Kernfragen zur Schwindeldiagnose

„Das Wichtigste ist die Anamnese“, betonte Prof. Dr. Thomas Brandt vom Deutschen Schwindel- und Gleichgewichtszentrum in München bei seinem Vortrag zur Differenzierung des Schwindels in Praxis und Ambulanz bei der Neurowoche 2014 in München. „Vieles können Sie fast allein am Telefon diagnostizieren, ohne eine klinische Untersuchung.“ Mit der Einordnung in 5 Schlüsselsyndrome lassen sich 10 wichtige Schwindeltypen differenzieren, erläuterte Brandt [1]: 1. Paroxysmaler Lagerungsschwindel (häufiger benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, seltener zentraler Lagerungsschwindel oder Lagenystagmus) 2. Spontane rezidivierende Schwindelattacken (vestibuläre Migräne oder Morbus Menière) 3. Anhaltender Drehschwindel (vestibuläre Neuritis oder zentrale Pseudoneuritis) 4. Häufige Sekunden dauernde Schwindel- und Gleichgewichtsattacke (häufiger Vestibularisparoxysmie als „Superior Canal Dehiscence Syndrome“) 5. Posturaler Schwankschwindel ohne neurologische Symptome (häufiger phobischer Schwankschwindel, seltener bilaterale Vestibulopathie) In diese Kategorien fallen selbst in Brandts Spezialambulanz in München 80 bis 90% der Patienten mit Schwindel. Die weitere Annäherung an die Ursache der Beschwerden erfolgt mit folgenden Kriterien: Mehr vom Kongress Weitere Beiträge zum Kongress finden Sie im Dossier DGN-Kongress 2014. 1. Art des Schwindels · Drehen (Lagerungsschwindel, Morbus Meniére, vestibuläre Neuritis) · Schwanken (phobischer Schwankschwindel) 2. Dauer und Frequenz des Schwindels · Sekunden bis Minuten (Vestibularisparoxysmie, Lagerungsschwindel · Minuten bis Stunden (Menière, vestibuläre Migräne – auch bis Wochen) · Tage bis Wochen (Neuritis) 3. Trigger · Schwindel bereits in Ruhe (Neuritis) · beim Gehen (bilaterale Vestibulopathie) · bei horizontaler Kopfdrehung (Vestibularisparoxysmie) · bei Kopflageänderung relativ zur Schwerkraft (Lageschwindel) · beim Husten oder Pressen (Fisteln) · situationsabhängig (phobischer Schwankschwindel oder andere somatoforme Schwindelformen) 4. Begleitsymptome · Hörminderung, Tinnitus, Oszillopsien · Neurologische Ausfälle, Hirnstamm, Kleinhirn All diese Aspekte lassen sich im Anamnesegespräch klären. Die daraus sich entwickelnde Verdachtsdiagnose kann dann mit oto-neurologischen Untersuchungen hinsichtlich typischer Symptome wie Nystagmus oder Augenmotorik bestätigt werden. Achtung Menière! Die Trias Drehschwindelattacken, Übelkeit und Ohrdruck weist auf einen Morbus Menière hin. „Ich finde den Ohrdruck besonders wichtig“, erläuterte Brandt. Man solle außerdem daran denken, dass 7% der Patienten zu Beginn oder später „Drop Attacks“ erleben, also plötzliche Sturzereignisse bei ungetrübter Bewusstseinslage. „Bei Drop Attacks immer auch an Meniére denken“, rät Brandt daher. Die einmalige Injektion von Gentamycin kann bei von Sturzattacken betroffenen Patienten schwere Stürze und Verletzungen verhindern. Schwierig kann die Differenzierung von Menière und Migräne sein – beide sind überzufällig häufig assoziiert und kommen gemeinsam vor. „Gibt’s nicht“ gibt’s nicht Lange war die Diagnose „Vestibuläre Migräne“ nicht anerkannt. Vor 20 Jahren habe er sie erstmals publiziert, erst jetzt habe sie den Segen der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft, berichtete Brandt [2]. „Die Kopfschmerzgesellschaft konnte einfach nicht akzeptieren, dass die Aura vestibulär nicht 20 Minuten dauert wie alle anderen Auren, sondern Minuten bis Tage.“ Dabei ist dies die häufigste, spontane episodische Schwindelform allgemein und bei Kindern im Besonderen: Hier stellt sie 40% aller Schwindelformen dar und hat eine gute Prognose. In der akuten Attacke kommt es laut Brandt immer zu einer Standunsicherheit und oft auch zu zentralen vestibulären Nystagmusbefunden, einem anhaltenden Lagenystagmus, nicht so paroxysmal wie beim gutartigen Lagerungsschwindel. Im Intervall zeigen sich bei genauer Untersuchung leichte Okulomotorikstörungen mit saccadierter Blickfolge und Lagenystagmus. Solche leichten Okulomotorikstörungen im Intervall finden sich sonst nur noch bei der episodischen Ataxie. „Denken Sie an die Migräne“, riet Brandt, „ wir haben alle unsere Patienten lange falsch behandelt bis wir gelernt haben, mit Betablockern sind die Attacken weg – alles andere hat nicht geholfen.“ Literatur [1] Brandt T et al. Five keys for diagnosing most vertigo, dizziness, and imbalance syndromes: an expert opinion. J Neurol 2014: 261: 229-231 [2] Lempert T et al. Vestibuläre Migräne: diagnostische Kriterien. Nervenarzt 2013; 84(4): 511-516

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