So wird beim chronischen Koronarsyndrom klug entschieden

Nach Versorgung eines akuten Koronarereignisses bleibt ein chronisches Koronarsyndrom, das lange stabil bleiben kann. Eine symptomatische Verschlechterung muss nicht immer zur Maximaldiagnostik führen. Wichtig sind Maßnahmen gegen klassische Risikofaktoren. 2019 ersetzte die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) den Begriff der koronaren Herzerkrankung durch „chronisches Koronarsyndrom“. Patienten mit koronarer Atherosklerose werden mit Stent, perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) und Bypass nicht geheilt. Wenn sie nicht richtig behandelt werden und ihren Lebensstil anpassen, erleiden sie einen Progress, betonte Dr. Jana Boer, niedergelassene Kardiologin aus Erfurt, bei einem Symposium zur Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Bei chronischem Koronarsyndrom sollte individuell, personalisiert vorgegangen werden, erläuterte sie am Beispiel einer 63-jährigen Patientin. Die normalgewichtige Frau hatte vor einigen Jahren einen Hinterwandinfarkt erlitten, der mit PTCA und einem Medikamenten-freisetzenden Stent der rechten Kranzarterie behandelt worden war. Bei einer routinemäßigen kardiologischen Wiedervorstellung berichtete die Nichtraucherin von einer aktuelle sehr großen psychischen Belastung. Sie hatte den Arbeitsplatz gewechselt und musste nun sehr lange Fahrtzeiten in Kauf nehmen. Zudem lebte sie aktuell in Scheidung. Sie litt unter Schlafstörungen, innerer Unruhe und Dyspnoe. „Bei Frauen ist Dyspnoe als Symptom bei chronischem Koronarsyndrom häufiger als bei Männern“, sagte Boer. „Keine zu rasche Eskalation der Diagnostik!“ Die Basisdiagnostik mit EKG, Standardlabor und Echokardiographie ergab keinen Hinweis auf einen Progress des chronischen Koronarsyndroms. Nur Cholesterin, Triglyceride und LDL-C waren trotz Atorvastatin-Einnahme pathologisch erhöht. Das erklärte noch nicht die Dyspnoe. „Wir haben viele Möglichkeiten, um die Frau mit Diagnostik zu beschäftigen“, meinte Boer und warnte vor zu rascher Eskalation der Diagnostik. Sie führte zunächst eine Ergometrie und eine Stressechokardiographie durch. Es zeigten sich weder eine ST-Streckendynamik, noch eine Arrhythmie oder andere auffällige Befunde, die für einen Progress sprachen oder sonst eine invasive Diagnostik rechtfertigen würden. Allerdings war die Frau nur wenig belastbar (75 Watt über 2 Minuten). „Sie hat sich länger kaum mehr bewegt“, meinte Boer. Eine Koronar-CT hielt sie deshalb nicht für gerechtfertigt. In der Routine der Verlaufskontrolle hat diese an sich sehr sensitive Methode aufgrund der erheblichen Strahlenbelastung eine Negativempfehlung der Klug-entscheiden-Experten erhalten. Konsequente Lipidsenkung Dagegen gibt es eine Positivempfehlung, bei hohem Risiko das LDL auf 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) zu senken. „Patienten mit chronischem Koronarsyndrom sind Hochrisikopatienten“, stellte Boer klar. Bei ihrer Patientin prüfte sie zunächst die Adhärenz. Die Patientin beteuerte, dass sie Atorvastatin regelmäßig einnehme. Daraufhin eskalierte Boer die Lipidtherapie daher durch die Hinzunahme von Ezetemib. Bewegung auf Rezept Wegen des festgestellten Trainingsmangels beriet sie außerdem die Patienten zu sportlicher Aktivität. Die Klug-entscheiden-Empfehlung bei chronischem Koronarsyndrom sieht 150 Minuten moderates Ausdauertraining verteilt auf mehrere Tage pro Woche und zwei bis drei Mal 20 Minuten Muskelaufbautraining pro Woche vor. In Studien ließ sich so das Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Folgeereignisse verringern. Boer empfahl die Verwendung eines Rezepts für Bewegungstherapie, in dem Häufigkeit und Intensität der gewünschten sportlichen Aktivität konkret vereinbart und festgehalten wird. Wichtig ist zudem ein Belastungstest vor Trainingsbeginn, die Kontrolle der Trainingsintensität, z.B. mit der Borg-Skala, der Faustregel, während Training noch ohne Luftnot sprechen zu können oder durch eine Sportuhr oder eine App, ein Kontrolltermin, um zu prüfen, wie das Training verkraftet wird und ob es Probleme gibt, die eine Anpassung nötig machen. Eine Klug-entscheiden-Negativempfehlung gibt es dagegen für längeres, hochintensives Ausdauertraining, z. B. bei „ambitionierten Laien-Marathonis“, wie Boer sie nannte. Es droht im schlimmsten Fall der plötzliche Herztod. Zur individualisierten Versorgung ihrer Patientin gehörte außerdem die Überweisung zur Psychotherapie. Ziel war, Fertigkeiten im Umgang mit der aktuell stark belastenden Lebenssituation zu entwickeln. Schließlich können auch psychische Faktoren zu einer Destabilisierung des chronischen Koronarsyndroms beitragen. Alle Beiträge vom DGIM-Kongress finden Sie im DGIM-Kongressdossier 2022. Quelle: Ärzte Zeitung

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