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21.04.2021 | DGIM 2021 | Nachrichten

Weniger ist mehr: „Klug entscheiden“ bleibt auf der Agenda

Autor:
Dr. Thomas Meißner

Über- und Fehlversorgung von Patienten ist in Deutschland nach wie vor Alltag. Die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ stand beim Internistenkongress unter dem Motto „Weniger ist mehr“ erneut auf der Agenda. Das Instrument soll künftig weiter geschärft werden.

Professor Schellong, „Klug entscheiden“ ist eine seit Jahren laufende Kampagne der DGIM. Wo stehen wir heute, was Über- und Fehlversorgung angeht?

Prof. Sebastian Schellong: „Weniger ist mehr“ war ursprünglich, vor Ausbruch der Coronapandemie, als Motto für den Internistenkongress 2021 vorgesehen. Im ärztlichen Alltag ergibt sich regelmäßig die Frage, ob man nicht auf dieses oder jenes an Diagnostik oder Therapie verzichten und den jeweiligen Patienten nicht dennoch genauso gut versorgen könnte. Eine meiner häufigsten Fragen bei der Visite ist: „Was wollen wir jetzt noch vom Patienten wissen – oder wissen wir bereits genug?“ Warum wir tatsächlich immer noch so viele diagnostische Prozeduren vornehmen, hat häufig etwas mit Absicherung zu tun, mit Unkenntnis, auch mit Nachlässigkeit. In Wirklichkeit können wir bei zielgerichteter Indikationsstellung mit weniger auskommen, um Patienten vergleichsweise besser durch ihre Erkrankung zu führen.

Und bei den therapeutischen Maßnahmen ...?

...haben wir eine parallele Situation. Seit langem in der Kritik stehen zu häufige Antibiotika-Behandlungen. Dennoch ist bis heute Antibiotika-Übergebrauch tägliche Praxis, sowohl in der ambulanten wie in der klinischen Medizin. Viele therapeutischen Prozeduren werden ebenfalls häufiger vorgenommen als nötig wäre. Nehmen wir Krampfaderleiden: Laut den „Klug entscheiden“-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) findet sich der Satz: „Eine Varikosis soll nicht grundsätzlich invasiv behandelt werden.“ Wir müssen zwischen einer kosmetischen und einer gesundheitlichen Indikation unterscheiden. Viele Patienten machen sich wegen ihren Krampfadern Sorgen und bekommen erklärt: „Das kann ich Ihnen wegmachen.“ Ob das gesundheitlich von Bedeutung für die einzelne Patientin ist, wird häufig nicht bedacht. In meiner Sprechstunde kann ich sehr oft vermitteln, dass sich die Patienten wegen ihrer Krampfadern keine Sorgen machen müssen. Damit sind viele bereits zufrieden, weil es sie kosmetisch nur wenig stört. Das heißt, wir müssen unsere Patienten besser beraten. Nichtmedizinische Behandlungsmotive dürfen bei der Indikationsstellung keine Rolle spielen.

Überdiagnostik und Übertherapie gehen also Hand in Hand ...

Zuviel Diagnostik führt zu Übertherapie. Ein gutes Beispiel dafür ist die Verkalkung der Halsschlagader. Sie ist sonografisch einfach zu untersuchen. Deshalb wird es auch häufig gemacht – meist mit sehr schwacher Indikation. Ein Eingriff an der Halsschlagader ist aber nur dann sinnvoll, wenn bereits minimale Zeichen einer Durchblutungsstörung bestehen. Solange dies nicht der Fall ist, ist der Nutzen der Untersuchung fraglich. Sonografiere ich oft, finde ich natürlich häufig solche Engstellen und es wird anschließend gestentet oder operiert.

Andererseits gibt es die Positiv-Empfehlung der DGA: Zur Bestimmung des Stenosegrades der Arteria carotis soll die farbkodierte Duplex-Sonografie erfolgen.

Das ist eine spezifische differentialdiagnostische Empfehlung für die Planung einer erforderlichen Therapie, um den Stenosegrad zu ermitteln. Denn erschreckend oft erfolgt ohne Indikation eine Schnittbilddiagnostik der Karotiden. Dann sieht man sehr viel Kalk im Gefäß und stellt die Therapieindikation. Deshalb ist diese Positiv-Empfehlung eigentlich eine Negativ-Empfehlung: Bitte keine Schnittbilddiagnostik an der Halsschlagader, wenn es um den Stenosegrad geht! 

Von der Schnittbilddiagnostik abgeraten wird auch bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK). Außerdem soll bei asymptomatischer PAVK keine prophylaktische Gefäßrekonstruktion erfolgen.

Nun, diese Empfehlung hätte ich persönlich nicht unbedingt ausgewählt, weil prophylaktische Gefäßrekonstruktionen in Deutschland nicht sehr oft vorkommen. Ich finde die Empfehlung wichtiger, dass PAVK-Patienten regelmäßig das Gehtraining angeboten wird. Das berührt wiederum die Indikationsstellung zu gefäßerweiternden Eingriffen oder Gefäßoperationen bei Patienten, deren Beinerhalt gar nicht in Gefahr ist, die aber Beschwerden beim Gehen haben. Deshalb empfiehlt auch die entsprechende S3-Leitlinie zunächst das Gehtraining. Das ist eine nachhaltige und wirksame Behandlungsform, die definitiv zu kurz kommt.

Ist denn die Initiative „Klug entscheiden“ nach Ihrem Eindruck in der Praxis angekommen?

Weiterbildungsassistenten sind ständig auf der Suche nach Handlungsanweisungen, die sie schnell finden, gedanklich verarbeiten und umsetzen können. Exakt diesem Bedürfnis wird „Klug entscheiden“ gerecht. So wie sich die DGIM in ihrer Arbeit sehr stark an Kolleginnen und Kollegen in der Weiterbildung richtet und verschiedene Instrumente für sie zur Verfügung stellt, ordnet sich das Konzept in dieses Instrumentarium ein. Jeder hat heutzutage sein Smartphone dabei, und kann damit zügig spezifische Fragen nachschlagen, auch die Positiv- und Negativ-Empfehlungen der DGIM. Und das wird nach meiner Wahrnehmung von Weiterbildungsassistenten intensiv genutzt, übrigens auch in Diskussionen mit den zuständigen Oberärzten.

Nun stammen zum Beispiel die Empfehlungen der DGA aus dem Jahr 2016. Sollen diese und auch andere Empfehlungen regelmäßig reevaluiert und gegebenenfalls neu formuliert werden?

Die beteiligten Fachgesellschaften haben seit Beginn der „Klug entscheiden“-Kampagne etwa 150 Empfehlungen veröffentlicht. Beim diesjährigen Kongress sind noch ein paar neue hinzugekommen. Die aus den USA stammende „Choosing wisely“-Initiative wollte vor allem Überdiagnostik und Übertherapie adressieren. Als die DGIM das Konzept in Deutschland eingeführt hat, bestand die Ansicht, solche Empfehlungen seien besser zu akzeptieren, wenn zusätzlich und ausgewogen auch auf Fehl- und Unterversorgung hingewiesen wird. Wir haben entschieden, nun eine kleine Pause einzulegen, was neue Empfehlungen angeht, um zu überlegen, wie wir das Instrument weiter schärfen können. Nach meiner persönlichen Auffassung wäre es günstig, den ursprünglichen Gedanken von „Choosing wisely“ zu stärken. Mangelversorgung darf natürlich nicht aus dem Blick geraten. Damit haben wir in Deutschland aber weniger Probleme als mit Überversorgung. Nach dem DGIM-Kongress 2021 wird sich die zuständige Arbeitsgruppe daher überlegen, wie wir das Konzept weiterentwickeln. „Weniger ist mehr“ ist eine tägliche Schritt-für-Schritt-Aufgabe, um die Ressourcen in unserem Gesundheitswesen sinnvoll zu nutzen. Diese Aufgabe ist auf allen Ebenen der ärztlichen Tätigkeit aktuell und bietet ein großes Verbesserungspotenzial.

Professor Schellong, vielen Dank für das Gespräch!

Quelle: Ärzte Zeitung

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