Membranöse Glomerulopathie: neue diagnostische und therapeutische Ansätze

Diagnose und Therapie der membranösen Glomerulopathien werden komplexer. Belohnt wird dieser Aufwand mit Therapieerfolgen. Mittlerweile lassen sich auch bei schwierigen Fällen Komplettremissionsraten von über 30% erzielen. Unklare Prognose Das Krankheitsgeschehen bei membranöser Glomerulopathie verläuft selten geradlinig, berichtet Univ.-Prof. Dr. med. Hermann-Joseph Pavenstädt (Universität Münster). Therapieresistenz auf der einen Seite, aber auch unerwartete Spontanremissionen charakterisieren den Krankheitsverlauf. Grob gerechnet, kann man bei etwa einem Drittel der Betroffenen mit einer Spontanheilung rechnen, ein Drittel sei therapierbar und ein Drittel neigt zur therapieresistenten Rezidivierung, schätzt Pavenstädt. Richtungsweisende Entdeckung Ein Meilenstein in der Diagnostik ist für ihn die 2009 erstmals beschriebene Assoziation des Krankheitsbildes mit einem Antigen, das am Phospholipase-A2-Rezeptor (PLA2R) bindet. Der spezifisch gegen dieses Antigen gerichtete Antikörper ist sowohl im Blut, als auch in der Immunhistochemie nachweisbar. Das Monitoring des PLA2R-Antikörpertiters im Serum dient als Surrogatparameter des Therapieerfolgs. Weitergehende Antigendiagnostik Eine Antigenrevolution ist für den Münsteraner Nephrologen die neuerdings mögliche Charakterisierung weiterer Glomerulopathie-assoziierter Antigene in der Histologie. Exostosin 1 und 2 weisen auf die Assoziation mit einer Autoimmunerkrankung hin. Neural EGF-like-1 Protein indiziert maligne Prozesse als Grunderkrankung. Semaphorin 3B wird vermehrt bei Steroidresistenz im Rahmen einer fokal, segmentalen Glomerulosklerose (FSGS) gefunden. Pavenstädt hofft, dass in Zukunft diese immunhistochemischen Befunde zielgerichtetere Therapieregime ermöglichen. Keine Zukunftsmusik dagegen sind bereits jetzt schon die Therapieerfolge durch den Einsatz von Biologika, die durch drei aktuelle Studien belegt werden. Optimierte Therapie In der MENTOR-Studie (1) verglichen die Autoren Rituximab gegen Ciclosporin (n=130). Nach 24 Monaten zeigte sich unter dem synthetischen Antikörper Rituximab, in 35 % der Fälle eine Komplettremission. Unter Ciclosporin dagegen war keine einzige komplette Remission feststellbar. In der STARMAN-Studie (2) erweist sich nach 24-monatiger Beobachtung (n = 86) das Pontichelli-Schema (Methylprednisolon-Prednison/Chlorambucil) der Kombination Tacrolimus/Rituximab gegenüber als überlegen (Komplettremission nach 24 Monaten: 60 vs. 26 %). In der RI-CYCLO-Studie (3) schließlich erweist sich das Pontichelli-Schema als fast gleichwertig mit der Rituximab-Monotherapie (Komplettremission: 35 vs. 42 %). Nebenwirkungsrate Pavenstädt verweist in diesem Zusammenhang auch auf die, in allen drei Studien und unter allen Regimen gefundene, sehr hohe, Rate an schwerwiegenden Komplikationen (14-19 %). Noch unklar dagegen ist der Stellenwert des Biologikums Belimumab, das bisher bei der Therapie der Lupus-erythematodes-Nephropathie durch Erfolg versprechende Daten auffiel. Literatur 1.) Fervenza, Fernando C., et al. "Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy." New England Journal of Medicine 381.1 (2019): 36-46. 2.) Fernández-Juárez, Gema, et al. "The STARMEN trial indicates that alternating treatment with corticosteroids and cyclophosphamide is superior to sequential treatment with tacrolimus and rituximab in primary membranous nephropathy." Kidney International 99.4 (2021): 986-998. 3.) Scolari, Francesco, et al. "Rituximab or cyclophosphamide in the treatment of membranous nephropathy: the RI-CYCLO randomized trial." Journal of the American Society of Nephrology 32.4 (2021): 972-982. Mehr vom Nephrologie 2021-Kongress finden Sie in unserem Kongressdossier. Quelle: 13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 23.–26. September 2021, Rostock, Veranstaltung: Glomerulopathie – Neue Therapien.

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