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01.05.2022 | DGIM 2022 | Nachrichten

Autoimmunerkrankungen

Wo Immunglobuline zu Immunmodulatoren werden

verfasst von: Dr. med. Bianca Bach

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Kommen Ärzte bei Patienten mit Krankheiten wie Dermatomyositis, Small Fiber Neuropathie oder Pemphigus vulgaris mit herkömmlichen Therapien nicht weiter, sind intravenöse Immunglobuline vielleicht eine rettende Option – auch wenn oft nicht klar ist, wie sie eigentlich wirken.

Außer zur Substitution bei Immundefekten eignen sich hochdosierte intravenöse Immunglobuline (IVIG) als Immunmodulatoren bei mutmaßlich oder nachweislich autoimmun bedingten Erkrankungen aus verschiedenen Disziplinen. Kommt man mit herkömmlichen Therapien nicht weiter, sind IVIG vielleicht die rettende Option – auch wenn oft nicht klar ist, wie sie eigentlich wirken.

Die Mechanismen versteht man mal mehr, mal weniger. „Es wäre schön, wenn wir das sofort erklären könnten“, sagte Professor Andreas Schwarting, Rheumatologie und Immunologie, Universität Mainz und Rheumazentrum Rheinland-Pfalz, Bad Kreuznach. Unter anderem können Fc-Fragmente die Phagozytose hemmen oder Rezeptoren auf Immunzellen verändern. Oder es werden Autoantikörper oder proinflammatorische Zytokine abgefangen.

Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin stellten der Rheumatologe, die in Bad Nauheim niedergelassene Neurologin Privatdozentin Dr. Marlene Tschernatsch und der Dermatologe Professor Rüdiger Eming, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, wichtige IVIG-Therapie-Indikationen vor.

Erfolg bei Dermatomyositis

In der Rheumatologie ist das vor allem die Dermatomyositis (DM). Nachdem bereits vor fast 30 Jahren ein deutliches klinisches Ansprechen schon nach der zweiten monatlichen Gabe von 2g/kg IVIG nachgewiesen wurde, gibt es seit Juni 2021 eine entsprechende Zulassung.

Sie basiert auf einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 95 Patienten, deren DM unter Standardimmunmodulation unzureichend kontrolliert war. Auf IVIG sprachen nach 16 Wochen 79 Prozent an, auf Placebo 44 Prozent. Die Wirksamkeit blieb über die 24-wöchige offene Studienphase erhalten. Glukokortikoide wurden eingespart.

Überwiegend leichte Nebenwirkungen wurden in 65 Prozent der 664 Infusionszyklen beobachtet. Thromboembolien – „die haben wir alle so ein bisschen im Hinterkopf, wenn wir Immunglobuline geben“ – traten statistisch bei 1,54 Patienten auf, wenn man 100 von ihnen über einen Monat behandelte.

Infundierte man langsamer, reduzierte sich das auf 0,54. Seither werden maximal 0,04 ml/kg/ min infundiert. Schwarting beginnt bei Risikopatienten mit 0,01 ml/kg/ min. Grundsätzlich werden die monatlich 2g/kg auf je 2–5 Tage verteilt.

Option bei unerwünschten Effekten von Checkpoint-Hemmern

Zunehmend Bedeutung erlangen IVIG bei immunassoziierten Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren. Die wichtigste ist wegen der hohen Mortalität bei Herzmuskelbeteiligung eine Myositis. Sie manifestiere sich oft schon nach 3–4 Wochen. Warnsignale sind Dyspnoe, Schluckbeschwerden und Sprachstörungen. Schwarting: „Hier setzt die Muskulatur schon aus.“

Zugelassen sind IVIG bei DM, Kawasaki-Syndrom, idiopathisch thrombozytopenischer Purpura und einigen neurologischen Erkrankungen, wie Guillain-Barré-Syndrom oder chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP). Für letztere gibt es laut Tschernatsch sonst keine zugelassene Therapie.

Typisch sind über Wochen und Monate progrediente aufsteigende Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Areflexie, vor allem bei Männern und ab dem 60. Lebensjahr. Wichtig für Rheumatologen: In einer Untersuchung aus 2021 hatten 54 von 154 CIDP-Patienten ein Sjögren-Syndrom. Und auch für Gastroenterologen: Tumornekrosefaktor-alpha-Blocker können eine CIDP auslösen.

Welche Off-label-Indikationen gibt es?

Off-label-Indikationen für IVIG gibt es bei refraktärem Verlauf etwa bei Myasthenia gravis und autoimmuner Small Fiber Polyneuropathie (SFNP). SFNP wird immer häufiger festgestellt.

Sie kommt etwa beim systemischen Lupus erythematodes vor, ist die häufigste Neuropathie bei Sjögren-Syndrom und wird bei der Hälfte der Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) nachgewiesen. Erkrankte haben diffus verteilte, fleckförmige, keinem Nerven und keiner Nervenwurzel zuzuordnende Brennschmerzen, Allodynie, Temperaturempfindungs- und autonome Störungen.

Die Diagnose fußt auf dem Nachweis einer verringerten intraepithelialen Nervenfaserdichte. Tschernatsch: „Man braucht auf jeden Fall die Hautbiopsie.“ Proben werden nicht am Schmerzort entnommen, sondern an definierten Stellen an Unter- und Oberschenkel.

Als Beispiele für dermatologische Indikationen nannte Eming das Skleromyxödem, das oft bei monoklonalen Gammopathien vorkommt, Pemphigus vulgaris und Pyoderma gangraenosum. „Das Grundprinzip beim Pyoderma gangraenosum ist, dass eine Kontrolle der Entzündungsaktivität die Voraussetzung für eine erfolgreiche Wundheilung ist.“

Alle Beiträge vom DGIM-Kongress finden Sie im DGIM-Kongressdossier 2022.

Quelle: Ärzte Zeitung

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