Der Draht zur Therapie refraktärer Epilepsien

Der Arzneischrank für Antikonvulsiva ist gut gefüllt. Doch nicht allen Patienten, die epileptische Anfälle haben, lässt sich mit den Präparaten hinreichend gut helfen. In solchen therapierefraktären Fällen können elektrische Stimulationsverfahren eine Option darstellen. Mehr vom Kongress Weitere Beiträge zum Kongress finden Sie im Dossier DGN-Kongress 2014. Die Entwicklung neuer Antikonvulsiva sei weitgehend ausgereizt, die Epilepsiechirurgie könne nur wenigen Patienten helfen – so hat Martin Hirsch von der Klinik für Neurochirurgie die Situation der Epilepsietherapie charakterisiert und damit auf die Notwendigkeit hingewiesen, sich nach innovativen Verfahren umzusehen. Tiefe Hirnstimulation Ein solches sieht Hirsch in der tiefen Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS). Die potenziellen Vorteile dieser Technik seien die topografische Spezifität, das Fehlen systemischer Nebenwirkungen bei geringen Nebeneffekten im ZNS, gute zeitliche Steuerbarkeit, sofortige Wirkung sowie fehlende Interaktion mit Antikonvulsiva. Auch gebe es keine teratogenen Effekte. Zielstrukturen sind epileptogene Foci, gegebenenfalls auch nicht läsionale epileptogene Zonen. In Studien hat sich das Verfahren besonders bei schweren Anfällen oder pharmakoresistenter Temporallappenepilepsie bewährt. Die kognitiv-affektive Verträglichkeit hängt vom Stimulationsort ab. Stimulationen im Thalamus wirken hier nachteiliger als solche im Hippocampus. Laut Hirsch lassen sich Beeinträchtigungen aber zum Teil durch das Anpassen von Stimulationsparametern ausgleichen. Mäßige Raten von Anfallsfreiheit „Grundsätzlich ist die Wirksamkeit der Thalamusstimulation nicht besser als bei Vagusstimulation“, sagte Hirsch. Diese Art der Stimulation sei für limbische Epilepsien geeignet und wenig invasiv, die zu erreichende Anfallsfreiheitsrate „mäßig“. Ähnliches gelte für die besser verträgliche hippocampale Stimulation, die etwa bei bilateraler mesialer Temporallappenepilepsie ihre Berechtigung habe. Auch hier ist die Anfallsfreiheitsrate gering. Überhaupt befindet sich die DBS bei Epilepsie noch in einem stark experimentellen Stadium, wobei es an spezifischem Gerät – das verwendete ist der Therapie von Bewegungsstörungen entliehen – ebenso mangelt wie an systematischen wissenschaftlichen Untersuchungen zur Effizienz. „Die Verbreitung der tiefen Hirnstimulation leidet derzeit weniger an der potenziellen Eignung der Patienten als an ihrer mäßigen Effektivität“, so Hirsch. Dennoch hat die Methode seiner Ansicht nach eine Perspektive. Hirsch denkt dabei besonders an die responsive Neurostimulation. Entsprechende Geräte, die epileptiforme Aktivitäten erkennen und durch gezielte Herdstimulation den Anfall unterdrücken sollen, sind bisher in Deutschland aber nicht erhältlich. Stimulation des Nervus vagus Seit rund einem Vierteljahrhundert verfügbar ist indessen die Vagusnervstimulation (VNS) in der Behandlung von Patienten mit schwerer, therapierefraktärer Epilepsie. Bei diesem Verfahren wird der linke Nervus vagus elektrisch gereizt – nicht der rechte, der Fasern zum Herz führt. Auf einen Reiz von 30 Sekunden folgt eine Pause von fünf Minuten. Dieses Reizmuster wird Tag und Nacht durchgehalten. „Es ist ein Compliance-unabhängiges Verfahren“, bemerkte Prof. Hajo Hamer, Chef des Epilepsiezentrums der Universitätsklinik Erlangen. Die Wirksamkeit schätzt er so hoch ein wie jene der neuen Antikonvulsiva. Etwa ein Drittel der Patienten erfahre durch die VNS eine signifikante und dauerhafte Anfallsreduktion, 5% der Patienten – dieser wohlgemerkt refraktären Gruppe – würden unter der VNS anfallsfrei. Zudem habe das Verfahren, im Gegensatz zu DBS und Antikonvulsiva, einen antidepressiven Effekt. Die VNS ist aber nicht frei von Nebenwirkungen. So kann es zu Heiserkeit, Husten und Parästhesien wie Kloßgefühl kommen. Auch Atemnot wird beschrieben. VNS – dritte Säule der Epilepsietherapie Neben Medikamenten und der Chirurgie stellt die VNS für Hamer bis auf Weiteres die dritte Säule der Epilepsietherapie dar. Für die Zukunft erwartet er technische Verbesserungen, etwa im Sinne der Anfallsprädiktion und -detektion, der transkutanen oder einer iktalen Stimulation. Ob sich dies dann aber auch in einer besseren Effektivität der VNS niederschlägt, bleibe abzuwarten, so der Erlanger Epilepsiespezialist.

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