C.-diff.-Enterokolitis: Neue Leitlinie soll Definitionen klären

Die noch nicht publizierte neue Leitlinie zu Magen-Darm-Infektionen ist so weit gediehen, dass wichtige Empfehlungen beim Internistenkongress vorgestellt wurden – wie die zu Clostridioides difficile. Die neue S2k-Leitlinie „Gastrointestinale Infektionen“, unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), empfiehlt bei Clostridioides difficile-Infektionen (CDI) primär gleichberechtigt Vancomycin oder Fidaxomicin über zehn Tage. Es sei denn, es besteht ein hohes Rezidivrisiko. Dann fällt die Wahl auf Fidaxomicin. „Das ist alles quasi gesetzt“, sagte Professor Christoph Lübbert, Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsklinikum Leipzig, beim 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Noch sei die Leitlinie weder gedruckt noch final von den Fachgesellschaften freigegeben. „Aber wir sind so weit, dass ich Ihnen das zeigen kann.“ Bei der Clostridioides difficile-Enterokolitis „räumen wir jetzt in der Leitlinie auf mit schwammigen Definitionen“, betonte der Internist. Klar definierte Kriterien Es gibt nun klare Kriterien, wann eine CDI als schwer gilt und wann zudem als kompliziert. Für die Diagnose einer schweren CDI muss eines von drei klinischen Kriterien erfüllt sein: Fieber (>38,5 °C) Leukozytose >15.000/ml Kreatininanstieg um mehr als die Hälfte des Ausgangswertes Schwer und kompliziert ist die CDI bei einer der folgenden Komplikationen: Systolischer Blutdruck <100 mmHg Septischer Schock Laktat ≥20 mg/dl Ileus Toxisches Megakolon Perforation Fulminanter Verlauf Auch die Prädiktoren für einen schweren Verlauf werden genau definiert: ein Alter ab 65 Jahre – „über 80 Jahre ist der stärkste Prädiktor“ – und multiple signifikante Begleiterkrankungen, wie Niereninsuffizienz oder Immunsuppression. Bei Rezidiven punktet Fidaxomicin Bei hohen Rezidivrisiko, beispielsweise auch, weil ein Patient wegen einer anderen Infektion weiter Antibiotika braucht, ist Vancomycin, das sonst in der Primärtherapie mit viermal täglich 125 mg oral noch gleichberechtigt alternativ zu Fidaxomicin, zweimal 200 mg/d, gegeben werden kann, raus. Dies ist klar die Domäne für Fidaxomicin, ebenso wie bei tatsächlichen Rezidiven. Die kommen in 15 bis 20 Prozent der Fälle vor, und danach noch häufiger. Fidaxomicin kann die Rezidivrate laut Lübbert um rund 40 bis 50 Prozent senken, besser als Vancomycin. Eine verlängerte Pulstherapie kann diesen Effekt noch verstärken. „Für die unkomplizierten, ambulanten Fälle kann man durchaus auch Metronidazol weiter nehmen“, sagte Lübbert, „Da weichen wir von der europäischen Leitlinie ab.“ Der gegen Clostridioides difficile (C. diff.)-Toxin-B gerichtete Antikörper Bezlotoxumab komme als einmalige Infusion bei massiv erhöhtem Rezidivrisiko ins Spiel und senke, zusätzlich zu Fidaxomicin gegeben, das Rezidivrisiko weiter. Intravenöses Metronidazol oder Tigecyclin eignen sich, wenn keine enterale Therapie möglich ist. Stuhltransplantation nach Pandemie „quasi tot“ „Mit den C.-diff.-Stämmen, die wir seit den 2000-er Jahren haben, funktioniert Metronidazol leider nicht mehr sehr gut“, räumte Lübbert ein. „Vancomycin und Metronidazol spielen eigentlich von der Effektivität her keine große Rolle mehr.“ Lübbert verwies auf eine Metaanalyse (Lancet Infect Dis 2018; 18(9):1035-1044), nach der im Grunde Teicoplanin die beste Therapie sei. Wohl auch aus Kostengründen habe es sich nie etabliert. „Von den zugelassenen Substanzen kommt dann das Fidaxomicin. Das könnte sich ändern, wenn Ridinilazol zur Zulassung kommt“, stellte Lübbert in Aussicht. „Bei multiplen Rezidiven empfehlen wir natürliche die Stuhltransplantation“, betonte er. Ein fäkaler Mikrobiota-Transfer (FMT) sei hier eigentlich das beste Verfahren. „Mit einmal FMT schaffen Sie 80 Prozent Heilung, wenn Sie das zwei oder dreimal machen, über 90 Prozent.“ In Deutschland ist man aufgrund einer Empfehlung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) jedoch inzwischen dazu gezwungen, bei einem solchen Heilversuch auf krykonservierten Stuhl von vor der SARS-CoV-2-Pandemie zurückzugreifen. „Damit ist das Verfahren quasi tot, selbst an Zentren.“ Alle Beiträge vom DGIM-Kongress 2023 finden Sie hier im Dossier zur Veranstaltung. Quelle: Ärzte Zeitung

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