Hyponatriämie: Diagnostik und Therapie sind komplex

Hyponatriämie ist mehr als eine harmlose Laboranomalie. Sie kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Die Therapie erfordert zunächst eine ursächliche Abklärung. Wie, das wurde beim DGIM erklärt. Die Hyponatriämie ist eine häufige Störung des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes. „Die akute ausgeprägte Hyponatriämie ist immer eine lebensbedrohliche Situation, die mit einem Hirnödem, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen einhergeht“, erinnerte Professor Holger S. Willenberg, Leiter der Sektion Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten an der Universitätsklinik Rostock, beim DGIM-Kongress. Der Normalwert des Natriums liegt bei Erwachsenen zwischen 135 und 150 mmol/l. Bei Werten zwischen 130 und 135 mmol/l spricht man von einer leichten, bei Werten zwischen 120 und 130 mmol/l von einer mittelschweren und bei Werten < 120 mmol/l von einer schweren Hyponatriämie. Bevor eine Hyponatriämie diagnostiziert wird, muss eine Pseudohyponatriämie ausgeschlossen sein. Darunter versteht man, dass eine starke Erhöhung der Plasmalipide oder Plasmaproteine mit einer Abnahme des Natriumanteils im Gesamtplasma einhergeht. Fehldiagnose „Demenz“ Auch leichte Hyponatriämien sind nicht asymptomatisch. Solche chronischen Formen gehen häufig mit kognitiven, mentalen und psychischen Störungen einher. Bei einer langsamen Entwicklung der Hyponatriämie klagen die Patienten über Müdigkeit, Verwirrtheit und Inappetenz. Angehörige beobachten eine Veränderung der Persönlichkeit. Auch sind bei betroffenen Patienten das Sturzrisiko und die Frakturrate erhöht und zwar als Folge einer Gangunsicherheit. Solche oft multimorbiden Patienten werden aber häufig nicht weiter untersucht, geschweige denn behandelt. Vielmehr wird die Symptomatik als altersbedingt oder Ausdruck eines beginnenden dementiellen Syndroms fehlinterpretiert. Entwickelt sich die Hyponatriämie sehr rasch, kann es zu einem Hirnödem mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor und Krampfanfällen kommen. Zunächst stellt sich die Frage, ob bei der Hyponatriämie ein absoluter oder relativer Wasserüberschuss (Hypervolämie) oder ein extrazellulärer Volumenmangel (Hypovolämie) oder eine Isovolämie vorliegt. Drei Formen einer Hyponatriämie Eine hypervolämische Hyponatriämie findet sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom, aber auch bei einer psychogenen Polydipsie, also einer krankhaft gesteigerten Wasseraufnahme. Eine solche Verdünnungshyponatriämie kann auch bei Marathonläufern dann auftreten, wenn sie zu viel Wasser trinken ohne adäquate Elektrolytzufuhr oder bei einer Magenspülung mit großen Mengen Leitungswasser. Eine hypovolämische Hyponatriämie wird dagegen durch Diuretika, einen Mangel an Aldosteron oder durch Flüssigkeitsverluste bei Diarrhoen oder Erbrechen verursacht. Ein typisches Beispiel ist der exsikkierte Diabetiker mit entgleistem Stoffwechsel. Bei der mit circa 35 Prozent häufigsten Form, nämlich der hyponatriämischen Isovolämie muss zunächst immer eine erhöhte inadäquate ADH-Freisetzung (SIADH) durch Psychopharmaka – insbesondere SSRI und SNRI – oder bei Tumorleiden oder eine erhöhte ADH-Wirkung zum Beispiel durch NSAR oder Cyclophosphamid diskutiert werden. Aber auch ACE-Hemmer, Diuretika (Thiazide, Spironolacton) und Carbamazepin können die Ursache sein. Bei jungen Patienten ohne Medikamentenanamnese sollte man auch immer an eine Ecstasy-induzierte Hyponatriämie denken. Als endokrine Erkrankungen kommen die Hypothyreose, die Nebennierenrinden- und die Hypophyseninsuffizienz als Auslöser in Betracht. Wie behandeln? Die akute schwere symptomatische und potentiell lebensbedrohliche Hyponatriämie erfordert die Gabe einer hypertonen 3%-Kochsalzlösung, wobei die Bolusgabe effektiver und das Risiko einer zu schnellen Überkorrektur geringer ist als bei der kontinuierlichen Gabe. Die gefürchtetste Komplikation eines zu raschen Anstiegs des Natriumspiegels ist die zentrale pontine Myelinolyse. Bei einer Hypervolämie und einer SIADH ist die Flüssigkeitsrestriktion die Erstlinientherapie, auch wenn sie nicht immer effektiv ist. Als Zweitlinientherapie kann bei einer gering symptomatischen euvolämischen SIADH Harnstoff oder Salz in Kombination mit einem Schleifendiuretikum verabreicht werden. Diese Maßnahmen führen zu einer erhöhten Wasserclearance und somit zu einem Anstieg des Serumnatriumspiegels. Harnstoff hat jedoch einen gravierenden Nachteil, nämlich einen extrem bitteren Geschmack. Ein neuer Therapieansatz sind die Vasopressin-Antagonisten, auch Vaptane genannt, wie Tolvaptan. Nach vorliegenden Studienergebnissen führt diese Substanz bei Patienten mit einer SIADH nicht nur zu einer effektiven Steigerung des Natriumspiegels sondern auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Quelle: Ärzte Zeitung

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