immer relevant. Literatur (1) S 3 Leitlinie HWI 2017 (2) Origuen / et al., Am Transplant. 2016 Apr 18. doi: 10.1111/ajt.13829 Quelle: 12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 2020, Berlin. Seminar: Infektionen, Referat: Harnwegsinfekte, Oliver Witzke, Essen

Springer Medizin

Harnwegsinfektion: kein banales Thema

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten

Weiterführende Themen

Neu im Fachgebiet Innere Medizin

Chronischer Husten: Zulassung für spezifische Therapie erwartet

Lungenembolie: Ausblick auf neue Empfehlungen

COPD: Lungenfunktion oft früh reduziert

Gleichzeitige Influenza- und Corona-Impfung in Sicht

Newsletter